Årsrapport 2010 - DPSD - Dansk Patientsikkerhedsdatabase
Årsrapport 2010 - DPSD - Dansk Patientsikkerhedsdatabase
Årsrapport 2010 - DPSD - Dansk Patientsikkerhedsdatabase
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Bilag I:<br />
Klassifikation af hændelsens konsekvens<br />
1 I det tidligere elektroniske rapporteringssystem<br />
Sagsbehandleren i regionerne risikovurderer hændelsen efter et internationalt anerkendt<br />
system, SAC (Safety Assessment Code) systemet.<br />
Risikoscoren udregnes efter alvorlighedsgraden (skadens omfang) og hændelsens<br />
hyppighed (sandsynligheden for gentagelse).<br />
Alvorlighedsgraden eller skadens omfang inddeles i 4 kategorier: Katastrofal, betydende,<br />
moderat og minimal. Sagsbehandleren vurderer både den faktuelle (aktuelle)<br />
og den potentielle alvorlighedsgrad (hvor stor en skade kunne hændelsen teoretisk<br />
have forvoldt patienten).<br />
Skadens omfang<br />
Katastrofal: En af følgende:<br />
• Død<br />
• Varigt betydende funktionsstab/handikap, dvs. hvor méngraden var større<br />
end eller lig 15 % for én patient (méngraden vurderes efter bedste skøn<br />
over den mulige varige skade, som hændelsen kan resultere i).<br />
Betydende: En eller flere af følgende:<br />
• Varige funktionsstab/handikap, dvs. hvor méngraden var mindre en 15%<br />
for minimum én patient (méngraden vurderes efter bedste skøn over den<br />
mulige varige skade, som hændelsen kan resultere i)<br />
• Betydelig øget udrednings/behandlingsintensitet, herunder overflyttelse til<br />
intensiv observation/dialyse/koronarafsnit for én patient<br />
• Ved flere patienter skadet af samme begivenhed: Lettere øget udredning/behandlingsintensitet<br />
eller forlænget indlæggelsestid for minimum 3<br />
patienter.<br />
Moderat: En eller flere af følgende:<br />
• Lettere øget udredningsarbejde/behandlingsintensitet som blev håndteret<br />
på en stamafdeling for én patient<br />
• Ved en til to patienter skadet af samme begivenhed: Forlænget indlæggelsesvarighed.<br />
Minimal: Ingen eller minimal betydning for patienten.<br />
<strong>Årsrapport</strong> <strong>2010</strong>, <strong>DPSD</strong> 53