Konzeption und Evaluation eines Rehabilitationsprogramms nach ...

Aus dem Institut für Rehabilitation und Behindertensportder Deutschen Sporthochschule KölnGeschäftsführender Leiter: Univ. Prof. Dr. K. SchüleKonzeption und Evaluation eines Rehabilitationsprogramms nachAutologer Chondrozyten Implantation (ACI) im Kniegelenkunddie Untersuchung der Auswirkungen der Behandlungauf die physische und psychosoziale Verfassung der PatientenVon der Deutschen Sporthochschule Kölnzur Erlangung des akademischen GradesDoktor der Sportwissenschaftengenehmigte Dissertationvorgelegt vonKatja Wittmannaus Siegen2006

Vorsitzende desPromotionsausschusses: Univ. Prof. Dr. I. Hartmann-Tews1. Referent: Univ. Prof. Dr. I. Froböse2. Referent: Prof. Dr. med. T. SchneiderTag der ersten mündlichen Prüfung: 24.10.2006Tag der zweiten mündlichen Prüfung: 22.11.20062

Hierdurch versichere ich an Eides statt: Ich habe diese Arbeit selbständigund nur unter Benutzung der angegebenen Quellen angefertigt; sie hat nochkeiner anderen Stelle zur Prüfung vorgelegen. Wörtlich übernommene Zitate,auch Einzelsätze oder Teile davon, sind als Zitate kenntlich gemacht.3

Mein herzlicher Dank giltHerrn Univ. Prof. Dr. I. Frobösefür die Überlassung des ThemasHerrn Christian Güttgefür die technische und statistische BeratungHerrn Dr. med. J. GrevensteinsowieHerrn Dr. med. P. Schäferhofffür die Hilfsbereitschaft und die gute Kooperationallen Patienten, die an der Studie teilgenommen haben,für Ihre Bereitschaft, sich den umfangreichen Untersuchungen zuunterziehen, für Ihre Zuverlässigkeit und intensive RückmeldungHerrn Rudi Hünig und seinem Team,Jan und Reinhard Krückemeyer sowie Christiana Wolfffür ihre tatkräftige Unterstützung.4

InhaltSeite1 Einleitung / Problemstellung ......................................... 82 Autologe Chondrozyten Implantation........................... 142.1 Indikation und Kontraindikation ........................................ 142.2 Biologischer Entwicklungsprozess ................................... 152.3 Klinische Behandlungsergebnisse ................................... 182.3.1 Beeinflussende Faktoren .................................................. 202.4 Nebenwirkungen und Implantatversagen ......................... 302.5 Postoperative Nachbehandlung ....................................... 323 Methodik .......................................................................... 373.1 Studiendesign ................................................................... 383.2 Studiendurchführung ........................................................ 393.3 Patientengruppe ............................................................... 403.4 Evaluation des Rehabilitationsprogramms ....................... 433.4.1 Methodik zur Evaluation des Rehabilitationsprogramms . 443.5 Untersuchung der Sensomotorik ..................................... 463.5.1 Untersuchungsverfahren und –parameter ........................ 493.5.1.1 Isokinetische Maximalkraft-Messung ............................... 493.5.1.2 Ganganalyse .................................................................... 513.5.1.3 Stabilometrie .................................................................... 543.5.1.4 Funktionelle Leistungsfähigkeit ........................................ 573.6 Patientenfragebögen ........................................................ 603.6.1 Cincinnati .......................................................................... 603.6.2 SF-36 ................................................................................ 613.7 Statistische Verfahren ...................................................... 634 Ergebnisse ...................................................................... 654.1 Konzeption des Rehabilitationsprogramms ...................... 654.1.1 Physisch-motorische Ebene ............................................. 664.1.2 Psychosoziale Ebene ....................................................... 735

4.1.3 Therapiepläne .................................................................. 744.1.3.1 Proliferationsphase (1.-6. Woche) .................................... 744.1.3.2 Übergangsphase (7.-12. Woche) ..................................... 814.1.3.3 Funktionsphase (13.-24. Woche) ..................................... 864.1.3.4 Belastungsphase (25.-48. Woche) ................................... 914.2 Evaluation des Rehabilitationsprogramms ....................... 944.2.1 Präoperative Phase „Patientenschulung“ ......................... 944.2.2 Proliferations- und Übergangsphase................................. 954.2.3 Funktionsphase ................................................................ 1044.2.4 Belastungsphase ……………………………………………. 1094.2.5 Subjektive Einschätzung der Belastbarkeitdes ACI-Kniegelenks …….………………………………….1114.3 Sensomotorische Untersuchungen ……………………….. 1134.3.1 Isokinetische Maximalkraft-Messung ……………………... 1134.3.1.1 M.quadrizeps – 60°/s und 240°/s ..................................... 1144.3.1.2 Ischiokrurale Muskulatur– 60°/s und 240°/s ..................... 1204.3.1.3 Kraftdefizite ………………………………………................ 1244.3.2 Ganganalyse ………………………………………………… 1294.3.3 Stabilometrie ………………………………………………… 1364.3.4 Funktionelle Leistungsfähigkeit …………………………… 1374.4 Patientenfragebögen ……………………………………….. 1424.4.1 Cincinnati ……………………………………………………. 1424.4.2 SF-36 ………………………………………………………… 1474.5 Zusammenfassung der Ergebnisse ………………………. 1605 Diskussion ………………………………………………….. 1685.1 Diskussion der Methodik …………………………………… 1685.1.1 Studiendesign ……………………………………………….. 1685.1.2 Methodik zur Evaluation des Rehabilitationsprogramms . 1705.1.3 Untersuchung der Sensomotorik …………………………. 1715.1.3.1 Isokinetische Maximalkraft-Messung ……………………... 1716

5.1.3.2 Ganganalyse ………………………………………………… 1725.1.3.3 Stabilometrie ………………………………………………… 1735.1.3.4 Funktionelle Leistungsfähigkeit ……………………………. 1755.1.4 Patientenfragebögen ……………………………………….. 1765.2 Diskussion der Ergebnisse ………………………………… 1785.2.1 Rehabilitationsprogramm ………………………………….. 1785.2.2 Sensomotorik ………………………………………………... 1885.2.3 Patientenfragebögen ……………………………………….. 2015.2.4 Zusammenfassende Diskussion ………………………..… 2046 Zusammenfassung und Ausblick..……………………... 2087 Literaturverzeichnis ………………………………………. 214Anhang ………………………………………………………. 232Abstract ............................................................................ 2567

1 Einleitung / ProblemstellungTiefreichende Knorpeldefekte im Kniegelenk, wie sie zunehmend bei jungen,sportlich aktiven Menschen beispielsweise durch einen Sportunfall, einenSturz im Alltag oder auch ideopathisch auftreten können, sind vonerheblicher medizinischer und sozioökonomischer Bedeutung. In diesenFällen ist die gesamte Knorpelschichtdicke bis auf den Knochen betroffen(BÖS / ELLERMANN 2003). Solche Defekte stören die Gelenkfunktion,führen zu Schmerzen, Mobilitätseinschränkungen, zu beruflichem undprivatem Leistungsverlust (ERGGELET et al. 2000) sowie zu einerBeeinträchtigung der Lebensqualität (MINAS / CHIU 2000). Obwohlkontrovers diskutiert und keine verlässlichen Daten vorliegen, wird vermutet,dass sich unbehandelte Knorpeldefekte im weiteren Verlauf großflächigerund in die Tiefe ausdehnen und zu einer frühzeitigen Arthrose als Folge einerprogressiven Kaskade mechanischer und biologischer Faktoren entwickeln(BUCKWALTER / MANKIN 1997). Daher wird der frühzeitigen, kurativenBehandlung dieser Art von Knorpelschäden, die anfänglich oft wenigeSymptome verursachen, ein hoher Stellenwert beigemessen (ERGGELET etal. 1998).Zur Behandlung dieser Art von Knorpeldefekten steht eine Vielzahloperativer Verfahren zur Verfügung. Der Nachteil der konventionellenVerfahren, die den subchondralen Knochen aufrauen (Abrasion, Drilling oderMikrofraktur) liegt jedoch darin, dass es zu einer Produktion eines fibrösenReparaturgewebes kommt, das dem hyalinen Knorpel mechanischunterlegen ist und daher nicht langfristig den Anforderungen gerecht wird(PETERSON et al. 2002, 2000; GIBIS et al. 2001). Patienten, die mit solcheinem Verfahren behandelt werden, kehren häufig zu ihrem Arzt mit Schmerzund gestörter Gelenkfunktion zurück (D’ANCHISE et al. 2005). Aus diesemGrund fokussieren sich die Hoffnungen auf die neuerenKnorpelwiederherstellungsverfahren aus dem Feld des Tissue Engineerings.Eines dieser Verfahren ist die zell-basierte Autologe ChondrozytenImplantation (ACI), die erstmals 1987 in Schweden erprobt (PETERSON etal. 2000) und seit ihrer Einführung von BRITTBERG et al. (1994) bereits an8

