Årsrapport 2010 - DPSD - Dansk Patientsikkerhedsdatabase

To andre rapporter omhandlede patienter med nyreinsufficiens, der som smertestillende
medicin postoperativt fik ordineret og administreret Ibumetin. Begge patienter
kom som følge af hændelsen i dialyse. På den aktuelle afdeling indgik præparatet
Ibumetin som en del af en flere præparater (’standardpakke’), der blev ordineret
for smerter.
I rapporterne er beskrevet, at læger og sygeplejersker efterfølgende er blevet undervist
i, hvordan cave-feltet i det elektroniske medicinmodul udfyldes og opdateres.
Det overvejes endvidere, om Ibumetin i den aktuelle ’standardpakke’ skal udskiftes
med et andet præparat.
Hjerteterapi og antihypertensiva
En rapport omhandlede en patient, som fik ændret administrationsvejen af præparatet
Digoxin fra oral til intravenøs administration. Den dosis, der skulle administreres
intravenøst, blev imidlertid udregnet forkert, bl.a. fordi ordinationen var i mg i
stedet for ug. Patienten fik 2 dage i træk en 10 gange for stærk dosis Digoxin administreret
intravenøst og udviklede forgiftningssymptomer. Han blev derefter
overflyttet til den lokale kardiologiske afdeling og fik indlagt en temporær pacemaker.
En anden rapport omhandlede ligeledes en patient, som var i behandling med præparatet
Digoxin. Patienten skulle have omlagt medicinen fra 250 ug x 1 til 62.5 ug
x 3. Patienten misforstod beskeden og fortsatte med at tage den store dosis på 250
ug, men 3 gange dagligt. Han blev senere indlagt med forgiftningssymptomer.
I rapporten er beskrevet, at det for at forebygge lignende hændelser er nødvendigt,
at sundhedspersonalet sikrer sig, at patienten forstår, hvorledes medicinen skal doseres,
både i antal piller og i dosis. Informationen skal gives mundtligt og skriftligt.
I en tredje rapport omhandlende præparatet Digoxin er beskrevet en patient, som
havde opstartet behandling med dette præparat før overflytning fra et sygehus til et
andet. Behandlingen med Digoxin var ikke skrevet i notatet om overflytningen,
som fulgte med patienten til det nye sygehus. Da patienten blev dårlig 2 dage senere,
blev personalet opmærksomt på den manglende behandling. Patienten blev derefter
overflyttet til en intensivafdeling.
I en rapport er beskrevet, at en patient fik administreret en blanding indeholdende
en høj dosis af Adrenalin intravenøst. Da der var meget travlt på afdelingen besluttede
personalet at fremstille en større blanding, end de plejede. Der blev imidlertid
lavet en regnefejl, så koncentrationen af Adrenalin i den nye blanding kun var halv
så stor, som der var ordineret. Patientens blodtryk faldt drastisk.
En anden rapport omhandlede en patient, som ved en tidligere indlæggelse havde
været i behandling med ACE-hæmmere. Denne behandling var imidlertid seponeret,
da niveauet af kreatinin i patientens blod steg ved behandlingen. I den aktuelle
hændelse er beskrevet, at da patienten blev indlagt igen, blev de aktuelle medicinordinationer
skrevet korrekt i journalen. I det elektroniske medicinmodul var ordinationen
af ACE–hæmmerne fra den tidligere indlæggelse dog stadig aktiv. Patienten
blev derfor igen sat i behandling med dette præparat, og niveauet af kreatinin
steg drastisk. Patienten blev derefter overflyttet til en intensivafdeling.
Årsrapport 2010, DPSD 19