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importantes que l’on commence à fumer tôt. Il faut retracer
l’histoire du tabagisme avec les éventuelles tentatives de
sevrage et les causes d’échec. L’examen clinique axé en
particulier sur les risques du tabagisme devrait comprendre,
chez tout fumeur, la mesure du souffle telle qu’elle est
proposée actuellement par toutes les sociétés savantes à
l’aide d’appareils permettant de mesurer le débit de pointe,
voire le VEMS (Volume expiratoire maximal en une seconde).
Cet examen devrait être réalisé chez tout fumeur au même
titre que la prise de la tension artérielle. Anormal, ce test
doit conduire à la réalisation d’épreuves fonctionnelles
respiratoires qui permettent de détecter et de traiter à un
stade précoce la BPCO qui va malheureusement devenir un
des principaux fléaux de ce début de millénaire.
Position du fumeur vis-à-vis du tabagisme
Environ 40% des fumeurs n’ont pas de motivation pour
arrêter de fumer. Dans ce cas, il y a lieu de fournir un conseil
minimal pour favoriser l’arrêt puisqu’il est connu qu’un
fumeur sur 40, recevant ce conseil, cessera ses habitudes
tabagiques. Il faudra au cours de toute consultation ultérieure
reparler du tabagisme afin de favoriser la maturation d’une
décision d’arrêt et, chez les personnes qui ont arrêté de
fumer, de renforcer la motivation. Il y a lieu d’insister sur les
motivations médicales d’un arrêt et sur les bénéfices de la
cessation tabagique et la manière de surmonter les obstacles
à une tentative d’arrêt. La demande de tentative d’arrêt doit
émaner du patient lui-même sans pression notamment de la
part de son médecin.
Les patients désirant un sevrage tabagique sont des fumeurs
exprimant volontairement le désir d’arrêt et sont motivés, quel
que soit le degré de dépendance. La mesure de référence de la
dépendance tabagique reste le questionnaire de Fagerström
qui prend en considération surtout la dépendance physique.
Ce test reste indispensable pour le choix du traitement.
Lors d’un entretien avec un patient fumeur désirant arrêter,
plusieurs aspects seront examinés: le taux de monoxyde de
carbonne (CO) présent dans le sang, l’état psychique du
patient, s’il existe un lien entre anxiété et/ou dépression et le
tabagisme, s’il existe d’autres dépendances, tels l’alcoolisme,
certaines drogues et enfin si le patient est entouré de fumeurs
dans sa sphère privée aussi bien que professionnelle.
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Les traitements pharmacologiques
Deux traitements pharmacologiques peuvent être utilisés:
les substituts nicotiniques et le buproprion. La substitution
nicotinique est la thérapeutique la plus ancienne et très
certainement la mieux évaluée. Elle permet d’atténuer
considérablement les symptômes de sevrage liés à la
dépendance physique, à savoir l’irritabilité, la nervosité, la
colère, l’agitation, l’anxiété, les troubles de la concentration
et de l’humeur ainsi que l’insomnie. Elle est disponible sous
forme de gomme à mâcher, pastilles sublinguales ou patch.
Il est important de préciser que les substituts nicotiniques
n’entraînent pas d’accident cardio-vasculaire, même chez
les patients présentant une maladie ischémique ou une
hypertension artérielle. Ces traitements ne provoquent pas
l’aggravation d’une maladie coronarienne ni de troubles
du rythme et peuvent être prescrits dès la sortie des soins
intensifs après infarctus du myocarde.
Le bupropion (Zyban) s’adresse lui aux fumeurs moyens à
fortement dépendants.
Soutien psychologique et thérapie cognitivocomportementale
Ces traitements sont fondamentaux puisqu’ils ont démontré
l’augmentation des chances de succès du sevrage s’ils sont
associés aux traitements pharmacologiques. Il faut essayer
de modifier les comportements qu’avait le fumeur et les
remplacer par de nouveaux comportements, et ceci dans
différentes situations. Il s’agit en fait de stratégies d’évitement
du comportement tabagique. Par exemple, en cas de pulsion
à reprendre une cigarette, il faut systématiquement recourir
à un verre d’eau, se lever et faire quelques pas, respirer
profondément pendant quelques instants, mordiller un petit
bout de bois, etc... Fréquemment le fumeur trouvera luimême
le remède qui lui convient le mieux. Chez les patients
sevrés, il est important de maintenir ce sevrage par des
renforcements positifs et, en cas de rechute, de rechercher les
causes de l’échec afin de les éviter au cours d’une prochaine
tentative.
Dr Jean-Claude Schneider
PNEUMOLOGUE - ZITHAKLINIK