12.000-20.000 Patienten am Kniegelenk angewendet wurde (MARLOVITS etal. 2006; PETERSON 2004). Sie gilt als revolutionäre Technik, die zu einemParadigmenwechsel in der Knorpeltherapie von der Reparatur zurRegeneration geführt hat (NEHRER et al. 2005, 203).Das Verfahren der ACI besteht aus zwei operativen Eingriffen. Im erstenEingriff wird athroskopisch ein kleines, etwa reiskorngroßes Knorpelflake(200-300mg) aus einem nicht körpergewichttragenden Gelenkanteilentnommen. In einem Speziallabor werden die in dem Knorpelflakebefindlichen Chrondrozyten durch einen enzymatischen Abbau isoliert und invitro eine Zellsuspension mit ca. 12 Million Zellen produziert (ALPARSLAN etal. 2001). Dieser Vorgang dauert zwischen 2 und 6 Wochen. Bei derursprünglich von PETERSON 1987 entwickelten ACI-Methode wird in einemzweiten, offenen chirurgischen Eingriff (parapatellare Arthrotomie) zunächsteine Randsäuberung, dann eine Abdichtung des Defekts mit einemPeriostlappen mittels Nähten und Fibrinkleber vorgenommen. Anschließendwird die Zell-Suspension in den Defekt injiziert und vollständig abgedichtet (s.Abb.1a,b). In dieser „bioaktiven Kammer“ redifferenzieren die Chondrozytenund bilden eine neue Knorpelmatrix (STEADMAN et al. 1999). Ein Nachteilder von Peterson entwickelten Methode liegt in der aufwändigen Entnahmeund Bearbeitung des Periostlappens. Daher fand in der Zwischenzeit eineWeiterentwicklung durch die Herstellung dreidimensionaler bioresorbierbarerTrägermaterialien zur Kultivierung und Implantation der Zellen statt(MARLOVITS et al. 2006; NEHRER et al. 2005). Diese Biomaterialienersetzen den Periostlappen. Sie sollen die Zellen im Defektbereich bindensowie ihre Proliferation und Differenzierung fördern (MARLOVITS et al.2006). Darüber hinaus werden der operative Aufwand erleichtert, dieMorbidität reduziert und die Operationsdauer verkürzt (PREIS/ERGGELET2003; PAVESIO et al. 2003).9

Abb.1a : Randsäuberung des Knorpeldefekts(aus: MILLER et al. 2004, 111)Abb.1b: Abdichtung des Defekts mit einemPeriostlappen und Injektion der Zell-Suspension (aus: MILLER et al. 2004, 114)Der Erfolg der ACI wird neben der Zellkultivierung und der operativenTechnik maßgeblich durch die Rehabilitation mitbestimmt (FRITSCH /JOSIMOCIV-ALASEVIC 1999). Trotz großer Relevanz der Rehabilitation liegtim Gegensatz zu einer Vielzahl von Studien und Publikationen im Bereichder biologischen Grundlagenforschung sowie der klinischen Forschung nachKenntnisstand der Autorin zum derzeitigen Zeitpunkt keine empirische Studieund nur 4 Publikationen speziell zur Rehabilitation vor (GILLOGYL et al.1998; BAILEY et al. 2003; BLACKBURN 2003; HAMBLY et al. 2006). DieEvidenzbasierung der Rehabilitation ist trotz Anwendung der ACI seit ca. 15Jahren demnach beachtlich defizitär (HAMBLY et al. 2006).Zudem sind im Hinblick auf den derzeitigen Publikationsstand zurRehabilitation nach ACI besonders drei Aspekte kritisch zu betrachten.Erstens beziehen sich die Rehabilitationsempfehlungen primär auf dieunmittelbar postoperative Nachbehandlung. Der wichtige Bereich derneuromuskulären Rehabilitation wird jedoch bis zum heutigen Zeitpunkt nichtausreichend berücksichtigt oder komplett ausgeschlossen. Zweitensdifferieren die Vorgaben zur Nachbehandlung, d.h. sie sind in Teilbereicheninkonsistent, was zu einer großen Verunsicherung der am TherapieprozessBeteiligten führt. Drittens sind die Rehabilitationsempfehlungen auffallendrestriktiv ausgerichtet. Je weniger evidenzbasierte Erkenntnisse vorliegen,desto größer ist die Angst vor einer Schädigung des Implantats (HAMBLY etal. 2006) und desto vorsichtiger werden Rehabilitationsempfehlungenausgesprochen.10

Für den Therapeuten und den Patienten stellt sich nun die Frage, wie dasKniegelenk postoperativ sowie in späteren Rehabilitationsphasen belastetwerden darf. Im Allgemeinen ist zwar anerkannt, dass Verletzungen desKnorpels ein langsames Vorgehen im Rehabilitationsprozess erfordern(WILK 2005; FROBÖSE / FIEHN 2003, 12), dennoch mangelt es trotzvielfältiger Forschungsbemühungen an differenzierten Erkenntnissen, welcheGelenkbewegungen und -belastungen wann zu einer biopositiven bzw.bionegativen Adaptation des Knorpelgewebes im Verlauf der Rehabilitationführen (IRRGANG / PEZZULLO 1998; BUCKWALTER 1998). Im Hinblick aufdie therapeutische Praxis stellen sich beispielsweise die Fragen, wann essicher für den Patienten ist, zur Vollbelastung des operierten Beinsüberzugehen, ein rehabilitatives Training zum Wiederaufbau derathrophierten Muskulatur durchzuführen oder zum Sport zurück zukehren.„We need posted speed limits in rehabilitation. The problem is, we are notcertain what these speed limits are“ (WILK 2005, 51).Betrachtet man beispielsweise die Veränderungen derRehabilitationsvorgaben nach einer Vorderen-Kreuzband-Rekonstruktion(VKB), so ist seit 1980 bis zum heutigen Zeitpunkt ein Trend zu eineraggressiveren Rehabilitation zu erkennen. Zu Beginn der VKB-Rehabilitationwurde beispielsweise von BLACKBURN (1985) und STEADMAN (1980) eine6 bis 8 wöchige Immobilisation sowie 8 bis 12 wöchige Gewichtsentlastungfür VKB-Patienten empfohlen. Zum heutigen Zeitpunkt betonen dieRehabilitationsprogramme nach VKB-Rekonstruktion die sofortigeBewegung, vollständige Knieextension, sofortige Gewichtsbelastung nachsubjektivem Befinden des Patienten innerhalb der ersten 10 bis 14 Tage unddie funktionelle Bewegungstherapie zur Verbesserung desGesamtbefindens. Die Gründe für diese Veränderungen im therapeutischenVorgehen liegen in der Erzielung besserer Ergebnisse mit „beschleunigten“Rehabilitationsprogrammen im Vergleich zu konservativenRehabilitationsprogrammen (WILK et al. 2003). Auch wenn die Erfahrungenmit der Rehabilitation nach einer VKB-Rekonstruktion aufgrund derunterschiedlichen Gewebetypen (Band- versus Knorpelgewebe) undBehandlungsmethoden nicht auf die ACI-Rehabilitation übertragbar sind,11

