24. März 2012 - Arzt + Kind

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Allergien Nahrungsmittelallergien bei Kindern Allgemeines und Fallbericht OA Dr. christoph SeelbAch Abteilung für Kinder- und Jugendheilkunde Kardinal Schwarzenberg´sches Krankenhaus Kardinal-Schwarzenbergstr. 2-6 5620 Schwarzach Tel.: +43(0)6415-7101 christoph.seelbach@kh-schwarzach.at 34 Einleitung Nahrungsmittelallergien haben bei Kindern eine Prävalenz von ca. 2-6%. Aus Umfragen geht hervor, dass Allergien auf Nahrungsmittel etwa zehnmal häufiger von Eltern vermutet werden, als sie sich dann schließlich verifizieren lassen. Definiert sind sie als Krankheitszeichen auf Nahrungsmittel, die durch immunologische Reaktionen ausgelöst sowohl IgE als auch nicht IgE vermittelt sein können. Hauptauslöser im Kindesalter sind Hühnerei, Kuhmilch, Erdnuss, Baumnüsse, Weizen, Soja und Fisch. Davon abzugrenzen sind nicht allergische Nahrungsmittelunverträglichkeiten sowie unspezifische Symptome, ohne dass sich überhaupt ein Kausalzusammenhang zum Genuss eines Nahrungsmittels nachweisen lässt. Gerade letztere Problematik kann dann nicht selten aufgrund unbegründeter Vermutungen zu unnötigen und physiologisch ungünstigen Diäten führen. Bei einer großen Varianz möglicher Symptome, die sich am häufigsten durch Hautrektionen manifestieren, sind andererseits ebenso – wenn auch selten – schwere anaphylaktische Reaktionen möglich. Eine präzise Diagnostik aus Anamnese, Laboruntersuchung, Hauttests und Provokation lässt eine Diagnose stellen, nach der sich dann Beratung und Therapie festlegen lassen. Die therapeutischen Möglichkeiten sind auf den einzelnen abzustimmen und richten sich, wie die Prognose, insbesondere auch danach, auf welches Nahrungsmittel allergisch reagiert wird. Diagnostik Im klinischen Alltag tragen Anamnese und Provokation am entscheidendsten zur Diagnosestellung bei. Laboruntersuchungen mit Bestimmung spezifischen IgE’s in der Regel gegen Proteingemische des ganzen Nahrungsmittels oder auch mit noch mehr Aussagekraft hinsichtlich der klinischen Aktualität gegen individuelle Allergene, stützen, wie auch Hauttests, mit größter Bedeutung des Pricktests, die Diagnose. Allein kann jedoch weder die eine noch die andere Methode beweisend oder ausschließend sein. Zeigt beispielsweise ein Säugling unmittelbar nach Genuss von Kuhmilcheiweiß eine anaphylaktische Reaktion, stellt sich die Diagnose unabhängig von in-vitro-Diagnostik oder Hauttestergebnis. Anders ist die Situation, wenn die Symptomatik diskreter ist, verzögert auftritt und potenziell mehrere Nahrungsmittel für die Reaktion verantwortlich sein können. In diesem Fall ist nach Sensibilisierungen zu suchen und die klinische Relevanz durch eine Provokation zu überprüfen. Die Provokation kann offen oder doppelblind plazebokontrolliert erfolgen. Offene Provokationen können bei vermuteten Sofortreaktionen indiziert sein und liefern eine rasche Aussage zur Bestätigung oder zum Ausschluss einer Nahrungsmittelallergie. Doppelblinde, plazebokontrollierte Provokationen sind bei unklarem Ausgang einer offenen Provokation, vermuteter Spättyprektion, bei atopischer Dermatitis und unspezifischen oder atypischen Beschwerden wie Unruhe, Bauch- oder Kopfschmerzen etc. notwendig. Beratung Bei positiver Provokation muss eine entsprechende Beratung durch eine allergologisch geschulte Diätologin für eine Ernährungstherapie (Eliminationsdiät, Ersatznahrung) erfolgen. Bleibt die Provokation bei positiver Sensibilisierung negativ, ist es durchaus sinnvoll, das entsprechende Nahrungsmittel regelmäßig in den Speiseplan zu integrieren, um die orale Toleranz aufrechtzuerhalten. Eliminationsdiäten sind im Kindesalter für eine umschriebene Zeit zu empfehlen, nach der in Re-Provokationen die klinische Aktualität zu überprüfen ist. Bei Allergien gegenüber Nahrungsmitteln, die prognostisch günstig sind (Kuhmilch, Hühnerei, Weizen) sollte nach 12-18 Monaten reprovoziert werden.
