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Recht
Heil- und Hilfsmittel: Oft unüberwindbare Probleme bei der Beantragung
Annett Kaiser, Rechtsanwältin, Mitglied des juristischen Beirates des AKG e. V.
Grundsätzlich sind zum Ausgleich einer Behinderung von
den gesetzlichen Krankenkassen Heil- und Hilfsmittel zu
gewähren. Eltern behinderter Kinder werden aber bei der
Beantragung von Heil- und Hilfsmitteln über ihre jeweilige
Krankenkasse regelmäßig vor fast unüberwindbare
Probleme gestellt.
1. Begriffe
a. Als Heilmittel werden medizinische Dienstleistungen
bezeichnet, die von Vertragsärzten verordnet und von
speziell ausgebildeten Therapeuten abgegeben werden
können. Zu den Heilmitteln zählen Maßnahmen der
· Physikalischen Therapie
· Podologischen Therapie
· Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie
· Ergotherapie
Arzneimittel sind, im Unterschied zum umgangssprachlichen
Verständnis, im Sinne des Leistungsrechts keine
Heilmittel. Die Verordnung von Heilmitteln wird in den
Heilmittel-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses
geregelt. Wesentlicher Bestandteil der Heilmittel-Richtlinien
ist der Heilmittelkatalog. Er beschreibt,
welche Heilmittel in welchen Mengen bei welchen Diagnosen
(Diagnosegruppen) im Regelfall zu einer medizinisch
angemessenen und wirtschaftlichen Versorgung
führen. Außerdem gibt er Auskunft darüber, welche Heilmittel
(vorrangig, optional, ergänzend) im Einzelnen
indikationsbezogen verord-nungsfähig sind.
b. Hilfsmittel dagegen sind Gegenstände, die im Einzelfall
erforderlich sind, um durch ersetzende, unterstützende
oder entlastende Wirkung den Erfolg einer Krankenbehandlung
zu sichern, einer drohenden Behinderung
vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. Zu
ihnen gehören:
· Körperersatzstücke (Prothesen)
· orthopädische Hilfsmittel (orthopädische Schuhe,
Rollstühle, Sitzschalen, Toiletten- und Duschstühle)
· Seh- und Hörhilfen (Brillen, Hörgeräte)
· Inkontinenz- und Stoma-Artikel
· andere Hilfsmittel
Hilfsmittel können auch technische Produkte sein, die
dazu dienen, Arzneimittel oder andere Therapeutika in
den menschlichen Körper zu bringen (zum Beispiel bestimmte
Spritzen, Inhalationsgeräte oder Applikationshilfen).
Im sog. Hilfsmittelverzeichnis der Spitzenverbände der
Krankenkassen sind alle Produkte aufgelistet, die von
der Erstattungspflicht der Gesetzlichen Krankenversicherung
umfasst sind. Das Hilfsmittelverzeichnis besitzt je-
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doch, und das ist gerade für Eltern behinderter Kinder
wichtig, keinen abschließenden Charakter, sondern gilt
vielmehr als Entscheidungshilfe bzw. dient der Information
für Versicherte, Leistungserbringer, Vertragsärztinnen
und Vertragsärzte sowie Krankenkassen.
Daher können auch Hilfsmittel, die nicht im Hilfsmittelverzeichnis
aufgelistet sind, durch die Gesetzliche Krankenversicherung
erstattungsfähig sein.
2. Verfahren
Die gesetzliche Krankenkasse kann die Kosten für ein
Heil- oder Hilfsmittel nur dann übernehmen, wenn es
zuvor von einem Arzt verordnet wurde. Bereits hier sollte
der Kinderarzt, Orthopäde oder ein anderer Facharzt
vermerken, aus welchen Gründen die Verordnung erfolgt,
z.B. „wegen Wachstums“, „Zustandsverschlechterung“,
„erste Haltungsschäden“ u.ä. Dies verbessert die Chance
auf eine sofortige Kostenübernahme ganz erheblich.
Voraussetzung für die Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln
aufgrund einer vertragsärztlichen Verordnung ist darüber
hinaus ein Antrag des Versicherten sowie nachfolgend
eine Genehmigung durch die Krankenkasse.
Die Krankenkassen haben demnach zu prüfen, in wieweit
die Kosten für ein Heil- oder Hilfsmittel übernommen
werden können. Des Weiteren müssen die Krankenkassen
den therapeutischen Nutzen begutachten. Die
Krankenkassen können ein Hilfsmittel nur ablehnen,
wenn durch eine andere Maßnahme ein besserer Nutzen
erreicht werden kann. Häufig scheitern aber die
Genehmigungen bereits an der ablehnenden Haltung des
Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK),
welcher für die Frage, ob eine Leistung durch die Gesetzliche
Krankenversicherung zu übernehmen ist, vorab
eingeschaltet wird. Die Begutachtung durch den MDK
dient in weiten Teilen des Leistungsrechts der Kontrolle
der Leistungserbringung.
Hier liegt für viele Eltern behinderter Kinder aber das
Problem. Liegt die Genehmigung vor, dürfen Versicherte
unproblematisch die Anbieter von Hilfsmitteln
(Leistungserbringer) nutzen, die mit der jeweiligen Krankenkasse
einen Vertrag geschlossen haben. Gleichfalls
dürfen die Versicherten aufgrund der Genehmigung der
Krankenkasse einen geeigneten Therapeuten aufsuchen,
um die o.g. Heilmittel durchführen zu lassen.
In den meisten Fällen liegt aber eine Genehmigung der
Krankenkasse über das beantragte Heil- oder Hilfsmittel
nicht vor. Dies wird den Antragstellern dann in einem
ablehnenden Bescheid mitgeteilt. Es ist ein offenes Geheimnis,
dass in zahlreichen Krankenkassen die Sachbearbeiter
angewiesen sind, Anträge erst einmal abzulehnen,
weil man von vielen Antragstellern erfahrungsgemäß
keinen Widerspruch erwartet.