stellt sich dennoch die Frage, ob und inwieweit nicht auch bei ACI-Patienteneine beschleunigte Rehabilitation im Sinne eines minimal restriktiven undsicheren Vorgehens möglich ist.Neben der Frage bezüglich der Progress- bzw. Restriktivität derRehabilitationsinhalte nach einer ACI ist des Weiteren noch unerforscht,welche spezifischen Auswirkungen sich durch die Verletzung und dieoperativen Eingriffe auf die sensomotorischen Fähigkeiten der betroffenenExtremitäten ergeben. In welchem Ausmaß kommt es beispielsweise zueinem Kraftverlust der kniegelenkstabilisierenden Muskulatur? Sind desWeiteren Störungen der Balance- und Stabilisationsfähigkeit zu erwarten?Ab welchem Zeitpunkt ist die sichere Rückkehr zu sportlichen Aktivitätenindiziert? Nach Kenntnisstand der Autorin liegen zum jetzigen Zeitpunktkeine Erkenntnisse über die Auswirkungen der ACI-Behandlung auf diesensomotorischen Fähigkeiten der betroffenen Extremität vor.Untersuchungen solcher Art wurden bereits zahlreich bei anderenKnieverletzungen, z.B. nach VKB-Rekonstruktion oder Kniearthrose/-totalendoprothese, durchgeführt. Sie sind für die therapeutische Praxis vongroßer Relevanz, da sie Hinweise über krankheitsspezifische Defizite bzw.Ressourcen liefern, aus denen wiederum indikationsspezifische Ziele undtherapeutische Maßnahmen abgeleitet werden können.Im Hinblick auf die internationale Ausdehnung von orthopädischen Zentren,die die ACI als operative Behandlung anbieten, steigt der Bedarf nach einerACI-spezifischen Rehabilitation (HAMBLY et al. 2006). Das Ziel dervorliegenden Arbeit liegt daher darin, ein ACI-spezifischesRehabilitationsprogramm zu konzipieren und dieses im Hinblick auf diezunehmende Forderung der Evidenzbasierung therapeutischer Maßnahmenzu evaluieren. Ein weiteres Ziel liegt in der Untersuchung der Auswirkungender Verletzung bzw. der ACI-Behandlung auf die Kniegelenkfunktion und diesensomotorischen Fähigkeiten der betroffenen Extremität. Hierdurch sollenRückschlüsse auf physische Defizite / Ressourcen sowie derenVeränderungen im Rehabilitationsverlauf gezogen und bei der Gestaltungdes Rehabilitationskonzepts mit berücksichtigt werden.12

Die Funktionsfähigkeit bzw. Gesundheit einer Person bemisst sich jedochnicht nur an den Funktions- und Strukturstörungen. Vielmehr ist dieLeistungsfähigkeit und Teilhabe am sozialen und beruflichen Umfeldentscheidend. Therapiekonzepte sollen daher neben den physischen undindikationsspezifischen auch die psychischen und sozialen Aspekte desPatienten mit berücksichtigen (NELLESSEN/FROBÖSE 2003, 1). Neben derErfassung der Auswirkungen der Knieverletzung bzw. der ACI-Behandlungauf die physische Situation sollen daher ebenso die Auswirkungen auf diepsychosoziale Situation der Patienten erfasst und in die Konzeption desRehabilitationsprogramms integriert werden.13

2 Autologe Chondrozyten Implantation (ACI)2.1 Indikation und KontraindikationDie ACI ist bei isolierten III.-IV. gradigen Knorpelschäden nachOUTERBRIDGE (1961) am medialen und lateralen Femurkondylus, an derPatella oder der Trochlea des Kniegelenks indiziert (PETERSON 2004;PREIS/ERGGELET 2003; LÖHNERT et al. 1999). Sie wird häufig beigrößeren Defekten angewendet (MINAS / PETERSON 2000;MANDELBAUM et al. 1998), die ein Ausmaß bis 16cm 2 betragen können(PREIS/ERGGELET 2003). Die Behandlung von tibialen Defekten(PETERSON et al. 2000) oder zweiseitigen Defekten (Kissing lesions) wirdderzeit im Allgemeinen nicht empfohlen (PETERSON 2004). Ebenso wenigscheint dieses Verfahren zur Behandlung von Arthrosen geeignet zu sein(NEHRER et al. 2005; KABELKA 2000; GILLOGLY et al. 1998). Vielmehreignet sie sich zur Behandlung von traumatisch verursachten Defekten(KABELKA 2000; BENTLEY/MINAS 2000). Darüber hinaus wird die ACIerfolgreich zur Behandlung von Knorpeldefekten am Talus des Fußgelenksangewendet (BAUMS et al. 2006). Die Indikation für eine ACI ist auf jüngerePatienten zwischen 10 bis 55 Jahren beschränkt (BENTLEY et al. 2003).MINAS / CHIU (2000) ergänzen die Indikationsstellung dahingehend, dassdie ACI nur bei Patienten mit einer ausreichenden Compliance zurEinhaltung der Rehabilitationsvorgaben geeignet ist.Zu den Kontraindikationen zählen die Verletzung des vorderen Kreuzbandes(VKB), ausgeprägte Genu varum oder valgum Kniegelenkstellung. Beitraumatisch bedingten Knorpeldefekten treten jedoch oft kombinierteVerletzungen wie eine Kreuzband- oder Seitbandruptur sowie eineMeniskusschädigung auf (FRITZ et al. 2005; BENTLEY/MINAS 2000). DieKorrektur dieser Begleitumstände stellt eine wesentliche Voraussetzung füreinen Operationserfolg dar (MINAS / CHIU 2000; GILLOGLY et al. 1998).Eine weitere Kontraindikation für die ACI ist starkes Übergewicht. Adipositasgilt als anerkannter Risikofaktor für die Arthroseentstehung, besonders derGonarthrose (SWOBODA 2001).14

2.2 Biologischer EntwicklungsprozessDie Erkenntnisse zu den biologischen Entwicklungsprozessen desErsatzgewebes basieren einerseits auf tierexperimentellen Versuchen.Andererseits wurden in vivo Untersuchungen am Menschen mit Hilfe vonbildgebenden Verfahren wie der Magnet Resonance Tomographie (MRT)durchgeführt. ALPARSLAN et al. (2001) berichten von einer gutenAnwendbarkeit der MRT zur Evaluation des morphologischen Status desTransplantats während der postoperativen Phase. Des Weiteren wurden inEinzelfällen Second-Look-Athroskopien zwecks makroskopischer undhistologischer Analyse des Ersatzgewebes durchgeführt. Die hierdurchgewonnen Erkenntnisse sind für die vorliegende Studie von großerRelevanz, da sie als Grundlage zur Konzeption desRehabilitationsprogramms nach einer ACI herangezogen werden (s.Kap.4.1.1).Der biologische Prozess nach einer ACI kann als Chondroneogenese mitzeit-basierter Phasenstruktur bezeichnet werden. Vitale Knorpelzellenwerden in den Defekt eingebracht und die Zellen beginnen, eine neue Matrixzu synthetisieren, deren Konsistenz sich im Laufe der Zeit verändert. Intierexperimentellen Versuchen mit Minischweinen konnten MAINIL-VARLET(2001) zeigen, dass es bereits nach vier Wochen zu einer Defektauffüllungvon 90-100% der normalen Knorpelhöhe durch knorpelähnlichesReparaturgewebe (Proliferation) gekommen war. Allerdings schien zudiesem Zeitpunkt die Integration des Reparaturgewebes in das umgebendeGewebe nicht optimal. Des Weiteren unterschied sich die Farbe desReparaturgewebes zu diesem Zeitpunkt noch von dem gesundenKnorpelgewebe. Es war tendenziell gelb und weniger durchscheinend, alsder bläulich-weiße und durchscheinende gesunde Knorpel. Nach sechsMonaten konnten von MAINIL-VARLET et al. (2001) bei den Minischweineneine deutliche Verbesserung der histologischen Erscheinung desReparaturgewebes beobachtet werden. Das Reparaturgewebe zeigte zudiesem Zeitpunkt eine ähnliche Farbe, wie das umgebende gesundeGewebe. Allerdings konnte keine komplette Tidemark erkannt werden. DieAutoren gehen dennoch anhand der ICRS-Klassifizierung von einer nahezu15

