Årsrapport 2010 - DPSD - Dansk Patientsikkerhedsdatabase

More documents

Recommendations

Info

med et halvt års forsinkelse, og patientens kræftsygdom var nu så fremskreden, at det ikke var muligt at helbrede ham. Som forslag til forebyggelse af en lignende hændelse er beskrevet, at patienter aldrig udelukkende skal have sådan information mundtligt, men også skriftligt. I en anden rapport er beskrevet, at der blev byttet om på resultaterne fra en undersøgelse, der var udført på den samme patient 2 gange med 2 års mellemrum. Det resulterede i, at patienten fik besked om, at der ikke var progression i hans kræftsygdom, hvilket der aktuelt var. Hændelsen blev opdaget, da patienten senere henvendte sig til sygehuset på grund af et massivt vægttab. I 2 rapporter er beskrevet hændelser, hvor der blev byttet om på 2 biopsier taget fra brysterne fra 2 forskellige kvinder. I begge rapporter er beskrevet, at den ene biopsi viste, at der var kræft i det bryst, den var taget fra, den anden biopsi viste ikke tegn på kræft. Biopsierne blev forbyttet i laboratorierne. Konsekvensen af hændelserne var, at de 2 kvinder, der ikke havde kræft, i begge tilfælde gennemgik en større operation. I rapporterne er beskrevet, at der for at forebygge lignende hændelser skal implementeres nye kontrolforanstaltninger i de aktuelle laboratorier. 1.2.6.3.7 Hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud I denne kategori er i alt 117 rapporter indsendt. Af de 117 rapporter omhandlede 11 hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud mellem sygehuse, 36 hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud mellem afdelinger og i andre 59 er beskrevet kontinuitetsbrud indenfor afdelingen. Fire (4) hændelser omhandlede kontinuitetsbrud mellem det præhospital område og et sygehus, 2 andre kontinuitetsbrud mellem primærsektoren og et sygehus og de 5 sidste kontinuitetsbrud mellem en patient og et sygehus. Hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud mellem sygehuse I nogle af rapporterne er beskrevet, at der ved overflytning af meget syge patienter mellem sygehuse ikke blev videregivet en aktuel status på patienterne til modtagersygehusene, hvilket medførte, at den optimale behandling ikke var klar, når de kom frem. I en af de medsendte handleplaner er beskrevet, at der skal udarbejdes en instruks for interhospitale transporter, som beskriver, at der for hver transport skal udpeges en transportansvarlig læge. Instruksen skal endvidere indeholde tjek-lister så intet glemmes før, under og efter transporten. Andre rapporter omhandlede afsendelse af henvisninger til samt modtagelse af undersøgelsesresultater fra andre sygehuse end det, hvor patienten var indlagt. I nogle rapporter er beskrevet, at henvisninger og beskrivelser af undersøgelsesresultater aldrig kom frem til de relevante afdelinger. Det er beskrevet, at de elektroniske systemer, der blev anvendt til dette på de forskellige sygehuse, ikke kunne kommunikere. Hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud mellem afdelinger Nogle rapporter omhandlede overflytning af patienter mellem 2 afdelinger, fx overflytning fra en stamafdeling til en intensivafdeling eller tilkald af tilsyn af en speciallæge fra andre afdelinger end patienternes stamafdelinger. I rapporterne er be- 26 Årsrapport 2010, DPSD
skrevet, at patienternes overflytning eller tilsyn blev udsat, idet det ikke klart blev kommunikeret til modtagerafdelingerne, hvor dårlige patienterne var. Til forebyggelse af lignende hændelser er beskrevet, at der skal udarbejdes en instruks, som klart beskriver ansvarsfordelingen i forbindelse med overflytninger eller tilkald af tilsyn, og at der lokalt skal undervises i sikker kommunikation mellem sundhedspersonale. I andre rapporter er beskrevet lignende hændelser som under afsnittet om kontinuitetsbrud mellem sygehuse omkring henvisninger eller undersøgelsesresultater, der blev sendt til eller fra en anden afdeling end patientens stamafdeling, og som aldrig kom frem til den rette afdeling. I rapporterne er nævnt, at der lokalt skal ses på arbejdsgangene omkring afsendelse af henvisninger samt modtagelse af undersøgelsesresultater. Hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud indenfor