Årsrapport 2010 - DPSD - Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Der er gennemført 27 kerneårsagsanalyser + 2 aggregeret
med afdækning af følgende temaer,
� Fejlkommunikation
� Kontinuitetsbrud
� Forsinket reaktion på kritisk forværring.
� Ledsaget patienttransport
� Udstyr og apparatur
� Procedure og retningslinjer
� Arbejdsmiljø
� Oplæring uddannelse
Yderligere 8 KÅA er under udarbejdelse
Psykiatrien:
Der har fra 1. januar til den 31. december været rapporteret
265 utilsigtede hændelser til DPSD.
Den overvejende del, i alt 140, er vurderet med minimal
eller ingen risiko, 27 er vurderet med moderat risiko, 10
er vurderet med betydende risiko og 22 er vurderet med
katastrofal risiko. Der mangler fortsat en risikovurdering
på det resterende 66 indberettede utilsigtede hændelser.
Fordeling af utilsigtede hændelser i henhold til DDKM:
Lægemiddeldispensering 23
Lægemiddeladministration 42
Lægemiddelordination 14
Erkendelse af kritisk forværring 6
Patientidentifikation 21
Selvmord og selvmordsforsøg 18
Hjertestopbehandling 2
Involvering af medicinsk apparatur 5
Reaktion på prøvesvar 1
Allergi og intolerans 1
Der er udarbejdet 10 kerneårsagsanalyser og 6 er under
udarbejdelse. Kerneårsagsanalyserne har været udarbejdet
i forbindelse med selvmord, selvmordsforsøg og uventede
dødsfald. Det er ikke udarbejdet kerneårsagsanalyser
ved alle rapporterede hændelser om selvmord/ selvmordsforsøg.
Dette skyldes, at afdelingerne/distrikterne
har vurderet, at der ikke var et tilstrækkeligt læringspotentiale
i den enkelte hændelse eller at der ikke har været
ressourcer og tid til at udarbejde en kerneårsagsanalyse.
Der har fortsat været fokus på undervisning, herunder
undervisning af alle nyansatte i Psykiatrien i forbindelse
med fællesintroduktionen af alle nyansatte.
Der er udarbejdet retningslinjer for:
� Vurdering af selvmordsrisiko
� Patientidentifikation
� Der er nedsat en arbejdsgruppe der er i gang med at
udarbejde en retningslinje for anvendelsen af begrebet
skærmning og observations niveau.
Årsrapport 2010, DPSD 75