Jahresheft 2013 Jahresbericht 2012 - Klinik Sonnenhof

Psychische Gesundheit im Kontext
gesellschaftlicher Veränderung
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Veränderte Kindheit
Dieses Thema war auch Titel der zweiten Fachtagung
2012. Zu Ehren von Robert Fisch referierten
seine Favoriten Prof. Dr. Franz Resch und Prof. Dr.
Reinmar du Bois. Ihre Ausführungen werden hier
zusammengefasst dargestellt.
Lässt sich eine veränderte Kindheit mit neuer Morbidität
in neuen Familienstrukturen, neuen Problemfeldern
in den Bereichen Schule und Arbeitsmarkt,
mit Gebrauch der neuen Medien bei
Risikokonsum in gesellschaftlichen Umbruchzeiten
abbilden? Anzeichen für eine reale Zunahme der
Morbidität in einigen Symptombereichen müssen
von einer scheinbaren Zunahme z.B. durch erhöhte
gesellschaftliche Achtsamkeit, Medikalisierung sozialer
Probleme und Inkonsistenz der Normen und
Definitionen differenziert werden. Die Realzunahme
in den Bereichen Selbstverletzung und Suizidalität,
bei psychosomatischen Symptomen und bei
schizophrenen Ausdrucksformen bildet sich auch
im DSM V, der Revision des Klassifikationssystems
der Amerikanischen Psychiatrischen Vereinigung
mit einigen neuen Diagnosen ab.
Ob Familien mit der Zunahme von Scheidungen,
Patchworkfamilien, Bindungsschwäche, dem Syndrom
der kalten Schulter, Zeitmangel, Konflikten
und Erschöpfung allgemein tatsächlich häufiger
oder intensiver psychisch erkranken, beantwortet
F. Resch mit dem Satz: «Die Familie ist nicht krank,
aber es gibt kranke Familien». Er fokussiert hier vor
allem auf die Kinder psychisch kranker Eltern, deren
Entwicklung hier durch den schon früh gestörten
emotionalen Dialog zwischen Eltern und Kind leidet.
Aber auch in Schule und Arbeitswelt stattfindende
Veränderungen beeinflussen kindliche und
jugendliche Entwicklung nachhaltig: Die frappante
Zunahme des Schulschwänzens und der Jugendarbeitslosigkeit
stehen hier als Symptome einer
schwerwiegenden, unzumutbaren und dringend
änderungsbedürftigen gesellschaftlichen Notlage.
Mit dem früh möglichen, breiten Zugang zu neuen
Medien sind Kinder und Jugendliche zunehmend
und früher Themen wie Pornografie, Cybermobbing,
Bullying und Happy slapping (öffentlich gemachte
Prügelvideos) ausgesetzt und müssen sich
– meist ohne, dass Erwachsene überhaupt etwas
davon mitbekommen – mit diesen mindestens
von einem Drittel als unangenehmen erlebten Erfahrungen
auseinandersetzen und abgrenzen.
Auch das Risikoverhalten ändert sich mit der gesell-
schaftlichen Veränderung: Computersucht, der
zunehmde Konsum illegaler (Party-)Drogen und
Mixgetränke sind wiederum Beispiele für neue
Herausforderungen an jugendliche Entwicklung.
Zeit des Umbruchs
Heute steht der sich entwickelnde Mensch bei
Informationsvielfalt, bei hoher Komplexität der
Kontexte, bei Wertepluralität, bei einem Übermass
an Positivität (Überfluss) unter hohem Erfolgsdruck
und Konkurrenz. Komplizierend bzw. herausfordernd
kommen Globalisierung, hohe Mobilität und
Flexibilitätsanforderung hinzu. Der Qual der Wahl
stehen die Chancen des Handelns gegenüber. Dies
führt zu hohen Anforderungen an sich entwickelnde
Kinder und Jugendliche: Hohe Ausbildungs-/
Bildungsqualität, hohe Selbststeuerung/Selbstreflektion
und hohe kommunikative Kompetenz sind
oft unerreichbare Ziele. Therapeuten müssen hier
individuelle Strategien erarbeiten, soziale Systeme
können durch sie nicht erlöst werden, auch wenn
dies oft erwartet wird. Individualisierte bio-psychosoziale
Hilfe muss nach differenzierter Problemanalyse
durch Integration, nicht durch Fragmentierung
der Helfersysteme erfolgen.
Anpassung und Entwicklung
Junge Patienten als «schwankende Zeitgenossen»
müssen selbst dafür sorgen, dass man sich über
deren Entwicklung ständig Gedanken macht. Dabei
ist die Abgrenzung von Gesundheit gegen
Krankheit, von Behandlungsbedürftigkeit gegen
Nichtbehandlungsbedürftigkeit äusserst unscharf
und gelegentlich willkürlich.
Verschiedene Konzepte der psychischen Entwicklung
existieren. Sie beziehen sich auf die Entwicklung
des Körpers, auf die Entwicklung von Störeinflüssen
und Traumata, auf die Entwicklung der
Sexualität und der Autonomie, auf die Entwicklung
von Bindung und Beziehungen oder auf die
Entstehung biografischer Sinnzusammenhänge.