Inhalt Bei weniger günstiger Prognose durch Allergien auf z.B. Erd- oder Baumnüsse, Fisch oder Schalentiere sollte der Zeitabstand bis zur Reprovokation drei bis fünf Jahre betragen. Prävention/Behandlungskonzepte Eliminationsdiäten sind für die einzelnen Kinder und deren Familien, auch wenn sich ernährungsphysiologisch günstige Alternativen zum gemiedenen Nahrungsmittel finden lassen, eine starke Belastung. Sie schränken das soziale Leben ein und können zu Ausgrenzungen führen. Es besteht zudem immer die Gefahr, versehentlichen Genusses der zu meidenden Nahrungsmittel, was neben der akuten Gefährdung zu ständigen Ängsten führen kann. Präventive Strategien sind wie auch alternative Behandlungskonzepte derzeit Gegenstand aktueller Studien. Während frühere Konzepte darauf abzielten, durch verzögertes Einführen von potenten Allergenen in den Speiseplan Allergien zu vermeiden, richtet sich das aktuelle Interesse darauf, wie es gelingen kann, eine orale Toleranz gegenüber den Allergenen zu induzieren. Neben medikamentösen Ansätzen hat sich am Mausmodell zeigen lassen, dass die Etablierung einer oralen Toleranz vom Zeitpunkt und der Dosis der Allergenzufuhr abhängig zu sein scheint. Hier sind noch viele Fragen offen, allerdings mehren sich die Daten, dass eine frühe Allergenexposition protektiv zu sein scheint. Eine Immuntherapie, wie sie bei Insektengift- oder Inhalationsallergien möglich ist, hat sich für Nahrungsmittelallergien nicht etablieren lassen. Hier sind u.a. Studien bei Erdnußallergikern durchgeführt worden, in denen sich zwar eine Wirksamkeit hat nachweisen lassen, die Nebenwirkungsrate unter der Therapie jedoch zu groß war, dass dieses Konzept eine Empfehlung hätte erhalten können. Bei Kuhmilcheiweiß- und Hühnereiallergikern ist es hingegen in Einzelfällen möglich, über eine orale Immuntherapie eine Desensibilisierung zu erreichen. Hierzu wird das Allergen in steigender Dosis oral bis zum Erreichen einer Maximal- und schließlich Erhaltungsdosis eingenommen. Dies ist zwar nicht einer kompletten Toleranzinduktion gleichzusetzen, erlaubt aber, dass die entsprechenden Allergene bis zu einer bestimmten Schwellendosis, so sie regelmäßig verzehrt werden, gefahrlos genossen werden können. Akut- und Notfalltherapie Bei leichten allergischen Reaktionen an der Haut sind Antihistaminika oral oder auch intravenös sowie Steroide therapeutisch ausreichend. Im Fall von stärkeren Symptomen mit pulmonaler Beteiligung oder systemischen anaphylaktischen Reaktionen sind diese Maßnahmen unzureichend. Pulmonale Obstruktionen bedürfen einer Inhalationstherapie mit einem Betamimetikum. Im Falle einer Anaphylaxie ist Adrenalin das wichtigste Medikament, das frühzeitig zur Anwendung kommen muss! Daher sind Patienten mit hohem Risiko Adrenalininjektoren zu verordnen. In den Gebrauch ist ausführlich einzuschulen. Besonders gefährdet sind Kinder mit Anaphylaxien in der Anamnese, Asthmatiker bzw. Patienten die auf Erd- oder Baumnüsse, Fisch oder Schalentiere allergisch sind. Fallbericht Der folgende Fallbericht stellt ein inzwischen 1 8/12 Jahre altes Mädchens mit atopischer Dermatitis und Nahrungsmittelallergie vor. Bei Kindern mit atopischer Dermatitis liegt die Häufigkeit einer klinisch manifesten Nahrungsmittelallergie mit ca. 33% deutlich höher als oben angegeben, oft bestehen mehrere Sensibilisierungen. Nahrungsmittelallergie ist hier jedoch nicht immer gleichbedeutend mit Ekzemverschlechterung. Die kleine Patientin ist wegen ihrer atopischen Dermatitis seit ihrem vierten Lebensmonat in unserer Betreuung. Es zeigt sich von Beginn an ein hartnäckiger Verlauf. Trotz mehrfachen prolongierten Steroidtherapien kommt es in den nächsten Wochen immer wieder zum raschen Wiederaufflackern der Inflammationen. Daher stellt sich beim bis dahin vollgestillten Kind der Verdacht einer Kuhmilcheiweißallergie mit Sensibilisierung über die Muttermilch. Die Mutter möchte ohnehin abstillen, sodass eine kuhmilcheiweißfreie Ernährung auf Amibosäurenbasis mit Neocate® begonnen wird. Fachkurzinformation Seite 51 Arzt Kind Ein Nahrungsmittelscreen zeigt eine RAST- Klasse 1 auf Kuhmilcheiweiß und RAST-Klasse 2 auf Hühnereiweiß. Nachdem sich der Hautzustand unter Neocate® stabilisiert hat, erfolgt im Intervall eine offene Provokation mit Kuhmilcheiweiß, auf die das Kind innerhalb weniger Stunden mit einem deutlichen Neurodermitisschub reagiert, sodass sich die Allergie bestätigt hat. Eine Reprovokation sollte nach einem Jahr erfolgen, bis dahin sollte auf Kuhmilcheiweiß verzichtet werden. Hinsichtlich der Sensibilisierung auf Hühnereiweiß ist die klinische Relevanz noch unklar, vor dessen Einführen in den Speiseplan ist eine Provokation geplant. Im Alter von 1 4/12 Jahren entwickelt das Mädchen 10 Minuten nach Verzehr eines Linsen-Grünkerngerichts einen urtikariellen Ausschlag, Lippen und Zunge schwellen an, die Atmung ist bei pulmonaler Obstruktion erschwert. Der Hausarzt verabreicht ein Anthistaminikum und ein Cortisonsuppositorium. Nach ca. 30 Minuten normalisiert sich die Atmung, der Ausschlag ist abgeblasst. Es besteht somit wiederum der dringende Verdacht einer durch das Essen ausgelösten allergischen Reaktion. Neben Linsen und Grünkern sind auch Spuren von Sesam, Soja, Erdnuss und Mandeln im Gericht enthalten. Es stellt sich die Frage, auf welche Inhaltsstoffe der Speise das Kind reagiert hat und ob weitere relevante Sensibilisierungen bzw. Allergien gegenüber anderen Nahrungsmitteln bestehen. In einer RAST-Untersuchung ANAPHYLAXIE TRITT UNERWARTET AUF UND IST LEBENSBEDROHLICH EpiPen ® kann Leben retten Vertrauen auf Bewährtes: GELBE BOX, RE2, OP II verschreibbar 35
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