Årsrapport 2010 - DPSD - Dansk Patientsikkerhedsdatabase
Årsrapport 2010 - DPSD - Dansk Patientsikkerhedsdatabase
Årsrapport 2010 - DPSD - Dansk Patientsikkerhedsdatabase
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
� Sepsis (sen behandling og dyrkning)<br />
� Grad af behandlingsniveau ikke angivet<br />
� Kommunikationsproblemer<br />
� Dokumentationsproblemer<br />
Målrettet uddannelsestilbud vedr. opfølgning på kritiske<br />
observationsfund til lægegruppen.<br />
Uddannelse af MAT-ambasadører (sygeplejersker og læger)<br />
afviklet på alle matrikler.<br />
Undervisning i den kritisk syge patient på fælles introdag<br />
for nyansatte.<br />
Fortsat uddannelse af grupper af medarbejdere i patientsikkerhedsdatabasen<br />
Der er afholdt 3 netværksmøder for sagsbehandlere og<br />
patientsikkerhedsansvarlige på 3 geografier.<br />
Der er afholdt 1 temaeftermiddag for afdelingsledelserne<br />
omkring basal observation.<br />
Afholdt 2 patientsikkerhedsseminarer i samarbejde med<br />
Nord og Psykiatrien<br />
Patientsikkert sygehus (kun Næstved)<br />
� Baseline data opsamlet.<br />
� Alle pakker sat i gang til pilottestning<br />
� Første læringsseminar gennemført.<br />
� Sygehus-event gennemført<br />
� Der er gennemført patientsikkerhedsrunder i 4 afdelinger.<br />
Psykiatrien:<br />
Undervisning og information:<br />
� Styrke patientsikkerhedskulturen ved at skabe tillid i<br />
forhold til indberetninger af UTH, dette sker blandt andet<br />
på fællesintroduktionen af alle nyansatte medarbejdere,<br />
ved at informere om emnet og undervise i<br />
rapportering af UTH.<br />
� Styrke DSPD-sagsbehandlere ved at undervise i indberetninger<br />
af UHT ude på de enkelte lokaliteter.<br />
� Styrke ledelsesengagementet gennem øget krav om<br />
deltagelse i audits vedrørende kontaktpersonsordningen<br />
og enstrenget medicinordination samt deltagelse i<br />
kerneårsagsanalyser.<br />
Analyse af dødsfald<br />
� Der er foretaget udtræk af data fra PAS – systemet,<br />
med henblik på at få det komplette datasæt af selvmord<br />
og uventet dødsfald, og holde det op mod hvor<br />
mange der bliver rapporteret i <strong>DPSD</strong> for <strong>2010</strong>. Rapportering<br />
til <strong>DPSD</strong> og efterfølgende analysearbejde generer<br />
viden om årsager til selvmord og uventet dødsfald,<br />
og det giver mulighed for læring på tværs af organisationen.<br />
Viden om de utilsigtede hændelser kan pege på<br />
mønstre og dermed give mulighed for iværksættelse af<br />
<strong>Årsrapport</strong> <strong>2010</strong>, <strong>DPSD</strong> 77
Change language