Ausgabe 5/2012 - ophta

ExpérienceLe laser PASCALÀ la clinique ophtalmologique de l’hôpital Triemli, ZurichFrank Moser, Matthias Becker et Stephan Michels, ZurichLa photocoagulation laser est le traitementstandard pour traiter différents problèmesvasculaires rétiniens. La photocoagulationconventionnelle diffuse une énergie laseren spots individuels de 100 – 200 ms sur larétine. Le laser PASCAL (PatternSCAnLaser)est un nouveau photocoagulateur autorisésur le marché en 2005 par la FDA (UnitedStates Food and Drug Administration). Ladénomination peut créer une confusion,mais il n‘y a aucun rapport avec letonomètre dynamique de contour PASCAL.Dans le cas du photocoagulateur PASCAL, ils‘agit d‘un double laser Nd-YAG solide d‘unefréquence de 532 nm. Le traitement rétinienpar laser est semi-automatisé ; une simplepression de la pédale lance plusieurs spotsdans un modèle préalablement spécifié,avec balayage. Pour y parvenir, la durée desimpulsions de chaque impact est diminuée à10 – 20 ms. On peut appliquer différentesformes de modèles - carrés, en arc ou enforme de cercle : au besoin, on peutégalement appliquer des modèles individualisés.Principal avantage : le traitement estplus rapide et moins douloureux pour lespatients.Un traitement pan-rétinien complet s‘effectuegénéralement en deux visites, dans certains casen une seule. La durée du traitement ainsi quele nombre de visites requises pour une coagulationlaser pan-rétinienne complète ont étéconsidérablement réduits par rapport au laserargon conventionnel mais dépend toujours engrande partie de la compliance des patients etde l‘expérience de l‘ophtalmologue.Grâce aux impulsions courtes (20 ms pourles traitements pan-rétiniens et 10 mspour les focaux), l‘intervention est devenuequasi indolore pour le patient, en particulierdans la périphérie de la rétine. Nosinquiétudes quant à des saignements choroïdiensà répétition engendrés par lacourte durée de l‘impulsion ne se sont pasconfirmées. 1 Chez certains patients, nousavons commencé un traitement pan-rétinienau laser argon conventionnel, puissommes passés au PASCAL. L’expérience aété très positive pour ce groupe de patients.Les plus sensibles à la douleur ontapprécié le nouveau dispositif et le traitementa pu ainsi se poursuivre sans interruption.■ Modèles et paramètresLe laser PASCAL offre une variété de modèlesde traitement. Nous utilisons surtoutle 4x4 ou le 5x5 pour la coagulation laserpan-rétinienne. La plupart du temps, cesmodèles se révèlent cependant un peu tropgrands pour la périphérie, de sorte que tousles spots ne sont pas efficaces.Le modèle 3x3 ou 2x2 est donc privilégiédans ce cas.ÉtalonnageAu début du traitement, avant d’appliquerle modèle, la puissance laser est étalonnéeen milliwatts (comme pour un laser conventionnel)au moyen de spots individuels,jusqu’à ce qu’un impact suffisant soit visiblesur la rétine. La puissance laser doit êtreéventuellement réajustée en cours de traitement.Il faut toujours interpréter avec prudence lenombre total de spots appliqués : avec lesgrands modèles, il arrive souvent qu’ils nemarquent pas de manière uniforme.Régression des néovascularisationsUne étude publiée en début d’année dansl‘American Journal of Ophthalmologymontrait que dans les cas de rétinopathiediabétique proliférante (RDP) à haut risque,la régression des néovascularisations estplus limitée en utilisant le même nombre despots avec le PASCAL qu’avec le laser argon2 . Nous avons pu l’observer assez viteaprès l’acquisition du laserCela est dû au concept de base du traitementlaser. La brièveté des impulsions engendremoins de dommages collatéraux – autrementdit, les effets horizontaux et latérauxdu laser sont amoindris. Par conséquent, lesdommages aux couches internes de la rétinesont diminués et la surface de l’épithéliumDepuis octobre 2010, près de 1000 traitementsrétiniens laser ont été effectués avec le laserPASCAL à la clinique ophtalmologique de l’hôpitalTriemli. Parmi eux, on compte plus de 500traitements pan-rétiniens et 300 focaux, ainsique l’exclusion d’environ 100 trous rétiniens etdégénérescences rétiniennes.Illustration 1 : modèle 4x4, coagulation laserpan-rétinienne dans un cas de rétinopathiediabétique proliférante.Illustration 3 : le choix des modèles s’effectueselon la région de la ¬rétine - ici en formearquée.Illustration 2 : modèle en cercle pour l’exclusiond’un trou rétinien.Illustration 4 : Modèle grille arqué pour unœdème maculaire diabétique390 ophta • 5|2012