normalen Erscheinung des Transplantats in ihrem Versuch mitMinischweinen sechs Monate post OP aus (MAINIL-VARLET et al. 2001).Die Ergebnisse der tierexperimentellen Befunde können jedoch nur mitEinschränkung auf den Menschen übertragen werden, da die Kapazität zurWiederherstellung von Gewebe zwischen Mensch und Tier variiert(BUCKWALTER 1998). Ein Unterschied liegt beispielsweise in der Dicke desKniegelenkknorpels. Bei Minischweinen beträgt sie etwa 1 mm, während dermenschliche Knorpel eine Höhe von 3-5 mm erreicht (MAINIL-VARLET et al.2001).Beim Menschen scheint die Defektauffüllung nach ca. sechs Wochenabgeschlossen zu sein. Zu diesem Zeitpunkt handelt es sich jedoch noch umein „primitives“, sehr weiches Reparaturgewebe mit geringemProteoglykangehalt. Zwischen der siebten Woche und dem sechsten Monatscheint das Gewebe beim Menschen zu expandieren und fester zu werden(ALPARSLAN et al. 2001). Auch MARLOVITS et al. (2006) konnten bei 16Patienten, die mit einer matrix-gekoppelten ACI (MACI) behandelt wurden,mittels MRT aufzeigen, dass es bei 87.5% der Patienten zu einer Anheftungund Auffüllung des Defektbereichs nach 4-5 Wochen gekommen war.PETERSON et al. (2000) untersuchten das Ersatzgewebe zwischen demzweiten und dritten Monat im Rahmen einer Second-Look-Arthroskopie. DasImplantat wies hierbei eine sehr weiche Konsistenz auf und zeigtewellenartige Bewegungen, wenn es eingedrückt wurde. Zwischen demdritten und sechsten Monat post OP konnten BURKART / IMHOFF (2000)bei Untersuchungen an ihren ACI-Patienten mit Hilfe der MRT an derTransplantatoberfläche eine inhomogene Signalgebung mit ausgeprägtenSignalhypo- und hyperintensitäten als Kennzeichen der stattfindendenUmbauprozesse beobachten. Durch eine begleitende arthroskopischeUntersuchung, bei der eine Probe des Reparaturgewebes zweckshistologischer Untersuchung entnommen wurde, konnte bei denuntersuchten Patienten ein weiches und deutlich von der Umgebungabgrenzbares Transplantat identifiziert werden. Zu diesem Zeitpunkt befandsich in dem Reparaturgewebe aus histologischer Sicht zwar ein16

knorpelähnliches Gewebe, es wies jedoch nicht die knorpeltypischesäulenartige Formation auf. Nach zwölf Monaten post OP fanden sich imVergleich zum Vorbefund kaum mehr Signalirregularitäten in der MRT.Ebenso zeigte sich arthroskopisch ein kaum vom umgebenden gesundenKnorpel abgrenzbares Transplantat, welches sowohl hinsichtlich seinerFarbe als auch seiner Konsistenz der Umgebung glich.Auch HENDERSON et al. (2003) untersuchten mit Hilfe der MRT 78Patienten mit einfachen oder multiplen Läsionen. Sie stellten fest, dass vondiesen untersuchten Läsionen nach drei Monaten• 82% zwischen 50-100% aufgefüllt waren• 59% normale oder nahezu normale Signalintensität aufwiesen• 71% leichten oder keinen Gelenkerguss zeigten und• 80% leichte oder keine subchondrale raumfordernde Ödeme aufwiesen.HENDERSON et al. (2003) entwickelten vier Einzelparameter zur Beurteilungder Transplantate. Anhand der Summation dieser vier Einzelwerte wurde ein„Gesamt-MR-Score“ gebildet. Im Hinblick auf den Gesamt-MR-Scoreklassifizierten die Autoren ihre kernspintomograhischen Befunde nach dreiMonaten post OP in 41% der Fälle als „normal“ oder „nahezu normal“.Interessanterweise wurden zu dieser Zeit zusätzliche Befunde, wie Risse imTransplantatgewebe, fehlplatzierte Implantate, fibrillierteGewebe(ober)fläche, Flüssigkeit unter dem Transplantat undGewebehypertrophie beobachtet. Diese Entwicklungen schienen allerdingskeinen negativen Effekt auf die Ergebnisse zum Zeitpunkt „12 Monate postOP“ auszuüben, da sich zu diesem Zeitpunkt alle Einzelwerte signifikantverbessert hatten. Die Klassifizierung des Gesamt-MR-Scores lag zu diesemZeitpunkt in 81.6% der Fälle bei „normal“ oder „nahezu normal“. Parallel zurVerbesserung der kernspintomografischen Befunde konnten vergleichbareVerbesserungen, allerdings ohne signifikante Korrelation, in den IKDC-Scores sowie der subjektiven Einschätzung der Kniefunktion beobachtetwerden (HENDERSON et al. 2003).17

BURKHART / IMHOFF (2000) führten Kontrollarthroskopien nach drei, sechsund zwölf Monaten post OP durch. Nach drei Monaten konnten die Autorenarthroskopisch eine deutliche Abgrenzung des Transplantats vomumgebenden gesunden Knorpel sowie eine leichte Erhöhung des Gewebeserkennen. Die Oberfläche des Transplantats war glatt und wies eine weichfederndeKonsistenz auf. Nach sechs und zwölf Monaten war das Implantatmakroskopisch kaum mehr vom umgebenden Gewebe zu unterscheiden. DieFarbe des Transplantatbereichs war vergleichbar mit dem benachbartenKnorpelgewebe (BURKHART / IMHOFF 2000). Trotz makroskopischähnlicher Erscheinung scheinen auch 12 Monate post OP noch immerProliferations- und Remodellierungsprozesse im Ersatzgewebe stattzufinden(BARTLETT et al. 2005; VASARA et al. 2005; D’ANCHISE et al. 2005;BRIGGS et al. 2003; PETERSON et al. 2000).2.3 Klinische BehandlungsergebnisseDie ACI hat wie keine andere Operationsmethode im letzten Jahrzehnt fürkontroverse Diskussionen gesorgt und einen enormen Schub vonForschungsarbeiten auf dem Gebiet der Knorpelregeneration ausgelöst(NEHRER et al. 2005). Einerseits wird ihr zugesprochen, als einzigeMethode die Wiederherstellung einer Gelenkoberfläche leisten zu können,die den biomechanischen und histologischen Eigenschaften des nativenKnorpels entspricht und damit erst zu einer kausalen Langzeittherapie beiKnorpeldefekten führt (PETERSON et al. 2000; GRIFKA et al. 2000;FRITSCH/JOSIMOVIC-ALASEVIC 1999). Andererseits wird dieRegeneration des Knorpels durch die ACI angezweifelt, da es sich bei demErgebnis der ACI-Behandlung um die Bildung eines Reparaturgewebeshandelt, das dem hyalinen Knorpel lediglich ähnelt (BURKHART / IMHOFF2000; BOBIC / NOBLE 2000).In Deutschland wird die ACI derzeit noch als experimentelles Verfahren(Phase II) bewertet und nicht als Regelleistung der gesetzlichenKrankenkassen erbracht. Die Begründung des Bundesausschusses liegtdarin, dass es sich bei den Primärstudien zur Beurteilung der Wirksamkeitzumeist um Beschreibungen von Registerauswertungen sowie Fallserien18

handelt und kontrollierte Vergleichsstudien noch ausstehen (GIBIS et al.2001). In der Zwischenzeit wurden jedoch einige kontrollierteVergleichstudien zur Wirksamkeit der ACI durchgeführt und publiziert. DerFokus hierbei liegt zumeist auf zwei Aspekten. Zum einen steht dieWirksamkeit der ACI im Vergleich zu anderen operativen Verfahren (z.B.Mikrofrakturierung) im Mittelpunkt des Interesses. Zum anderen werden dieWirkungsweisen unterschiedlicher biologischer Zell-Trägermaterialienmiteinander verglichen. Im Gegensatz zur Handhabung in den USA, wo bisheute keines dieser biologischen Trägermaterialien zugelassen ist, wurdendie biologischen Trägermaterialien in vielen Zentren in Europa, u.a. aufgrundfehlender Regularien, bereits nach kurzer experimenteller Phase inHumananwendungen durchgeführt (NEHRER et al. 2005). Zurzeit existierteine Vielzahl unterschiedlicher kommerzieller Anbieter zur Zellkultivierungund Produktion von Trägermaterialien wie Kollagen-Membrane, Kollagengel,Fibrin sowie Polyaktide. Zum derzeitigen Kenntnisstand ist jedoch noch nichtgeklärt, ob und welche Trägermaterialien geeignet sind, auch langfristig guteErgebnisse zu gewährleisten (NEHRER et al. 2005; LAMMI 2004;PREIS/ERGGELET 2003).Aufgrund der Komplexität der Datenlage zielt die folgendeLiteraturbesprechung darauf ab, dem Leser einen systematischen Überblicküber die Wirksamkeit der ACI anhand von Studienergebnissen darzulegen.Hierbei ist jedoch zu berücksichtigen, dass eine Vergleichbarkeit der Studienaufgrund der fehlenden Standardisierung der Zellkultivierung und desoperativen Vorgehens sowie der unterschiedlichen Evaluationsinstrumentenur eingeschränkt möglich ist. Der Schwerpunkt wird daher auf die Analysevon Faktoren gelegt, die das Behandlungsergebnis unabhängig von der Artder Zellkultivierung und der operativen Technik nach einer ACI maßgeblichzu beeinflussen scheinen. Hierzu zählen die „Lokalisation und Größe desDefekts“, „Begleitverletzungen“, „Dauer der präoperativen Beschwerden“,das „Alter der Patienten“, „Anzahl der Voroperationen“ sowie „Art desKnorpeldefekts“.19

