Årsrapport 2010 - DPSD - Dansk Patientsikkerhedsdatabase
Årsrapport 2010 - DPSD - Dansk Patientsikkerhedsdatabase
Årsrapport 2010 - DPSD - Dansk Patientsikkerhedsdatabase
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
latorisk velperfunderet. Derefter forsøgte sundhedspersonalet at måle blodtrykket<br />
non-invasivt, hvilket ikke var muligt, hvorfor slangesættet, der blev anvendt til den<br />
invasive blodtryksmåling, blev udskiftet. I næsten en time var det ikke muligt at aflæse<br />
en valid værdi for patientens blodtryk, og det blev efterfølgende vurderet, at<br />
patienten havde været uden puls i 4 minutter. Patienten fik en hjerneskade på grund<br />
af iltmangel.<br />
En rapport omhandlede en patient, som blev indlagt med TCI (Transitorisk Cerebral<br />
Iskæmi) og skulle have foretaget en akut carotisoperation. Patienten fik før operationen<br />
foretaget en arteriografi, som viste venstresidig carotis- og subclaviaocclusion.<br />
Resultaterne af blodtryksmålingen på henholdsvis højre og venstre overarm<br />
viste stor forskel. Dette blev ikke kommunikeret videre til anæstesilægen, som anlagde<br />
en arteriekanyle i venstre arm og indgav store mængder inotropika i dette. Da<br />
operationen var afsluttet palperede sundhedspersonalet en meget kraftig puls i<br />
a. carotis. Efterfølgende viste det sig, at patienten havde fået et stor cerebralt infakt<br />
(blodprop i hjernen). En trombe havde sandsynligvis løsnet sig i forbindelse med<br />
det kunstigt skabte høje blodtryk.<br />
En anden rapport omhandlede en patient, som umiddelbart efter anæstesistart fik<br />
hjertestop. Men alarmerne var endnu ikke slået til. Dette skulle ske manuelt. Personalet<br />
blev imidlertid opmærksomt på, at patienten havde hjertestop, da patientens<br />
hudfarve blev grålig. Der blev derefter igangsat hjertestopbehandling, og patienten<br />
overlevede.<br />
I rapporten er nævnt, at der bør anskaffes udstyr, hvor alarmerne fungerer automatisk,<br />
når udstyret anvendes.<br />
En rapport omhandlede en patient, som i forbindelse med at han skulle præoxygeneres<br />
kun fik atmosfærisk luft og ikke ren ilt. På grund af iltmangel fik patienten<br />
hjertestop, men blev efterfølgende genoplivet. I rapporten er beskrevet, at anæstesiapparatet<br />
ikke var udstyret med 2 aggregater, og der derfor skulle tændes for cirkulationssystemet,<br />
før patienten fik tilført ilt. Dette blev imidlertid ikke blev gjort.<br />
Den sidste rapport omhandlede en patient, som skulle i generel anæstesi i forbindelse<br />
med, at han skulle have udført en gastroskopi (synsundersøgelse af ventriklen<br />
ved hjælp af særlig apparatur) på grund af hæmatemese (blodopkastning fra fordøjelseskanalen).<br />
Patienten blev suget i ventriklen (mavesækken), men dette var ikke<br />
tilstrækkeligt effektivt, og han aspirerede store mængder blod og udviklede respirationsinsufficiens.<br />
Patienten blev efterfølgende overflyttet til den lokale intensivafdeling<br />
og respiratorbehandlet. I rapporten er der for at forebygge lignende hændelser<br />
foreslået, at gastroskopiundersøgelser hos disse patienter ikke skal udføres i generel<br />
anæstesi.<br />
1.2.6.3.6 Hændelser i forbindelse med forveksling eller fejlkommunikation<br />
I denne kategori er i alt 4 rapporter indsendt.<br />
I en rapport er beskrevet problematikker om kommunikation mellem sundhedspersonale<br />
og en patient. Patienten misforstod den mundtlige information om, at han<br />
selv skulle kontakte sygehuset vedrørende en undersøgelse, der skulle vise, om der<br />
var progression i hans kræftsygdom. Sygehuset blev efter et halvt år opmærksomt<br />
på, at patienten ikke havde forstået beskeden. Undersøgelsen blev derfor udført<br />
<strong>Årsrapport</strong> <strong>2010</strong>, <strong>DPSD</strong> 25