Årsrapport 2010 - DPSD - Dansk Patientsikkerhedsdatabase

More documents

Recommendations

Info

Region Region Sjælland 74 Aktiviteter i 2010: Regional primær sektor: Etablering af en regional patientsikkerhedsorganisation, i samarbejde med praktiserende læger og kommunerne i Region Sjælland, til varetagelse af den udvidede sundhedslov. Ansættelse af to regionale risikomanagere henholdsvis 1. september og 1. oktober 2010. Sygehus Nord: Der er rapporteret 2.600 utilsigtede hændelser inden for kategorierne: Medicin 1.127 Anæstesi 22 Fald 199 Andet 27 Forveksling 300 Hjertestop 8 Kontinuitetsbrud 502 Operation/invasive undersøgelser 74 Selvmord 2 Øvrige 549 I alt 2.810 Sygehus Syd: Der er i 2010 oprettet 2996. Sagsbehandlede sager er hændelsesklassificeret i følgende kategorierne Medicin 506 Anæstesi 38 Fald 348 Forveksling 402 Hjertestop 9 Kontinuitetsbrud 529 Operation/invasive undersøgelser 149 Selvmord 2 Øvrige 456 I alt 2.439 Sager der er klassificeret i forhold til DDKM: Allergi og intolerans 10 Erkendelse af kritiske forværring 45 Forvekslingsindgreb 52 Hjertestopbehandling 2 Instrumenter mv. efterladt i patient 2 Involvering af medicinsk apparatur 79 Ledsaget patienttransport 10 Lægemiddeladministration 174 Lægemiddeldispensering 106 Lægemiddelordination 226 Mærkning af prøvemateriale til undersø- 42 gelse Patientidentifikation 212 Reaktion på prøvesvar 88 Rekv. og prøvetagning til diag. undersø- 171 gelse Sedation uden anæstesipersonale 1 Selvmord og selvmordsforsøg 2 Årsrapport 2010, DPSD
Der er gennemført 27 kerneårsagsanalyser + 2 aggregeret med afdækning af følgende temaer, � Fejlkommunikation � Kontinuitetsbrud � Forsinket reaktion på kritisk forværring. � Ledsaget patienttransport � Udstyr og apparatur � Procedure og retningslinjer � Arbejdsmiljø � Oplæring uddannelse Yderligere 8 KÅA er under udarbejdelse Psykiatrien: Der har fra 1. januar til den 31. december været rapporteret 265 utilsigtede hændelser til DPSD. Den overvejende del, i alt 140, er vurderet med minimal eller ingen risiko, 27 er vurderet med moderat risiko, 10 er vurderet med betydende risiko og 22 er vurderet med katastrofal risiko. Der mangler fortsat en risikovurdering på det resterende 66 indberettede utilsigtede hændelser. Fordeling af utilsigtede hændelser i henhold til DDKM: Lægemiddeldispensering 23 Lægemiddeladministration 42 Lægemiddelordination 14 Erkendelse af kritisk forværring 6 Patientidentifikation 21 Selvmord og selvmordsforsøg 18 Hjertestopbehandling 2 Involvering af medicinsk apparatur 5 Reaktion på prøvesvar 1 Allergi og intolerans 1 Der er udarbejdet 10 kerneårsagsanalyser og 6 er under udarbejdelse. Kerneårsagsanalyserne har været udarbejdet i forbindelse med selvmord, selvmordsforsøg og uventede dødsfald. Det er ikke udarbejdet kerneårsagsanalyser ved alle rapporterede hændelser om selvmord/ selvmordsforsøg. Dette skyldes, at afdelingerne/distrikterne har vurderet, at der ikke var et tilstrækkeligt læringspotentiale i den enkelte hændelse eller at der ikke har været ressourcer og tid til at udarbejde en kerneårsagsanalyse. Der har fortsat været fokus på undervisning, herunder undervisning af alle nyansatte i Psykiatrien i forbindelse med fællesintroduktionen af alle nyansatte. Der er udarbejdet retningslinjer for: � Vurdering af selvmordsrisiko � Patientidentifikation � Der er nedsat en arbejdsgruppe der er i gang med at udarbejde en retningslinje for anvendelsen af begrebet skærmning og observations niveau. Årsrapport 2010, DPSD 75
Page 1 and 2:
ÅRSRAPPORT 2010 - DPSD Dansk Patie
Page 3 and 4:
Forord Patientsikkerhedsordningen h
Page 5 and 6:
1 Utilsigtede hændelser i 2010 Der
Page 7 and 8:
Figur 3: Rapporter indsendt til Sun
Page 9 and 10:
Nedenfor vises, hvorledes de 210 in
Page 11 and 12:
Tabel 1: Rapporter indsendt til Sun
Page 13 and 14:
e læring i at udføre en analyse.
Page 15 and 16:
1.2.6.3.1 Hændelser i forbindelse
Page 17 and 18:
To andre rapporter omhandlede patie
Page 19 and 20:
Kortikosteroider til systemisk brug
Page 21 and 22: Patienten fik derfor lagt en rektal
Page 23 and 24: latorisk velperfunderet. Derefter f
Page 25 and 26: skrevet, at patienternes overflytni
Page 27 and 28: at det personale, der var til stede
Page 29 and 30: Hændelseskategori Udmeldinger fra
Page 31 and 32: Hændelseskategori Udmeldinger fra
Page 33 and 34: 2.1.2 Temarapporter Oftest har emne
Page 35 and 36: delvis har baggrund i utilsigtede h
Page 37 and 38: 3 Samarbejde med Lægemiddelstyrels
Page 39 and 40: Lægemiddelstyrelsens søgning i da
Page 41 and 42: handling for at undgå ovennævnte,
Page 43 and 44: 4) Kontrol af billedmateriale I fle
Page 45 and 46: 5.2 Nordisk arbejdsgruppe vedrøren
Page 47 and 48: 6 Udvidelse af patientsikkerhedsord
Page 49 and 50: 7 Patientombuddet Den 1. januar 201
Page 51 and 52: Bilag I: Klassifikation af hændels
Page 53 and 54: Bilag II: Udmeldinger fra DPSD syst
Page 55 and 56: Bilag IV: Regionernes arbejde med u
Page 57 and 58: Aktiviteter i 2010 Præhospitalomr
Page 59 and 60: Aktiviteter eller tiltag der vil bl
Page 61 and 62: samt utilsigtede hændelser i forbi
Page 65 and 66: Region Region Syddanmark Region Syd
Page 67 and 68: Indsatsområder: Risikolægemidler:
Page 71: Kontaktinformation i Regionen � U
Page 75 and 76: � Sepsis (sen behandling og dyrkn
Page 77 and 78: Publikationer, hjemmesider. links:
Page 79 and 80: Region Region Hovedstaden, Enhed fo
Page 81 and 82: IPL-Patientsikkerhed (Identifikatio
Page 83 and 84: � Systemgruppe for EPM og effekti
Page 85 and 86: Har indført månedlig workshop, hv
Page 87 and 88: En aktivitet der er lagt særlig v
Page 89: medarbejder kan komme i gang med sa
show all

Årsrapport 2010 - DPSD - Dansk Patientsikkerhedsdatabase

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?