Ein Vergleich der Wirksamkeit der ACI im Vergleich zu anderen operativenMethoden wird außer Acht gelassen, da dieser Forschungsansatz keineRelevanz für die vorliegende Arbeit aufweist.2.3.1 Beeinflussende FaktorenDer Erfolg der ACI, d.h. die langfristige Wirksamkeit dieser Maßnahmewerden durch den Grad der Defektauffüllung, einer guten Anheftung an densubchondralen Knochen, einer nahtlosen Integration in das umgebendegesunde Gewebe sowie der Festigkeit des Gewebes bestimmt (PETERSONet al. 2000). Sind diese Bedingungen optimal erfüllt, kann es zu einerWiederherstellung der Gelenkoberfläche und damit der Gelenkfunktionkommen. Aus diesem Grund wird die Wirksamkeit der ACI primär anhandvon klinischen Untersuchungen, die den Gelenkstatus durch eine Befragung(mit überwiegend indikationsspezifischen Fragebögen) und/oder durch einekörperliche Untersuchung der Patienten durch den Arzt erfasst (KlinischerStatus). Zusätzlich wird vielfach die einfache Frage zur‚Patientenzufriedenheit mit dem Behandlungsergebnis’ gestellt, die alsnotwendige und sinnvolle Ergänzung des modernen Outcome-Assessmentsangesehen wird (WILK 2005; RÖDER et al. 2002). Zu den häufigeingesetzten indikationsspezifischen Fragebögen zählen z.B. der Lyshom /Gillquist Score, der modifizierte Cincinnati Score (Noyes), der Wallgren-Tegner Score, Visual Analog Scale (VAS), Stanmore Functional Rating undandere.Im Folgenden werden die Ergebnisse zur Wirksamkeit der ACI anhand vonklinischen Studien (Patientenbefragungen) dargestellt. Es werden Faktorenherausgestellt, denen ein hoher prognostischer Wert zur Einschätzung desACI-Behandlungsergebnisses zukommt.Lokalisation des DefektsDie ersten Langzeitergebnisse mit einem Nacherfassungszeitraum von 2 bis9 Jahren wurden von PETERSON et al. (2002; 2000) publiziert. Siebehandelten 101 Patienten mit der klassischen Periostlappentechnik. ZurBeurteilung der Wirksamkeit der ACI wurde der prozentuale Anteil der20

Patienten, die nach mindestens 2 Jahren einen guten bis sehr gutenklinischen Status hinsichtlich der Gelenkfunktion sowie derPatientenzufriedenheit aufwiesen, herangezogen (PETERSON et al. 2002).Patienten mit einem singulären Defekt an der Femurkondyle (N=19) wiesenin 89% der Fälle klinisch gute bis sehr gute Ergebnisse auf. Diedurchschnittliche Defektgröße dieser Patientengruppe betrug 3.4 cm 2 .Ähnlich gute Ergebnisse konnten bei 11 Personen mit begleitender VKB-Rekonstruktion (durchschnittliches Alter 27.3 Jahre; durchschnittlicheDefektgröße 4 cm 2 ) erzielt werden. Bei dieser Gruppe wurde das klinischeGesamtergebnis in 91% der Fälle nach 2 Jahren als gut oder sehr gutklassifiziert. Beide Patientengruppen unterzogen sich im Vorfelddurchschnittlich 1.5 bis 1.7 erfolglosen Voroperationen desselbenKnorpeldefekts (PETERSON et al 2002).Die Ergebnisse bei patellaren Defekten fielen in der Studie von PETERSONet al. (2002) schlechter aus. Von 17 Patienten mit patellarem Defekt(durchschnittliches Alter 26.9 Jahre; durchschnittliche Defektgröße 4.7cm 2 )wiesen beispielsweise nur 65% eine klinisch gute bis sehr guteGesamtbeurteilung auf. Als Ursache für die vergleichsweise schlechterenErgebnisse bei patellaren Defekten in der eigenen Pilotstudie nennenPETERSON et al. (2000) die anfänglich aus medizinischer Vorsichtresultierende unzureichende Entfernung des chondromalazischenRandgewebes während der Implantationen. Die klinischen Ergebnisse beiPatienten mit Defekten an der Patella oder der Trochlea scheinen jedoch imAllgemeinen schlechter bzw. weniger konsistent auszufallen (MINAS 2001;MINAS / CHIU 2000; GILLOGLY 1998).Dies wird auch von ERGGELT et al. (2000) bestätigt, die im Rahmen einerinternationalen Multicenterstudie 588 Patienten nach 12 Monaten, 220Patienten nach 24 Monaten und 40 Patienten nach 36 Monatennachuntersuchen konnten (durchschnittliches Alter 34.7 Jahre). Die Mehrzahlder Patienten wies Defekte an der Femurkondyle (61.2%) auf. Danebenwaren die Trochlea (12.5%), die Patella (7.4%) sowie die Tibia (0.9%)betroffen. Zur Beurteilung der ACI-Wirksamkeit wurden die21

Schmerzcharakteristik, die Sport- und Arbeitsfähigkeit sowie klinischeBefunde herangezogen. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 34.7Jahre. Nach Auswertung der Daten konnten ERGGELET et al. (2000) eineVerbesserung der Beschwerdesymptomatik besonders bei Patienten mitDefekten an der Femurkondyle registrieren. Von diesen Patienten gabennach 2 Jahren 77% und nach 3 Jahren 85% eine Besserung ihrerBeschwerden an. Bei Patienten mit Defekten an der Patella oder Tibia fieldas Ergebnis mit 55% nach 2 Jahren und mit 75% nach 3 Jahren schlechteraus (ERGGELET et al. 2000). Bei der Beurteilung der „schlechteren“Ergebnisse bei patellaren oder tibialen Defekten ist bei der Studie vonERGGELET et al. (2000) jedoch zu bedenken, dass die Fallzahlen in diesenbeiden Gruppen im Vergleich zur Fallzahl der Patienten mit femoralenDefekten deutlich geringer ausfallen und damit weniger repräsentativ sind.PETERSON et al. (2000) merken an, dass auch patellare Läsionenerfolgreich behandelt werden können, vorausgesetzt, dass bestehendeFehllaufeinstellung der Patella korrigiert werden. Dies wird von MINAS(2001) bestätigt, der 43 Patienten mit retropatellaren Schäden behandelte,von denen nur 2 Patienten keine Verbesserung ihres Gelenkzustandserfuhren. Eine höhere Erfolgsquote bei patellaren Defekten wird zudem vonBENTELY et al. (2003) berichtet. Sie konnten klinisch gute bis sehr guteErgebnisse mit der ACI bei 17 von 20 Patienten (85%) erzielen.Die „Defektlokalisation“ scheint des Weiteren einen Einfluss auf denZeitpunkt der maximal erreichbaren Verbesserungen nach einer ACIauszuüben. In der Studie von MINAS (2001) zeigte sich beispielsweise, dassdie maximal erreichbaren Verbesserungen im Hinblick auf die Funktionalität,die Schmerzreduktion und das Gesamtwohlbefinden bei Patienten mitDefekten im femorotibialen Gelenkanteil nach 2 Jahren und bei Patienten imfemoropatellaren Gelenkanteil nach 3 Jahren auftraten.Entgegengesetzt der bisher gängigen Meinung, dass die besten klinischenErgebnisse an der medialen Femurkondyle erzielt werden, fandenKRISHNAN et al. (2006) bei ihrem Patientenkollektiv (N=199) signifikant22