afdelingen Mange rapporter omhandlede mangelfuld observation af eller reaktion på en patients symptomer. I disse er beskrevet, at i forbindelse med videregivelse af ansvar for observation eller behandling af en patient var kommunikationen mellem sundhedspersonalet ofte mangelfuld. Andre rapporter omhandlede manglende reaktion på blodprøvesvar eller andre undersøgelsesresultater. I nogle af rapporterne er beskrevet, at undersøgelsesresultaterne først blev set eller reageret på måneder efter, de var modtaget. Dette havde alvorlige konsekvenser for patienterne, bl.a. blev livsreddende behandling iværksat for sent. I de medsendte handleplaner er beskrevet, at der på de aktuelle afdelinger skal undervises i sikker mundtlig kommunikation (ISBAR) samt udarbejdes instrukser, der beskriver, hvordan der skal følges op på rekvirerede blodprøver og undersøgelser. I få rapporter er beskrevet, at i forbindelse med implementeringen af den elektroniske journal skulle papirjournaler skannes, hvorfor relevante oplysninger om patienterne i en periode ikke var tilgængelige. En rapport omhandlede en patient, som blev opereret for lårbensbrud. Da bruddet var opstået spontant, blev ledhovedet sendt til histologisk vurdering. Histologisvaret blev imidlertid ikke set af nogen sundhedsperson. Et år efter operationen kom patienten til kontrol og klagede over smerter i begge hofter. Der blev nu diagnosticeret metastaser i disse. Hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud mellem det præhospital område og et sygehus Nogle rapporter omhandlede hændelser, hvor patientens aktuelle status ikke blev kommunikeret korrekt fra personalet i ambulancen til personalet på modtagerafdelingen, hvilket forsinkede korrekt behandling af patienten. I en af rapporterne er beskrevet, at der efterfølgende har været møder med repræsentanter fra det præhospitale område og den akutte modtagerafdeling med henblik på implementering af klare instrukser på området. Årsrapport 2010, DPSD 27
Page 1 and 2: ÅRSRAPPORT 2010 - DPSD Dansk Patie
Page 3 and 4: Forord Patientsikkerhedsordningen h
Page 5 and 6: 1 Utilsigtede hændelser i 2010 Der
Page 7 and 8: Figur 3: Rapporter indsendt til Sun
Page 9 and 10: Nedenfor vises, hvorledes de 210 in
Page 11 and 12: Tabel 1: Rapporter indsendt til Sun
Page 13 and 14: e læring i at udføre en analyse.
Page 15 and 16: 1.2.6.3.1 Hændelser i forbindelse
Page 17 and 18: To andre rapporter omhandlede patie
Page 19 and 20: Kortikosteroider til systemisk brug
Page 21 and 22: Patienten fik derfor lagt en rektal
Page 23: latorisk velperfunderet. Derefter f
Page 27 and 28: at det personale, der var til stede
Page 29 and 30: Hændelseskategori Udmeldinger fra
Page 31 and 32: Hændelseskategori Udmeldinger fra
Page 33 and 34: 2.1.2 Temarapporter Oftest har emne
Page 35 and 36: delvis har baggrund i utilsigtede h
Page 37 and 38: 3 Samarbejde med Lægemiddelstyrels
Page 39 and 40: Lægemiddelstyrelsens søgning i da
Page 41 and 42: handling for at undgå ovennævnte,
Page 43 and 44: 4) Kontrol af billedmateriale I fle
Page 45 and 46: 5.2 Nordisk arbejdsgruppe vedrøren
Page 47 and 48: 6 Udvidelse af patientsikkerhedsord
Page 49 and 50: 7 Patientombuddet Den 1. januar 201
Page 51 and 52: Bilag I: Klassifikation af hændels
Page 53 and 54: Bilag II: Udmeldinger fra DPSD syst
Page 55 and 56: Bilag IV: Regionernes arbejde med u
Page 57 and 58: Aktiviteter i 2010 Præhospitalomr
Page 59 and 60: Aktiviteter eller tiltag der vil bl
Page 61 and 62: samt utilsigtede hændelser i forbi
Page 65 and 66: Region Region Syddanmark Region Syd
Page 67 and 68: Indsatsområder: Risikolægemidler:
Page 71 and 72: Kontaktinformation i Regionen � U
Page 73 and 74: Der er gennemført 27 kerneårsagsa
Page 75 and 76:
� Sepsis (sen behandling og dyrkn
Page 77 and 78:
Publikationer, hjemmesider. links:
Page 79 and 80:
Region Region Hovedstaden, Enhed fo
Page 81 and 82:
IPL-Patientsikkerhed (Identifikatio
Page 83 and 84:
� Systemgruppe for EPM og effekti
Page 85 and 86:
Har indført månedlig workshop, hv
Page 87 and 88:
En aktivitet der er lagt særlig v
Page 89:
medarbejder kan komme i gang med sa
show all

Årsrapport 2010 - DPSD - Dansk Patientsikkerhedsdatabase

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?