1041 KB - Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald
1041 KB - Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald
1041 KB - Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald
Erfolgreiche ePaper selbst erstellen
Machen Sie aus Ihren PDF Publikationen ein blätterbares Flipbook mit unserer einzigartigen Google optimierten e-Paper Software.
MUTTER<br />
VATER<br />
Geburtsjahr Alter der Mutter bei Geburt (Jahre)<br />
Ethnische Zugehörigkeit<br />
0 = weiß<br />
1 = schwarz<br />
3 = indisch<br />
4 = orientalisch Geburtsland:<br />
2 = asiatisch 5 = sonstige<br />
Länge cm Gewicht am Anfang der Schwangerschaft<br />
kg<br />
Dauermedikation, Med. im 1. Trimenon (SCHL.E.)<br />
Rauchen<br />
Alkohol<br />
Drogen<br />
Konsanguinität<br />
1 = ja<br />
2 = nein, 3 = nicht bekannt<br />
Besonderheiten/Bemerkungen:<br />
Gewicht am Ende der Schwangerschaft<br />
1 = ja<br />
2 = nein, 3 = nicht bekannt<br />
1 = ja<br />
2 = nein, 3 = nicht bekannt<br />
1 = ja<br />
2 = nein, 3 = nicht bekannt<br />
Zigaretten<br />
pro Tag<br />
mens I – III = 1<br />
mens IV – X = 2<br />
Geburtsjahr Alter des Vaters bei Geburt (Jahre)<br />
1 = 1 – 5<br />
2 = 6 – 10<br />
3 = 11 – 15<br />
4 = 16 – 20<br />
5 = > 20<br />
Ethnische Zugehörigkeit<br />
0 = weiß<br />
1 = schwarz<br />
3 = indisch<br />
4 = orientalisch Geburtsland:<br />
2 = asiatisch 5 = sonstige<br />
Abb. 3/2 Erhebungsbogen für das Fehlbildungsregister (Rückseite)<br />
kg<br />
1 = Cousin 1. Grades<br />
2 = Cousin 2. Grades<br />
3 = Verwandtschaft anderen Grades<br />
* Lebendgeborenes verstorben, dann bitte Sterbedatum und Todesursachendiagnose<br />
verbal angeben.<br />
17
Change language