häufiger gute bis sehr gute klinische Ergebnisse für Patienten mit Defektenan der Trochlea und am lateralen Femurkondylus. Zur Beurteilung desklinischen Status wurde der modifizierte Cincinnati-Fragebogen jeweils nach1, 2, 3 und 4 Jahren eingesetzt. 84.2% der Patienten mit einem Defekt ander Trochlea (N=19) und 84% der Patienten mit Defekt am lateralenFemurkondylus (N=25) wiesen klinisch gute bis sehr gute Ergebnisse auf.Patienten mit einem Defekt an der medialen Femurkondyle (N=78) wiesennur in 59% der Fälle gute bis sehr gute Ergebnisse auf, während Patientenmit patellaren Defekten – ähnlich wie in anderen Studien auch - zwischen54% und 66% gute bis sehr gute Ergebnisse aufwiesen.Zwei Unterschiede sind im Vergleich der beiden Studien von KRISHNAN etal. (2006) und PETERSON et al. (2000; 2002) zu erkennen. Zum einenverwendeten KRISHNAN et al. (2006) eine Kollagen I/III-Schweinemembranstatt eines Periostlappens zur Abdichtung des Defekts. Zum anderen ist dieFallzahl bei Defekten am medialen Femurkondylus mit N=78 wesentlichhöher in der Studie von KRISHNAN et al. (2006) als in der Studie vonPETERSON et al. (2000) mit N=25. Andere Faktoren, die das abweichendeErgebnis im Hinblick auf den Faktor „Lokalisation des Defekts“ erklärenkönnten, wie das „Alter der Patienten“ oder die „Anzahl der Voroperationen“werden nicht von KRISHNAN et al. (2006) in Beziehung zumBehandlungsergebnis gesetzt. Eine Ursachenklärung für die abweichendenErgebnisse zur Bedeutung der „Lokalisation des Defekts“ bleibt daher offen.Größe des DefektsNeben der Bedeutung der „Lokalisation des Defekts“ konnten ERGGELET etal. (2000) im Rahmen ihrer internationalen Multicenterstudie die Bedeutungder „Größe des Defekts“ eruieren. Wie bereits unter „Lokalisation desDefekts“ beschrieben, wies die Mehrzahl der Patienten bei ERGGELET et al.(2000) Defekte an der Femurkondyle (61.2%) auf. Nach Analyse der Datenausschließlich dieser Patientengruppe (Femurkondylus) zum Zeitpunkt 2Jahre post Implantation zeigte sich bei Patienten mit Defekten 8cm 2 zu diesem Zeitpunkt nur bei 68.2% lag. Ein Jahr später, d.h.23

3 Jahre post OP, lag die Behandlungszufriedenheit bei Patienten mitDefekten 8cm 2nur 60% betrug. Zu vergleichbaren Ergebnissen kommt PETERSON (2004),der einen Unterschied im Behandlungsergebnis zum Zeitpunkt 2 Jahre postOP in Abhängigkeit von der Größe des Defekts, allerdings ab 10cm 2beobachten konnte.Auch MITHÖFER et al. (2005b) fanden einen signifikanten Einfluss der„Größe des Defekts“ auf das ACI-Behandlungsergebnis bei 43Fußballspielern im Alter von 14 bis 43 Jahren. Patienten mit guten und sehrguten klinischen Ergebnissen wiesen hierbei eine durchschnittlicheDefektgröße von 5.0 cm 2 (± 0.5 cm 2 ) auf, während Patienten mit mäßigenoder schlechten klinischen Ergebnissen eine durchschnittliche Defektgrößevon 8.5 cm 2 (±1.9 cm 2 ) aufwiesen (MITHÖFER et al. 2005b). Schlechtereklinische Ergebnisse bei größeren Knorpeldefekten konnten auchBARTLETT et al. (2005a) beobachten. Sie führten eine prospektive,randomisierte Studie mit 91 Patienten zum Vergleich zwei verschiedenerBiomaterialien, einer Kollagen I/III-Schweinemembran zur Abdichtung desDefekts (N=44) versus einer matrix-gekoppelten, d.h. zell-besiedelten MACI(N=47) durch. Nach einem Jahr konnte kein statistisch signifikanterUnterschied zwischen beiden Methoden hinsichtlich der klinischen,arthroskopischen und histologischen Befunde nachgewiesen werden. Eszeigte sich jedoch, dass Patienten bei einer Defektgröße >5 cm 2 schlechtereklinische Ergebnisse aufwiesen, als Patienten mit Defekten

Präoperative BeschwerdedauerDes Weiteren übt offenbar die „präoperative Dauer der Beschwerden“ einenEinfluss auf das Behandlungsergebnis aus. PETERSON et al. (2000)konnten bereits frühzeitig in ihrer Studie aufzeigen, dass Patienten mit einerpräoperativen Beschwerdedauer von 12 Monate (N=42). ÄhnlicheErgebnisse berichten MITHÖFER et al. (2005a). Die Autoren gingen in ihrerStudie der Frage nach, ob und inwiefern insbesondere adoleszentePatienten von der ACI profitieren und unter welchen Bedingungen und zuwelchem Zeitpunkt solche Patienten wieder sportfähig, also hoch belastbarsind. Zu diesem Zweck befragten sie 20 Sportler zwischen 14 und 18 Jahren,von denen jeder Patient mit der ACI nach zuvor mehreren erfolglosenanderen konservativen und operativen Maßnahmen behandelt wurde. DieKnorpeldefekte bei dieser Gruppe waren durchschnittlich 6,4cm 2 groß undvorwiegend am medialen und lateralen Femurkondylus lokalisiert. AllePatienten, bei denen die präoperative Dauer der Beschwerden unter 12Monaten lag (N=11), konnten in ihrem Sport (z.B. Fußball, Basketball,Badminton, Hockey, AlpinSki) auf dasselbe Leistungsniveau wie vor derVerletzung zurückkehren. Von der Patientengruppe mit chronischenBeschwerden, d.h. die länger als 12 Monate andauerten, konnten nur 33%der Befragten auf dasselbe Leistungsniveau wie vor der Verletzungzurückkehren. Patienten, die nicht der Lage waren, zum Sportzurückzukehren wiesen eine durchschnittliche präoperativeBeschwerdedauer von 31 (±6) Monaten auf. Nach statistischer Analysefanden MITHÖFER et al. (2005a) dementsprechend eine signifikanteKorrelation zwischen dem Ausmaß bzw. dem Leistungsniveau derpostoperativen Sportfähigkeit und der präoperativen Beschwerdedauer.Interessanterweise fand sich bei der adoleszenten Patientengruppehingegen keine signifikante Korrelation zwischen den Ergebnissen derindikationsspezifischen Fragebögen zur Beurteilung des Gelenkstatus(Tegner, Lysholm) sowie der postoperativen Sportfähigkeit mit den Faktoren„Geschlecht“, „Alter“, „Lokalisation oder Größe des Defekts“, „Ursache desDefekts“ oder „Begleitverletzungen“ (MITHÖFER et al. 2005a).25

Die Beobachtung, dass die Zeitspanne zwischen dem Auftreten derBeschwerden und dem Zeitpunkt der Implantation die Wiedereinstiegsrate inden Sport beeinflusst, wird in einer weiteren Studie von MITHÖFER et al.(2005b) bestätigt. Inhalt dieser Studie war eine Befragung von 43Fußballspielern mit einer Alterspanne von 14 bis 43 Jahren. Der Hintergrundfür die Auswahl dieser Zielgruppe lag darin, Hinweise über die Wirksamkeitund Haltbarkeit des Implantats unter maximalen mechanischen Belastungenin vivo, wie sie beim Fußballspiel auftreten, zu erhalten. Hierbei zeigte sich,dass die durchschnittliche präoperative Beschwerdedauer bei Patienten, diezum Fußball zurückkehren konnten, signifikant kürzer war als bei Patienten,die nicht zum Fußballsport zurückkehren konnten. Von den Spielern, derenpräoperative Beschwerdedauer 18 Monate und weniger betrug, waren 55%in der Lage, zum Sport zurückzukehren, während es nur für 15% derPatienten mit einer präoperativen Beschwerdedauer von mehr als 18Monaten möglich war (MITHÖFER et al. 2005b). Je kürzer die Zeitspannezwischen dem Auftreten der Beschwerden bzw. der Verletzung, desto höherdie Wiedereinstiegsrate in den Sport (PETERSON 2004).Die präoperative Beschwerdedauer, ab der signifikant schlechtereErgebnisse beobachtet wurden, liegt in der Studie von KRISHNAN et al.(2006) bei >24 Monate (N=199). Patienten, die eine präoperativeBeschwerdedauer 24 Monate. Bei dieserPatientengruppe konnten nur in 60.5% der Fälle klinisch gute bis sehr guteErgebnisse gefunden werden (KRISHNAN et al. 2006).Die besten klinischen Ergebnisse konnten von BARTLETT et al. (2005a) beiPatienten mit einer präoperativen Beschwerdedauer

