Årsrapport 2010 - DPSD - Dansk Patientsikkerhedsdatabase

More documents

Recommendations

Info

Aktiviteter i 2010 Praksisområde: En aktivitet der er lagt særlig vægt på i det seneste år: 60 Desuden har stationsledere fra ambulancetjenesten i Region Nordjylland deltaget i 2-dages grundkursus i patientsikkerhed. Her er stationslederne bl.a. informeret om lovgivning vedr. rapportering af utilsigtede hændelser, formålet hermed, rapporteringssystemet (DPSD2) samt håndtering af rapporterede utilsigtede hændelser indenfor præhospitalt område i Region Nordjylland. Der er så småt begyndt at indkomme rapporter om utilsigtede hændelser indenfor præhospitalt område i Region Nordjylland. Der er ansat en fuldtids regional risikomanager samt en administrativt medarbejder på halv tid til at varetage den daglige sagsbehandling samt opbygge og implementere organiseringen og udbredelse af kendskabet til utilsigtede hændelser i regionen. Endvidere er der pr. 1. januar 2011 og 2 år frem ansat en praktiserende læge i regi af Kvalitetsenheden for Almen Praksis (Nord-KAP) som UTH-koordinator 8 timer om ugen. Det er hensigten, at koordinatoren og risikomanageren i fællesskab skal arbejde dels med udbredelsen af kendskabet til utilsigtede hændelser blandt primært de praktiserende læger, samt udvikle og udbrede kendskabet, metoder og læring i relation til utilsigtede hændelser. Både koordinatoren og risikomanageren har deltaget i kursus for risikomanagere arrangeret af Center for Offentlig Kompetenceudvikling og Dansk Selskab for Patientsikkerhed, lige som risikomanageren og den administrative medarbejder har deltaget i 2-dages grundkursus i patientsikkerhed i efteråret 2010. Pr. 31. december 2010 har Region Nordjylland modtaget godt 100 rapporterede utilsigtede hændelser, som gennemgås med henblik på klassificering, risikovurdering og videre sagsbehandling Udvidelse af patientsikkerhedsordningen: Udvidelse af patientsikkerhedsordningen til at omfatte hele sundhedsvæsenet har på flere fronter fyldt en del i regionens patientsikkerhedsarbejde i 2010. Af væsentligste områder kan nævnes: � Sundhedsaftaler: En arbejdsgruppe bestående af repræsentanter fra kommuner, sygehus, praksissektor, det sociale område og præhospitalt område har udarbejdet en sundhedsaftale (”sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser”), hvori rammerne for samarbejdet mellem region og kommune i forbindelse med utilsigtede hændelser er beskrevet. Aftalen rummer bl.a. aftaler om ansvar for analyse af hændelser i forskellige sektorovergange samt rollen for de lokale kontaktudvalg som et samarbejdsforum for utilsigtede hændelser mellem aftalens parter. � UTH-enhed: Med henblik på at etablere et samarbejde mellem sektorerne internt i regionen er der nedsat en regional UTH-enhed. Enheden har repræsentanter fra sygehuse, praksissektor, socialområde og præhospitalt område. Gruppen har siden lovudvidelsen holdt ugentlige møder, der primært har omhandlet implementering af DPSD2 i regionen. Årsrapport 2010, DPSD
Aktiviteter eller tiltag der vil blive lagt vægt på i 2011: Publikationer, hjemmesider, links: Kontaktinformation i regionen: Sygehusområde: Præhospitalområde: Praksisområde: Socialområde: � DPSD2: Regionen har i 2010 deltaget i flere arbejdsgrupper i regi af Sundhedsstyrelsen med henblik på at kunne udrulle DPSD-2 i hele sygehusvæsenet. Internt i regionen har der været anvendt en del ressourcer på at klargøre sygehusene til at kunne anvende det nye rapporteringssystem. Regionens ITafdeling har deltaget i dette arbejde. Af væsentlige fokusområder for 2011 kan nævnes: � Udvidelse af patientsikkerhedsordningen til at omfatte rapportering fra patienter og