Årsrapport 2010 - DPSD - Dansk Patientsikkerhedsdatabase
Årsrapport 2010 - DPSD - Dansk Patientsikkerhedsdatabase
Årsrapport 2010 - DPSD - Dansk Patientsikkerhedsdatabase
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Stillingskategori Procent<br />
Andet klinisk personale: Jordemødre, fysioterapeuter, ergoterapeuter,<br />
bioanalytikere, uautoriserede laboranter,<br />
diætister, audiologiassistenter og neurofysiologassistenter.<br />
Andet personale tilknyttet primær og sekundærsektoren:<br />
Lægesekretærer, apoteksassistenter, fodterapeuter, socialrådgivere,<br />
portører samt undervisere og behandlere ikke<br />
klassificeret andetsteds (lærere, pædagoger, beskæftigelsesvejledere,<br />
musikterapeuter, bandagister samt<br />
skomagere).<br />
Teknisk personale, herunder radiografer. 0,7<br />
Ikke angivet. 14<br />
Af tabel 2 ses, at størstedelen af hændelserne er rapporteret fra sygeplejersker og<br />
andet plejepersonale. For at kunne sammenligne tallene i ovenstående tabel skal det<br />
tages i betragtning, at der er omkring 14.000 hospitalsansatte læger, 38.000 hospitalsansatte<br />
sygeplejersker og 15.000 registreret som andet plejepersonale (social-<br />
og sundhedsassistenter m.fl.) Hvis denne fordeling skal afspejles i rapporteringen,<br />
skal 10 % - 15 % af hændelserne være rapporteret af lægeligt personale. Da andelen<br />
af hændelser rapporteret af læger i <strong>2010</strong> udgjorde 12 % og andelen rapporteret<br />
af sygeplejersker og andet plejepersonale 56 % kan det konkluderes, at lægerne har<br />
rapporteret nogenlunde lige så hyppigt som sygeplejerskerne og andet plejepersonale.<br />
1.2.5 Fordeling på om rapportøren var anonym<br />
Femogfirs procent (85 %) af hændelserne blev i <strong>2010</strong> rapporteret ikke-anonymt,<br />
dvs. i rapporterne er opgivet rapportøren navn, e-mail eller lignende, hvorved opfølgning<br />
i regioner, kommuner og på private sygehuse bliver mulig. I 2006, 2007,<br />
2008 og 2009 var denne andel henholdsvis 87,4 %, 88,9 %, 89 % og 84 %.<br />
Den overvejende del af hændelserne rapporteres ikke-anonymt. Dette tolkes som<br />
udtryk for, at de fleste rapporteringspligtige personer er bevidste om, at rapporteringssystemet<br />
er et ikke-sanktionerende system.<br />
1.2.6 Faktuelt alvorlige hændelser<br />
I sommeren 2006 blev det i samarbejde med regionerne besluttet, at regionerne<br />
skulle indsende anonymiserede resuméer til Sundhedsstyrelsen af udførte analyser,<br />
især på hændelser rapporteret med en faktuel risikoscore på 3. I <strong>2010</strong> er i alt modtaget<br />
128 resuméer af MTO (Mennesker, Teknik og Organisation) analyser, FMEA<br />
(Failure Mode and Effect Analyse) og kerneårsagsanalyser samt audits udført på<br />
hændelser, som er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.<br />
Sundhedsstyrelsen har endvidere modtaget et mindre antal resuméer af MTO analyser,<br />
FMEA og kerneårsagsanalyser samt audits udført på hændelser rapporteret<br />
med en faktuel risikoscore på 1 eller 2, hvor regionerne har vurderet, at der vil væ-<br />
14<br />
8<br />
8<br />
<strong>Årsrapport</strong> <strong>2010</strong>, <strong>DPSD</strong>