Årsrapport 2010 - DPSD - Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Region Region Syddanmark
Region Syddanmark
(RSD):
Det regionale patientsikkerhedsarbejde varetages i et
samarbejde mellem risikomanagere på sygehusenhederne
og Center for Kvalitet – bl.a. ved månedlige møder i den
regionale risikokoordineringsgruppe, kvartalsrapporter til
det regionale kvalitetsudvalg, årsrapporter til regionsrådet,
undervisning og fælles indsatsområder.
Antallet af rapporterede hændelser er i 2010 steget med
mere end 50 % set i forhold til 2009. Der er rapporteret
6.283 utilsigtede hændelser svarende til ca. 68 UTH pr.
10.000 sengedage.
Kendetegnende for patientsikkerhedsarbejdet i RSD
er:
� Systemperspektiv. Der arbejdes ud fra en overbevisning
om, at man i komplekse systemer skal gøre
brug af analysemetoder, der afspejler denne kompleksitet
– dvs. at man i højere grad bevæger sig væk fra
den lineære årsag-virkningsforståelse af hændelser
mod mere nuancerede forståelsesmodeller
� En proaktiv tilgang i analysemetoder, fx ved ”Londonprotokollen”
hvor hændelsen anvendes udelukkende
som et udgangspunkt for at forstå den kontekst og
den sammenhæng, hændelsen skete i dvs. der i højere
grad fokuseres på forløbet og medvirkende forhold.
� Human Factor tilgangen, som er karakteriseret ved,
at man ser verden som systemer bestående af flere
indbyrdes afhængige komponenter; som fx individ,
teknologi, gruppe, processer, organisation, kultur mm.
� En decentral tilgang, hvor sagsbehandling og læring
af de rapporterede hændelser, så vidt muligt foregår i
den lokale kontekst, hvor de er opstået.
Aktiviteter i 2010 Lovudvidelsen:
I 2010 har vi arbejdet på forskellige niveauer i forhold til
lovudvidelsen og 1. september trådte den udvidede lov
om rapportering af utilsigtede hændelser i kraft til også at
omfatte primærsektor. Forud er lagt meget tid i mødeaktivitet
bl.a. vedrørende vejledning til lovens tekst og det
nye rapporteringssystem.
Udvikling af et nyt rapporteringssystem har haft et særligt
fokus, da hele loven forudsatte udviklingen af et nyt rapporteringssystem.
Det har betydet stor mødeaktivitet og
arbejde i henholdsvis klassifikations- og konfigurationsgruppen.
Rapporteringssystemet ”gik i luften” dog uden
sygehusene, der forsat rapporter til DPSD1.
Strategi:
Som forberedelse til udvidelsen af loven, er der udarbejdet
en strategi, hvor de grundlæggende principper for arbejdet
med UTH og udrulningen er beskrevet. Strategien
hviler på fem grundlæggende elementer:
� Fra individ til systemfokus
� Ressourceeffektiv tilgang til forbedring af patientsikkerheden
� Proaktiv og lærende tilgang
Årsrapport 2010, DPSD 67