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01Titel_410 2.indd - DRF Luftrettung

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Fördern Sie die <strong>Luftrettung</strong>!<br />

Ja<br />

Ich möchte Fördermitglied im <strong>DRF</strong> e.V. werden. Ich unterstütze damit die lebensrettende Arbeit<br />

der <strong>DRF</strong> <strong>Luftrettung</strong>. Bei bezahltem Jahresbeitrag habe ich außerdem die Sicherheit, dass mich<br />

die <strong>DRF</strong> <strong>Luftrettung</strong> im Notfall aus dem Ausland zurückholt, wenn dies medizinisch sinnvoll ist.<br />

Bitte gut leserlich ausfüllen:<br />

01. 2011<br />

Mitgliedschaft ab (Datum) Geburtsdatum<br />

Vorname, Nachname<br />

Straße, Hausnummer<br />

PLZ, Wohnort<br />

„Zunächst hatte ich keine Kraft mehr in meinen<br />

Beinen, nach drei Tagen konnte ich nicht mehr<br />

gehen. Im Krankenhaus in der Türkei stellten die<br />

Ärzte eine neurologische Erkrankung fest. Ich wurde<br />

beatmet und ins künstliche Koma gelegt. Mit einem<br />

Ambulanzjet holte mich die <strong>DRF</strong> <strong>Luftrettung</strong> zur<br />

weiteren Behandlung zurück nach Hause.“<br />

Telefon E-Mail<br />

Einzelmitgliedschaft (Mindestbeitrag 30,– e pro Person)<br />

Familienmitgliedschaft (Mindestbeitrag 60,– e pro Familie,<br />

Ehepartner einschließlich Kinder bis zum 18. Lebensjahr)<br />

Bitte listen Sie nachfolgend die vollständigen Namen der Familienmitglieder<br />

und deren Geburtsdatum auf.<br />

Vorname, Nachname, Geburtsdatum<br />

Vorname, Nachname, Geburtsdatum<br />

Abdulmutalip Yilmaz, Göppingen<br />

Sie können einen wertvollen Beitrag zur <strong>Luftrettung</strong><br />

leisten, indem Sie Ihre Verwandten, Freunde und Kollegen<br />

über die Möglichkeit einer Mitgliedschaft im <strong>DRF</strong> e.V.<br />

informieren. Dank Ihrer Hilfe kann die <strong>DRF</strong> <strong>Luftrettung</strong> Jahr<br />

für Jahr viele tausend Menschenleben retten.<br />

Vorname, Nachname, Geburtsdatum<br />

Die Fördermitgliedschaft kann jederzeit schriftlich gekündigt werden.<br />

Andernfalls verlängert sie sich jeweils um ein weiteres Jahr bis auf Widerruf.<br />

Zahlungsweise per Lastschrift:<br />

Name des Geldinstituts<br />

Kontonummer Bankleitzahl<br />

Hiermit ermächtige(n) ich/wir Sie, bis auf schriftlichen Widerruf den Jahresbeitrag<br />

von meinem/unserem Konto abzubuchen (nicht Zutreffendes bitte streichen).<br />

Ort, Datum<br />

Unterschrift des Antragstellers/Kontoinhabers<br />

Für Fördermitglieder ist die Zeitschrift „<strong>Luftrettung</strong>“ im Rahmen des<br />

Förderbeitrags enthalten.<br />

Widerrufsbelehrung: Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von zwei<br />

Wochen ohne Angabe von Gründen in Textform, also z.B. per Brief, per Fax oder<br />

per E-Mail, widerrufen. Die Frist beginnt frühestens mit Erhalt dieser Belehrung.<br />

Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs.<br />

Der Widerruf ist zu richten an: <strong>DRF</strong> e.V., Rita-Maiburg-Straße 2, 70794 Filderstadt.<br />

Im Falle eines wirksamen Widerrufs sind die beiderseits empfangenen Leistungen<br />

zurückzugewähren sowie ggf. gezogene Nutzungen, z.B. Zinsen, herauszugeben.<br />

Datum, Unterschrift Widerrufsbelehrung<br />

Den Coupon ausschneiden und einsenden an:<br />

<strong>DRF</strong> e.V.<br />

Rita-Maiburg-Straße 2<br />

70794 Filderstadt<br />

00820

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