KVNO aktuell 7+8 | 2013 - Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein

RUND UMS RECHT
Patientenrechtegesetz –
Dokumentation und Patientenakte
Das viel diskutierte Patientenrechtegesetz ist Ende Februar 2013 in Kraft getreten. Vieles,
was bisher schon galt und praktiziert wurde, wurde in das Gesetz übernommen. Die meisten
Regelungen zu den Rechten der Patienten befinden sich jetzt im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB).
In KVNO aktuell stellen wir Ihnen die wichtigsten Änderungen in einer dreiteiligen Serie vor. Im
zweiten Teil steht die Dokumentation im Mittelpunkt.
Die ärztliche Dokumentationspflicht ergibt
sich aus den Regelungen des Bundesmantelvertrages,
der Berufsordnung und als Nebenpflicht
dem Behandlungsvertrag. Weiteres regelt
Paragraf 630f im Bürgerlichen Gesetzbuch
(BGB).
Was zu dokumentieren ist
Alle wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse,
Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen,
Untersuchungsergebnisse, Befunde,
Therapien und ihre Wirkung. Auch Eingriffe,
ihre Wirkungen, Einwilligungen, Aufklärungen
und Arztbriefe müssen Sie dokumentieren.
Wann zu dokumentieren ist
Die Dokumentation hat im unmittelbaren zeitlichen
Zusammenhang mit der Behandlung zu
erfolgen, in der Regel sollte es umgehend erfolgen.
Ausnahmen sind in einigen Behandlungen
zulässig. Die Rechtsprechung hat vor dem
Inkrafttreten des Patientenrechtegesetzes Zeitspannen
von zwei bis zu 14 Tagen als zulässig
angesehen; es ist allerdings damit zu rechnen,
dass die zulässigen Zeiträume künftig kürzer
werden. Konkret ist es fraglich, ob zwischen
Behandlung und Dokumentation nach jetziger
Rechtslage noch mehrere Tage liegen dürfen.
Wie zu dokumentieren ist
Die Dokumentation hat in Papierform oder
elektronisch zu erfolgen. Änderungen müssen
nach dem Willen des Gesetzgebers erkennbar
sein. Das bedeutet, dass der ursprüngliche
Inhalt lesbar ist; Erkennbar muss auch sein,
wann eine Änderung erfolgt ist. Es darf daher
nicht einfach eine Löschung oder Schwärzung
erfolgen. Wichtig ist, dass auch die Praxissoftware
diesen Anforderungen Rechnung
trägt, was oft zusätzlichen Aufwand bedeutet.
Aufbewahrungsfristen
Die Aufbewahrungspflicht für die Dokumentation
beträgt nach Abschluss der Behandlung
zehn Jahre. Im Einzelfall sind andere Vorschriften
und längere Aufbewahrungsfristen
zu beachten, zum Beispiel Aufbewahrungsvorschriften
nach der Röntgenverordnung
oder der Strahlenschutzverordnung.
Einsichtnahme in die Patientenakte
Das neue Gesetz räumt Patienten ein umfassendes
Recht auf Einsichtnahme in seine Akte
ein (§ 630g BGB). Es willigt dem Patienten
das Recht auf eine „zeitnahe“ Einsichtnahme
zu; sie sollte „unverzüglich“, also ohne schuldhaftes
Zögern, gewährt werden.
Das Einsichtsrecht umfasst die „vollständige“
Patientenakte, gilt folglich auch für Drittbefunde,
also an den behandelnden Arzt gerichtete
Briefe anderer Kollegen. Bestehen jedoch
erhebliche therapeutische Gründe, die
gegen eine Einsichtnahme sprechen oder
stehen der Einsichtnahme erhebliche Rechte
Dritter entgegen, kann das Recht auf Ein-
36
Service
KVNO aktuell 7+8 | 2013