Årsrapport 2010 - DPSD - Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Kortikosteroider til systemisk brug
En rapport omhandlede en patient, som var i behandling med Prednisolon. Patienten
skulle nedtrappens fra 15 mg til 10 mg dagligt. Efter nedtrapningen blev medicinen
utilsigtet seponeret i en uge. Patientens psykiske og fysiske tilstand blev forværret,
og han blev overflyttet til en medicinsk afdeling.
I rapporten er beskrevet, at ordinationen i det aktuelle elektroniske medicinmodul
blev annulleret efter nedtrapningen var fuldendt. Præparatet skulle således have
været ordineret på ny.
Antipsykotika, hypnotika og antidepressiva
En rapport omhandlede en patient, som var i behandling med Seroquel Prolong
1.400 mg dagligt. Den dag patienten blev indlagt, havde han taget medicinen
hjemme, men sundhedspersonalet glemte at spørge ham derom og gav derfor patienten
denne dosis i løbet af den første indlæggelsesdag. Patienten fik således dobbeltdosis,
og blev overflyttet til en kardiologisk afdeling med henblik på telemetriovervågning
(overvågning af hjertets rytme ).
I rapporten er beskrevet, at der lokalt skal implementeres en procedure, som beskriver,
at patienterne ved indlæggelsen skal spørges om hvilken medicin, der er
indtaget den aktuelle dag før ankomsten til sygehuset.
Diuretika
En rapport omhandlede en ældre patient, som skulle behandles med præparatet Furosemid.
I forbindelse med afhentning af medicinen på apoteket havde han fået udleveret
tabletter, hvor nogle var benævnt Furosemid og andre var benævnt Furix.
Patienten havde hver gang, han skulle indtage medicin, taget tabletter fra begge
glas, og havde derfor fået dobbelt dosis. Efter et par måneder blev patienten indlagt
på sygehuset med et vægttab på 12 kilo og var meget dehydreret.
Antiepileptika
En rapport omhandlede en patient, der som led i behandling af alkoholabstinenser,
blev behandlet med Fenemal. Patienten blev overdoseret med præparatet og fik respirationsstop.
Han blev derefter overflyttet til en intensivafdeling, og blev fuldt restitueret.
I rapporten er beskrevet, at der for at forebygge lignende hændelser efterfølgende
i det elektroniske medicinmodul er implementeret et skema til at score abstinenser.
Muskelrelaksantia
En rapport omhandlede en patient, som i forbindelse med en operation skulle bedøves.
Alle sprøjter med medicin, der skulle anvendes, var påsat mærkater med
indholdsstof. Umiddelbart efter at patientens venflon var skyllet igennem med
NaCl, og før patienten havde fået sprøjterne indeholdende medicin, fik hun respirationsstop.
Patienten blev hurtigt intuberet og vågnede derefter op, men virkede muskelrelakseret.
Årsrapport 2010, DPSD 21