Årsrapport 2010 - DPSD - Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Region Region Hovedstaden,
Enhed for Patientsikkerhed
Aktiviteter i 2010: Plan og mål
Regionen kvalitetsplan
Regionen vedtog en ny kvalitetshandlingsplan for 2010-
2013, hvor et af målene er reduktion i mortalitet og patientskade.
Dette måles ved at:
� Hospitalsstandardiserede mortalitetsratioer (HSMR)
nedbringes med 10 %.
� Patientskader reduceres med 25 %.
� Hospitalserhvervede infektioner reduceres med 50 %.
� Antal af rapporteringer af utilsigtede hændelser fra
praksissektor stiger.
� Akkrediteringsstatus ved hhv. Joint Commission International
(JCI) og Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM)
opnås.
Arbejdet med patientsikkerhed tager udgangspunkt i denne
målsætning.
Rapportering og analyser
Rapportering af utilsigtede hændelser i 2010
� Antal rapporterede hændelser, sekundær sektor:
16.962
� I perioden fra 1. april - 31. december 2010 blev det
muligt at rapportere fra det Præhospitale område. I
perioden er der rapporteret 79 hændelser.
� Fra 1. september – med udvidelsen af loven – har
praksissektor rapporteret i alt 190 utilsigtede hændelser
� Antal indsendte rapporter: 13.056
� Andel indsendte rapporter med SAC-score 3: 1,0 %
� Andel ikke anonyme rapporter: 88,5 %
� Andel rapporter fra læger: 13 %
Regional distribuering af utilsigtede hændelser
I Region Hovedstaden videreformidler Enhed for Patientsikkerhed
systematisk og i anonymiseret form utilsigtede
hændelser til relevante instanser og nøglepersoner i regionen
med henblik på læring og videnspredning. Konkret
drejer det sig om utilsigtede hændelser vedrørende praksis
og sektorovergange, regionens elektroniske medicineringsmodul
(EPM) og andre it-systemer, indkøb og udstyr,
medikoteknisk udstyr, fysiske rammer, hjertestop, præhospital,
vagtcentral og ambulancer, patienttransport,
medicinforvekslinger, alvorlige medicineringsfejl, forsinkede
henvisninger, sondeernæring og hændelser med alvorlige
konsekvenser.
Kerneårsagsanalyser og fejlkildeanalyser
Der blev i 2010 igangsat 63 kerneårsagsanalyser, hvoraf
15 omfattede to eller flere af regionens hospitaler.
På regionalt niveau har der været gennemført én fejlkildeanalyse
vedrørende kritiske sygepatienter, der er vanskelige
at overflytte. Fejlkildeanalyser er i stigende omfang
ved at blive anvendt som proaktivt risikoanalyseredskab
på hospitalerne i regionen.
Årsrapport 2010, DPSD 81