Årsrapport 2010 - DPSD - Dansk Patientsikkerhedsdatabase

latorisk velperfunderet. Derefter forsøgte sundhedspersonalet at måle blodtrykket
non-invasivt, hvilket ikke var muligt, hvorfor slangesættet, der blev anvendt til den
invasive blodtryksmåling, blev udskiftet. I næsten en time var det ikke muligt at aflæse
en valid værdi for patientens blodtryk, og det blev efterfølgende vurderet, at
patienten havde været uden puls i 4 minutter. Patienten fik en hjerneskade på grund
af iltmangel.
En rapport omhandlede en patient, som blev indlagt med TCI (Transitorisk Cerebral
Iskæmi) og skulle have foretaget en akut carotisoperation. Patienten fik før operationen
foretaget en arteriografi, som viste venstresidig carotis- og subclaviaocclusion.
Resultaterne af blodtryksmålingen på henholdsvis højre og venstre overarm
viste stor forskel. Dette blev ikke kommunikeret videre til anæstesilægen, som anlagde
en arteriekanyle i venstre arm og indgav store mængder inotropika i dette. Da
operationen var afsluttet palperede sundhedspersonalet en meget kraftig puls i
a. carotis. Efterfølgende viste det sig, at patienten havde fået et stor cerebralt infakt
(blodprop i hjernen). En trombe havde sandsynligvis løsnet sig i forbindelse med
det kunstigt skabte høje blodtryk.
En anden rapport omhandlede en patient, som umiddelbart efter anæstesistart fik
hjertestop. Men alarmerne var endnu ikke slået til. Dette skulle ske manuelt. Personalet
blev imidlertid opmærksomt på, at patienten havde hjertestop, da patientens
hudfarve blev grålig. Der blev derefter igangsat hjertestopbehandling, og patienten
overlevede.
I rapporten er nævnt, at der bør anskaffes udstyr, hvor alarmerne fungerer automatisk,
når udstyret anvendes.
En rapport omhandlede en patient, som i forbindelse med at han skulle præoxygeneres
kun fik atmosfærisk luft og ikke ren ilt. På grund af iltmangel fik patienten
hjertestop, men blev efterfølgende genoplivet. I rapporten er beskrevet, at anæstesiapparatet
ikke var udstyret med 2 aggregater, og der derfor skulle tændes for cirkulationssystemet,
før patienten fik tilført ilt. Dette blev imidlertid ikke blev gjort.
Den sidste rapport omhandlede en patient, som skulle i generel anæstesi i forbindelse
med, at han skulle have udført en gastroskopi (synsundersøgelse af ventriklen
ved hjælp af særlig apparatur) på grund af hæmatemese (blodopkastning fra fordøjelseskanalen).
Patienten blev suget i ventriklen (mavesækken), men dette var ikke
tilstrækkeligt effektivt, og han aspirerede store mængder blod og udviklede respirationsinsufficiens.
Patienten blev efterfølgende overflyttet til den lokale intensivafdeling
og respiratorbehandlet. I rapporten er der for at forebygge lignende hændelser
foreslået, at gastroskopiundersøgelser hos disse patienter ikke skal udføres i generel
anæstesi.
1.2.6.3.6 Hændelser i forbindelse med forveksling eller fejlkommunikation
I denne kategori er i alt 4 rapporter indsendt.
I en rapport er beskrevet problematikker om kommunikation mellem sundhedspersonale
og en patient. Patienten misforstod den mundtlige information om, at han
selv skulle kontakte sygehuset vedrørende en undersøgelse, der skulle vise, om der
var progression i hans kræftsygdom. Sygehuset blev efter et halvt år opmærksomt
på, at patienten ikke havde forstået beskeden. Undersøgelsen blev derfor udført
Årsrapport 2010, DPSD 25