Årsrapport 2010 - DPSD - Dansk Patientsikkerhedsdatabase

4) Kontrol af billedmateriale
I flere rapporter er beskrevet hændelser, hvor scannerrummet var så belastet, at billederne
og / eller billedoverførsler ikke blev kontrolleret efter hver optagelse. Fejl
på scanneren i form af billedartefakter eller overførselsfejl blev således ikke opdaget
straks, og flere patienter måtte have foretaget en ny scanning. Hvis kontrolprocedurerne
var blevet fulgt, ville det kun være én patient, der skulle scannes igen,
når man efterfølgende opdagede et teknisk problem.
SIS gør opmærksom på, at en CT-scanning er en undersøgelse med høj strålebelastning,
hvorfor betjeningspersonalet efter hver patient skal sikre sig, at kvaliteten
er i orden, og billederne kan overføres, så dobbeltundersøgelser af flere patienter
undgås.
5) Røntgenundersøgelse af børn
Der er rapporteret en utilsigtet hændelse, hvor radiografstuderende alene havde ansvaret
for indstilling af apparatet til fotografering af et barn. Apparaturet blev indstillet
til, at det var en voksen, der skulle fotograferes, og røntgenundersøgelsen af
barnet måtte gentages.
Statens Institut for Strålebeskyttelse (SIS) gør opmærksom på, at netop røntgenundersøgelser
af børn kræver særlig oplæring, hvorfor studerende ikke må foretage
disse undersøgelser alene.
6) Henvisning og udførelse af relevante undersøgelser
I flere rapporter er der beskrevet utilsigtede hændelser, hvor der er foretaget forkerte
optagelser bl.a. på grund af mangelfund indikation på henvisninger til kontroloptagelser.
Statens Institut for Strålebeskyttelse (SIS) gør opmærksom på vigtigheden af, at
henvisningerne udfyldes korrekt, at der er let adgang til tidligere røntgenundersøgelser,
samt at personalet benytter sig af denne adgang. Alt personale, der er involverede
i en undersøgelse med ioniserende stråling, er medansvarlige for, at undersøgelsen
er berettiget.
Årsrapport 2010, DPSD 45