Anzahl der VoroperationenNeben der „Dauer der Beschwerden“ konnten MITHÖFER et al. (2005a)ebenso eine signifikante Korrelation der postoperativen Sportfähigkeit mit derAnzahl der Voroperationen nachweisen. Adoleszente Sportler mitchronischen Beschwerden wiesen durchschnittlich 3.2 (±0.4) Voroperationenim Vergleich zu adoleszenten Sportlern mit akuten Beschwerden(>12Monate) von 1.6 (±0.2) Voroperationen auf. Einen signifikanten Einflussauf das Behandlungsergebnis und des subjektiven Wohlbefindens derPatienten durch die Anzahl der Voroperation konnte auch von MERGELE(2002) aufgezeigt werden. MERGELE (2002) führte eine multizentrischeNachuntersuchung von 100 Patienten (durchschnittliches Alter 34 (±10.5)Jahre) aus acht verschiedenen Operationszentren in Deutschland durch.Hierbei konnte eine signifikante Verschlechterung des subjektivenPatientenwohlbefindens bei steigender Anzahl der Voroperationennachgewiesen werden. Eine besonders starke Verschlechterung derOperationsergebnisse zeigte sich ab 3 Voroperationen (MERGELE 2002).Die signifikante Verschlechterung des Behandlungsergebnisses ab 3Voroperationen wird ebenso von KRISHNAN et al. (2006) sowie BARTLETTet al. (2005a) bestätigt.Alter der PatientenAls weiteren Einflussfaktor nennen BARTLETT et al. (2005a) das Alter derPatienten. Patienten, die zum Zeitpunkt der ACI jünger als 35 Jahre waren,wiesen signifikant bessere klinische Ergebnisse auf als Patienten über 35Jahre (BARTLETT et al. 2005a). Werden höhere Anforderungen an dieBelastbarkeit des Kniegelenks gestellt, wie dies bei Sportlern der Fall ist,scheint die Altersgrenze, bei der signifikante Unterschiede vorliegen,niedriger zu liegen. So fanden MITHÖFER et al. (2005b) bei den in ihrerStudie befragten Fußballspielern mit einer Alterspanne von 14 bis 43 Jahren(N=45) heraus, dass 71% der Patienten, die zum Zeitpunkt der Implantation25 Jahre alt und jünger waren, zum Sport zurückkehren konnten, währenddies bei Patienten älter als 25 Jahre nur in 29% der Fälle möglich war.27

KRISHNAN et al. (2006) untersuchten den Einfluss des Alters auf das ACI-Behandlungsergebnis durch die Aufteilung ihrer Gesamtpatientengruppen(N=199) in drei Altersstufen: 40 Jahre. Derprozentuale Anteil der Patienten mit klinisch guten bis sehr gutenErgebnissen lag bei den Patienten 40 Jahre (N= 34) bei 55.9%. Die älteren Patienten (>40 Jahre) wieseninsgesamt signifikant schlechtere klinische Ergebnisse auf (p

Auch PETERSON et al. (2000) berichten von Verbesserung derBeschwerdesymptomatik nach einer Behandlung mit der ACI bei Patientenmit komplizierten, multiplen Läsionen auch in Kombination mit Defekten ander Trochlea, der Tibia oder der Patella nach durchschnittlich 2.7 Jahren.Das durchschnittliche Alter dieser Patientengruppen war jedoch mit 35.6Jahren (25-46) niedriger als in der Studie von MINAS (2003). Trotz derausgedehnten Knorpelschäden und assoziierten Gelenkerkrankungenkonnte der klinische Status anhand des BRITTBERG-Beurteilungsscore vonfünfzehn Patienten in drei Fällen als „sehr gut“ und in sechs Fällen als „gut“klassifiziert werden. Bei drei Patienten konnte nur ein „mäßiges“ und beiweiteren drei Patienten ein „schlechtes“ Resultat erzielt werden. Im Hinblickauf die Beschwerdesymptomatik gaben zehn der Patienten (67%) subjektiveine Verbesserung ihres Zustands im Vergleich zum präoperativen Zustandan. Im Hinblick auf das Ausmaß und die Komplexität der Knorpelschädenbewerten PETERSON et al. (2000) auch diese Behandlungsergebnisse alserfolgreich.Von einer weniger erfolgreichen Anwendung der ACI bei Patienten mitSalvageindikation berichten NEHRER et al. (2005). Sie behandelten dreiPatienten, von denen bei zwei Patienten trotz ACI innerhalb von zwei Jahreneine Knietotalendoprothese implantiert werden musste. NEHRER et al.(2005) schließen, dass die Kniegelenkarthrose derzeit keine Indikation für dieACI darstellt.Möglicherweise führt die Weiterentwicklung der zell-besiedeltenTrägermaterialien zu einer Erweiterung des Anwendungsspektrums der ACIauf die sogenannten Kissing Lesions. So berichten D’ANCHISE et al. (2005)von einer erfolgreichen Einzelfall-Anwendung der matrix-gekoppelten ACI(MACI) bei einem 31 Jahre jungen Mann mit einer Kissing Lesion imfemoropatellaren Gelenkanteil. Die präoperative Gelenkfunktion war offenbarstark beeinträchtigt und der Patient klagte über starke Schmerzen. Aufgrundder Lage und Komplexität der Knorpelläsionen wäre eine ACI-Behandlungmit der herkömmlichen Periostlappentechnik nicht möglich gewesen. NachImplantation der MACI verbesserten sich die Befunde deutlich direkt29

postoperativ von einem präoperativ stark beeinträchtigten Gelenkzustand.Nach zwei Jahren wies dieser Patient noch immer ein schmerzfreies undvollständig funktionierendes Kniegelenk auf (D’ANICHISE et al. 2005).Zusammenfassend konstatieren BAKER / FERGUSON (2005), dass die ACIam effektivsten zur Behandlung isolierter, relativ kleiner vollschichtigerKnorpeldefekte geeignet ist. Der Effekt der ACI bei bereits arthrotischveränderten Gelenkstrukturen liegt vielmehr in einer Verlangsamung derProgressionsrate als der Wiederherstellung der Gelenkfunktion. Hierbei bleibtjedoch noch zu beobachten, ob für diesen Zweck tatsächlich die ACI oderAutologe Osteochondrale Implantate besser geeignet ist (BAKER /FERGUSON 2005).2.4 Nebenwirkungen und ImplantatversagenZu den ungünstigen Nebenwirkungen bei der Behandlung mit der ACI zählendie Kalzifizierung oder Hypertrophie des Periostlappens (MARLOVITS et al.2005; PETERSON et al. 2000). Eine Periostlappenhypertrophie trittfrühestens nach 3 Monaten auf und muss nicht zwangsläufig symptomatischsein. Des Weiteren können Hämatome und intraartikuläre Adhäsionenauftreten (PETERSON et al. 2000; MINAS / PETERSON 1999). Dieseungünstigen Begleiterscheinungen sind arthroskopisch behandelbar(PETERSON et al. 2000). Im Allgemeinen ist die Rate der Nebenwirkungenrelativ gering. ERGGELET et al. (2000) berichten beispielsweise von einerKomplikationsrate von 10.5% (N= 896). 4.8% (N=91) der Geschehnissewerden von den Autoren als durch ACI verursacht angesehen. Amhäufigsten wurde hierbei die Arthrofibrose (1.3%), dieTransplantathypertrophie (1.4%) und die Delamination des Periostlappens(1.1%) genannt (ERGGELET et al. 2000). Eine Hypertrophie des Implantatskann ebenso bei den bioresorbierbaren Trägermaterialien vorkommen. In derStudie von BARTLETT et al. (2005a) zeigt sich eine ähnlich hoheHypertrophierate des Implantats zwischen einer Kollagen I/III-Schweinemembran und einer matrix-gekoppelten ACI (MACI).30

