gesundheit - Vhs Bad Neustadt

Anmeldung bitte ausgefüllt senden an:für Veranstaltungen im Frühjahr Herbst 20VolkshochschulePostfach 171197607 Bad Neustadt a. d. Saaleoder an Fax 09771/2223vhsKurs-Nr. Titel DKurs-Nr. Titel DName, Vorname:E-Mail-Adresse:ANMELDUNG PER BRIEF ODER FAXAnschrift (Str. PLZ, Ort):Tagsüber erreichbar unter Telefon:Ich erkläre mich mit den im Programmheft abgedruckten Geschäftsbedingungen einverstanden.!Diese Anmeldung ist verbindlich. Es erfolgt keine Bestätigung durch die Vhs. Abmeldungen müssen schriftlich erfolgen. Die Arbeitsbedingungender Vhs erkenne ich an. – Ich nehme zur Kenntnis, daß meine persönlichen Daten zu dienstlichen Zwecken der Vhs-Verwaltung mit Hilfe einerDatenverarbeitungsanlage erfaßt und gespeichert werden.DatumAntrag auf Gebührenermäßigung(nur möglich, wenn Kopie des Berechtigungsnachweises gleichzeitig mit der Anmeldung vorgelegt wird)n Schüler n Auszubildender n Student n Wehr- bzw. Ersatzdienstleistendern Sozialhilfeempfänger n Arbeitsloser n Behindertern falls Mitglied im vhs-Verein: bitte ankreuzenUnterschriftErteilung einer Einzugsermächtigung und eines SEPA-Lastschrift-Mandats für Kursgebühren(Nur auszufüllen, wenn Sie noch kein Mandat erteilt haben!)Gläubiger-Identifikationsnummer: DE77ZZZ00000200828Mandatsreferenz wird separat mitgeteilt1. EinzugsermächtigungHiermit ermächtige(n) ich/wir Sie, bis auf Widerruf, die von mir/uns entrichtenden Kursgebühren für v. g. Kurs zu Lasten meiner/unsererBankverbindung bei derBezeichnung des Kreditinstitutes:Bankleitzahl:Kontoinhaber:2. SEPA-Lastschrift-MandatKontonummer:Bitte für Statistik Zutreffendes ankreuzen:n männlich n weiblich Geburtsjahrgangzum Fälligkeitstermin einzuziehen.Hiermit ermächtige(n) ich/wir Sie, bis auf Widerruf, die von mir/uns zu entrichtenden Kursgebühren für v.g. Kurs zu Lasten meiner/unsererBankverbindung bei derBezeichnung des Kreditinstitutes:BIC:BIC und IBAN finden Sie auf Ihrem KontoauszugIBAN:mittels Lastschrit zum Fälligkeitstermin einzuziehen. Zugleich weise/n) ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die von der vhs Bad Neustadt aufmein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.Hinweis: ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belastetenden Betrages verlangen.Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Vor dem ersten Einzug einer SEPA-Lastschrift werde(n) ich/wir überden Einzug dieser Verfahrensart unterrichtet.Ort, DatumUnterschrift(en) des/der Kontinhaber/s53