Årsrapport 2010 - DPSD - Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Publikationer,
hjemmesider, links
72
at der også er andre faktorer end ”systemet”, som er
medvirkende årsag til UTH. Det kan dreje sig om, at reglerne
for medicinadministration og enstrenget medicinhåndtering
ikke bliver fulgt, at der er uklarhed om, hvordan
reglerne skal forstås eller om manglende fælles forståelse
at nye arbejdsgange. Implementering af nye IT
systemer kræver ofte betydende og gennemgribende forandringer,
som har afgårende indflydelse på mange basale
arbejdsgange i den kliniske hverdag. Det i sig selv kan
give anledning til generering af nye og ukendt risici.
Når UTH vedrørende sundheds IT analyseres, og når der
skal ske implementering og forandringer, er det vigtigt, at
der ikke sker en isolering af enkeltfaktorer og opgaver.
Der kan opstilles i en simpel årsag – virknings sammenhæng.
Der skal tænkes i sammenhænge og relationer, og derfor
skal der arbejdes målrettet med at:
� Patientsikkerhed medtænkes ved indkøb, udvikling og
implementering af sundheds IT.
� Kvalitets- og patientsikkerheds nøglepersoner inviteres
ad hoc ind i de regionale fora, som beskæftiger sig
med sundheds IT.
� Der forud for en implementering af sundheds IT, foretages
en sikkerhedsvurdering / risikoanalyse i samarbejde
med klinikerne med fokus på:
� Hvor der er usikre prosser, og hvad kan gå galt.
� Hvor der er variationer, der kan påvirke sikkerheden.
� Hvilke justeringer, barriere og beslutninger der skal
foretages inden anvendelsen.
Forskning:
Oprettelse af forskningsenheden i kvalitetsudvikling og
patientsikkerhed, hvor der første halvår skal udarbejdes
en forskningsstrategi.
Hjemmeside:
Se mere på Center for Kvalitets hjemmeside:
www.centerforkvalitet.dk
Publikationer:
� GTT Manual
Der er i forbindelse med implementering af GTT
udarbejdet en manual omhandlende bl.a. lokal organisering
af arbejdet med journalgennemgang,
FAQ´s, kalibrering af reviewerteam, proces omkring
journalgennemgang mm.
� Lovudvidelsen
Der er udarbejdet materiale til formidling af den
gode historie, bl.a. film med interview af praktiserende
læge samt artikler omkring erfaringer med
rapportering af UTH i Almen praksis.
� Statistisk Proces
I efteråret 2010 udkom den reviderede SPC håndbog
� MTV-rapport om fald
Årsrapport 2010, DPSD