pårørende. � Samspillet mellem region og kommune i forhold til hændelser i sektorskift, bl.a. i regi af sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser � Samspillet mellem sektorerne internt i regionen (sygehuse, praksissektor, præhospitalt område det sociale område). � Decentralisering af sagsbehandlerprocessen i DPSD, således at alle sygehusene i regionen foretager sagsbehandlingen af utilsigtede hændelser på eget sygehus. I den forbindelse vil Kvalitetskontoret afholde kurser for sygehusenes DPSD-brugere. � Anvendelse af Global Trigger Tool som et værktøj til at måle patientsikkerhed. I begyndelsen af 2011 planlægges i samarbejde med Region Midtjylland et kursus i Global Trigger Tools. Manual for rapportering af utilsigtede hændelser i DPSD med beskrivelse af hvornår en hændelse skal rapporteres i henholdsvis DPSD1 og i DPSD2 (findes på www.patientsikkerhed.rn.dk) Hjemmeside: www.patientsikkerhed.rn.dk Anne Munk Kristiansen, Regional Risikomanager Tlf.: 96 35 18 39, mail: amk@rn.dk Tilde Jensen, Regional Risikomanager Tlf.: 96 35 18 34, mail: tj@rn.dk Agnete Lund Sørensen, Fuldmægtig Tlf.: 99 32 44 48, mail: agls@rn.dk Kirstine Kejser, Regional Risikomanager Tlf.: 96 35 18 96, mail: k.kejser@rn.dk Hanne Lützow Kirk, Udviklingsmedarbejder Tlf.: 96 35 15 50, mail: haluk@rn.dk Årsrapport 2010, DPSD 61
Page 1 and 2:
ÅRSRAPPORT 2010 - DPSD Dansk Patie
Page 3 and 4:
Forord Patientsikkerhedsordningen h
Page 5 and 6:
1 Utilsigtede hændelser i 2010 Der
Page 7 and 8: Figur 3: Rapporter indsendt til Sun
Page 9 and 10: Nedenfor vises, hvorledes de 210 in
Page 11 and 12: Tabel 1: Rapporter indsendt til Sun
Page 13 and 14: e læring i at udføre en analyse.
Page 15 and 16: 1.2.6.3.1 Hændelser i forbindelse
Page 17 and 18: To andre rapporter omhandlede patie
Page 19 and 20: Kortikosteroider til systemisk brug
Page 21 and 22: Patienten fik derfor lagt en rektal
Page 23 and 24: latorisk velperfunderet. Derefter f
Page 25 and 26: skrevet, at patienternes overflytni
Page 27 and 28: at det personale, der var til stede
Page 29 and 30: Hændelseskategori Udmeldinger fra
Page 31 and 32: Hændelseskategori Udmeldinger fra
Page 33 and 34: 2.1.2 Temarapporter Oftest har emne
Page 35 and 36: delvis har baggrund i utilsigtede h
Page 37 and 38: 3 Samarbejde med Lægemiddelstyrels
Page 39 and 40: Lægemiddelstyrelsens søgning i da
Page 41 and 42: handling for at undgå ovennævnte,
Page 43 and 44: 4) Kontrol af billedmateriale I fle
Page 45 and 46: 5.2 Nordisk arbejdsgruppe vedrøren
Page 47 and 48: 6 Udvidelse af patientsikkerhedsord
Page 49 and 50: 7 Patientombuddet Den 1. januar 201
Page 51 and 52: Bilag I: Klassifikation af hændels
Page 53 and 54: Bilag II: Udmeldinger fra DPSD syst
Page 55 and 56: Bilag IV: Regionernes arbejde med u
Page 57: Aktiviteter i 2010 Præhospitalomr
Page 61 and 62: samt utilsigtede hændelser i forbi
Page 63 and 64: Aktiviteter eller tiltag der vil bl
Page 65 and 66: Region Region Syddanmark Region Syd
Page 67 and 68: Indsatsområder: Risikolægemidler:
Page 69 and 70: Aktiviteter eller tiltag der vil bl
Page 71 and 72: Kontaktinformation i Regionen � U
Page 73 and 74: Der er gennemført 27 kerneårsagsa
Page 75 and 76: � Sepsis (sen behandling og dyrkn
Page 77 and 78: Publikationer, hjemmesider. links:
Page 79 and 80: Region Region Hovedstaden, Enhed fo
Page 81 and 82: IPL-Patientsikkerhed (Identifikatio
Page 83 and 84: � Systemgruppe for EPM og effekti
Page 85 and 86: Har indført månedlig workshop, hv
Page 87 and 88: En aktivitet der er lagt særlig v
Page 89: medarbejder kan komme i gang med sa
show all

Årsrapport 2010 - DPSD - Dansk Patientsikkerhedsdatabase

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?