Daneben formulieren Konzepte psychischer Entwicklung
die Entwicklung von Anpassungsleistungen
versus Entstehung von Vulnerabilität, die
Entwicklung bzw. der Verlauf psychopathologischer
Phänomene. Die Entwicklung ist nach moderner
Auffassung ein lebenslanger interaktiver
und autopoetischer Prozess, er durchläuft eine
Kreisbahn, führt also immer wieder an denselben
Punkten und Figuren vorbei. Die moderne Entwicklungstheorie
geht von Entwicklungsaufgaben
aus, die zu lösen sind.
Vulnerabilität und äussere Einflüsse
Die Entstehung der Empfindlichkeit (Vulnerabilität)
für eine bestimmte Krankheit und schliesslich auch
die Entwicklung von dort zu einer manifesten Erkrankung
wird intensiv beforscht, Vulnerabilität ist
nach allen vorliegenden Forschungen ein nützliches,
aber zugleich ein irritierend offenes und
vielgestaltiges Konzept, das keine klare Prognose
hinsichtlich einer psychischen Erkrankung bietet.
Der Einfluss, den äussere Ereignisse auf die sichtbare
Symptomatik haben, bleibt während der gesamten
Kindheit und bis ins Jugendalter sehr hoch.
Inzwischen wird von allen Seiten stärker betont,
dass auch schon in der Kindheit die seelischen
Strukturen ein Beharrungsmoment besitzen und
nicht durch beliebige Einflüsse beliebig änderbar
sind. Vielmehr muss man bedenken, dass bestimmte
hirnfunktionsbasierte Anlagen und sich
daraus ergebende Erziehungs- und Verhaltensschwierigkeiten
einem Kind allzu pauschal zugeschrieben
werden könnten und ein Kind unnötig
pathologisiert werden könnte.
Bedeutung traumatischer Erfahrungen
Die Bedeutung traumatischer Erfahrungen wird
am Durchleben einer akuten erstmaligen psychischen
Erkrankung sehr deutlich, obwohl dies eher
selten thematisiert wird. Die «life event»-Forschung,
aber auch die Trauma-Forschung reflektiert allerdings
nur einen winzigen Lebensausschnitt. Sie
ignoriert die fortgesetzte Umbildung oder Verwerfung
von Persönlichkeitsstrukturen. Die Gedächtnisforschung
hat bestätigt, dass psychisches Leid
nicht nur aus der pathologischen Verdrängung,
sondern aus primitiven desorganisierten Gedächtnisspuren
hervorgeht.
Berücksichtigt man Aspekte von Beziehung und
Bindung, so wird deutlich, dass die reziproke Bezogenheit
von Kindern und Eltern ein roter Faden
durch die gesamte Entwicklung ist: Eine mächtige
intrapsychische und eine ebenso mächtige interpersonale
und soziale Realität, die nie aufhört,
auch nicht etwa durch die Autonomieentwicklung.
Autonomie und Eigenkontrolle sind nur die halbe
Wahrheit über die menschliche Entwicklung: In
Wahrheit verbleibt die seelische Struktur zeitlebens
in einem intermediären Raum, wo sie teilweise nur
durch ihre Überschneidungen mit dem seelischen
Leben anderer Menschen sinnvoll beschrieben
und erhalten werden kann. Autonomie kann in
einem Entwicklungsmodell, das nicht linear auf das
Erreichen eines definitiven Ziels ausgerichtet ist,
nur als Idealnorm vorkommen.
Entwicklungsorientierte Psychopathologie
Die Leitidee der Entwicklungsorientierten Psychopathologie
deutet pathologische Symptome als
Überreste einer früheren Struktur des Verstehens.
Am Beginn und im Vorfeld schizophrener Psychosen
muss zum Beispiel das gesamte Reserve- und
Notrepertoire frühkindlicher Verhaltens- und Erlebnismuster
aufgeboten werden – als Versuch, den
drohenden psychischen Zusammenbruch aufzuhalten.
Der Erkrankung vorausgehende Auffälligkeiten
im Reifezustand und in der Entwicklungsdynamik
bietet auch den entscheidenden psychotherapeutischen
Zugang.
Die gestörte Reifeentwicklung der Schizophrenen
ist somit nicht zufälliges Beiwerk, sondern essenzieller
Bestandteil der Erkrankung. In psychischen
Krankheiten kehren also nicht nur Verhaltensmuster,
sondern auch Beziehungsfiguren zurück,
die während der Kindheit wirksam und sinnvoll
waren, und die nun für den therapeutischen Zugang
genutzt werden können. Die Symptome
eines Patienten können – über die Personengrenzen
hinweg – als Hilferuf einer Bezugsperson aufgefasst
werden.
Zu den entwicklungsorientierten therapeutischen
Techniken zählt auch das Spiel – kurioserweise in
der Psychiatrie der Erwachsenen fast eine «terra
incognita». Spielerische Therapietechniken können
ein therapeutisches Vakuum füllen, das sich vor
allem im Umgang mit dissoziativen Störungen und
in der Behandlung wenig reflektierter, agierender
und somatisierender Patienten auftut. Je länger ein
kindliches Verhalten zurückverfolgt werden kann
und der Krankheit vorausläuft, desto eher imponiert
es nicht mehr als «krankhafte Regression»,
sondern als «persönlichkeitsgebundene Retardierung».
Das Wissen, dass ein Patient schon lange vor
seiner psychischen Krise dieselben oder ähnliche
charakterlichen Absonderlichkeiten aufgewiesen
hat, schafft einen vollkommen anderen – nämlich
niedrigeren – Erwartungshorizont für die Therapie.
Dr. med. Ulrich Müller-Knapp
Chefarzt
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