Ein Implantatversagen liegt vor, wenn es zu keiner klinischen Verbesserungoder zu einer erneuten chirurgischen Behandlung desselben Defekts, z.B.durch die Ablösung oder Beschädigung des Implantats, kommt. In der Studievon PETERSON et al. (2000) wurde ein Implantatversagen bei 7 von 101Patienten beobachtet. Alle Implantatversagen fanden ausschließlichinnerhalb der ersten zwei Jahre statt. Als Ursachen wurden eineunzureichende Defektauffüllung oder Integration des Ersatzgewebesgenannt, die möglicherweise auf eine nicht ausreichende Randsäuberungoder zu frühe Aussetzung von Scherkräften bei nicht Einhalten derRehabilitationsvorgaben zurückgeführt werden können (PETERSON et al.2002). Lagen nach zwei Jahren post Implantation keineKniegelenkbeschwerden vor, so wurde bei allen untersuchten Patienten beistabilem Implantat ein gutes Behandlungsergebnis für eine weitere Dauerzwischen drei und acht Jahren beobachtet (PETERSON et al. 2000). AuchERGGELET et al. (2000) berichten von einer Konstanz ihrer erhobenenFragebogen-Werte vom ersten bis dritten postoperativen Jahr. DieserUmstand wird von ERGGELET et al. (2000) vorsichtig als „Stehvermögen“der ACI über den von den Autoren beobachteten Zeitraum von drei Jahrengedeutet.MINAS (2001) berichtet von 22 Implantatversagen bei insgesamt 169Patienten (13%). Die Gesamtgruppe wurde im Hinblick auf die Art derVerletzungen in drei Kategorien aufgeteilt: eine Gruppe mit „einfachenfemoralen Defekten“, eine Gruppe mit „komplexen/komplizierten Defektenund/oder einer Begleitverletzung“ sowie eine „Salvage-Gruppe“. Bei genauerBetrachtung zeigten sich 2 Implantatversagen bei 12 Patienten mit einfachenfemoralen Defekten (16.7%), 8 Implantatversagen bei 86 Patienten mitkomplizierten Defekte (9.3%) und 12 Implantatversagen von 71 Salvage-Patienten (16.9%). Neben den bereits von PETERSON et al. (2000)genannten Ursachen für ein Misslingen der ACI ergänzt MINAS (2003) desWeiteren progressive degenerative Veränderungen des Kniegelenks. AlleTransplantatversagen fanden bei MINAS (2001) ausschließlich innerhalb derersten zwölf Monate statt.31

MITHÖFER et al. (2005b) berichten von 6 Implantatversagen (13%) bei 43Patienten. Die Autoren führen dies bei 3 Patienten auf eine Ablösung desImplantats durch eine zu frühe vollständige Gewichtsbelastung in derpostoperativen Nachbehandlungsphase sowie auf ein traumatisches Ereigniszurück. Bei den restlichen 3 Patienten lagen nicht-traumatische Ursachenvor. Diese Patienten wiesen entweder einen sehr großen Defekt (9.0 ± 3.9cm 2 ) oder eine lange präoperative Beschwerdedauer (69±16 Monate) auf.2.5 Postoperative NachbehandlungDie Empfehlungen zur Nachbehandlung nach einer ACI, die im Rahmen derFachliteratur zu finden sind, beziehen sich primär auf die unmittelbarpostoperative Behandlung und beinhalten Vorgaben zur Dauer derRuhigstellung des operierten Beins, zum Ausmaß und zur Dauer derEntlastung bzw. Teilbelastung, zur Einschränkung des Bewegungsausmaßessowie zur Anwendung einer Motorschiene. Die einzelnen Vorgaben variierenz.T. stark zwischen den Autoren. Eine Begründung für die jeweiligenRehabilitationsempfehlungen seitens der Autoren, z.B. in Bezug auf denbiologischen Entwicklungsprozess des Ersatzgewebes (s. Kap.2.2), wirdnicht bzw. nur in Ausnahmefällen angegeben. Allgemeiner Konsens bestehtdarin, die postoperative Nachbehandlung individuell unter Beachtung derGröße und Lokalisation des Defektes festzulegen (PREIS/ERGGELET 2003;LÖHNERT et al. 1999; IRRGANG / PEZULLO 1998; GILLOGLY et al. 1998).Interessanterweise wird bei den Veröffentlichungen jedoch nur vereinzelteine differenzierte Erläuterung der Nachbehandlungsempfehlungenhinsichtlich der „Größe und Lokalisation des Defekts“ vorgenommen. Aberauch hierbei finden sich wiederum unterschiedliche Aussagen, die imFolgenden näher erläutert werden, um einen Eindruck über die großeVariabilität der derzeitigen Rehabilitationsempfehlungen zu erhalten.So wird beispielsweise eine Ruhigstellung des Kniegelenks von einigenAutoren für 48 Stunden post OP in O°-Stellung empfohlen (LÖHNER et al.1999; ANDEREYA et al. 2004). BENTLEY et al. (2003) verordneten dieRuhigstellung und Hochlagerung des operierten Beins für zwölf Stunden postOP, da sie beobachteten, dass frühe Bewegungen zu einer Loslösung der32

Membran führen kann. Bei retropatellaren Defekten empfehlen ANDEREYAet al. (2004) hingegen eine Lagerung in 30°-Stellung statt in 0°-Stellung,ohne jedoch ein Begründung für die abweichende Vorgabe zu nennen.Möglicherweise ist diese Vorgabe auf das von den Autoren verwendeteTrägermaterial, ein Kollagengel (CaRes), dass „form- und belastungsstabilist“ (ANDEREYA et al. 2004) zurückzuführen.Andere Autoren verordneten bereits sechs bis acht Stunden post OP dieAnwendung der Motorschiene zur passiven Bewegung des Kniegelenks(PETERSON et al. 2000; MINAS / CHIU 2000). Auch ERGGELET et al.(2000) empfahlen die Anwendung der Motorschiene bereits ab demOperationstag ohne Einschränkung des Bewegungsausmaßes, allerdingsnicht für Patienten mit retropatellaren Defekten. Auch bei alleiniger Fixationdes Trägermaterials mit Fibrinkleber, d.h. ohne zusätzliche Nähte, empfahlenMARLOVITS et al. (2005) die Anwendung der Motorschiene direkt ab demersten postoperativen Tag. Im Hinblick auf die Anwendungsdauer empfiehltdie Mehrzahl der Autoren einen Zeitraum von 6 Wochen (MARLOVITS et al.2005; ALPARSLAN et al. 2001; MINAS / CHIU 2000). Ein sehr langerAnwendungszeitraum von zwölf Wochen mit täglich 2x6 Stunden wird vonANDEREYA et al. (2004) vorgegebenen, während PETERSON et al. (2000)ihren Patienten nur zwei Wochen verordneten. PREIS / ERGGELET (2003)formulieren zwar keine Angabe zum Anwendungszeitraum, sprechen jedocheine Empfehlung zur täglichen Anwendung von 4-6 Wiederholungen á 30-60min aus. Im Gegensatz zu dem von den meisten Autoren als therapeutischrelevant eingeschätzten Einsatz der Motorschiene in der postoperativenNachbehandlung, wird diese Maßnahme von BENTLEY et al. (2003) nichterwähnt. Stattdessen wurden die Patienten ermutigt, ein leichtes FahrradoderRuderergometertraining sowie Schwimmen zur maximal möglichenMobilisation der Patienten ab der 3.-4. Woche durchzuführen.Eine vollständige (Gewichts-)Entlastung des operierten Beins von 1-2Wochen werden von PREIS / ERGGELET (2003) und GILLOGLY et al.(1998) vorgegeben. Die (anschließende) empfohlene Teilbelastung desoperierten Beins liegt bei mindestens 6 Wochen mit Übergang zur33

Vollbelastung zwischen der 7.-8. Woche (PREIS / ERGGELET 2003;LÖHNERT et al. 1999; GILLOGYL et al. 1998). Eine Teilbelastung bis zur10.-12. Woche wird von PETERSON et al. (2000) sowie ANDEREYA et al.(2004) empfohlen, ohne dass eine Begründung für die abweichendeEmpfehlung ersichtlich wird. Im Gegensatz zu der Meinung der Mehrzahl derAutoren nehmen BENTLEY et al. (2003) eine stark progressive Haltung ein.Sie geben die vollständige Belastung des operierten Beins nach 48 Stundenvor, wobei das operierte Bein allerdings für die ersten 10 Tage in einemleichten Gipsverband in 0°-Stellung fixiert wird. Zusätzlich sollenUnterarmgehstützen bei der Fortbewegung bis Ende der sechstenpostoperativen Woche unterstützend eingesetzt werden, um unerwartetenStress auf das Kniegelenk zu vermeiden. Im Rahmen der Studie vonBENTLEY et al. (2003) wurden 58 Patienten mit einer ACI untersucht, vondenen alle dasselbe Rehabilitationsprogramm unabhängig von derDefektlokalisation durchführten. Die Mehrzahl der Patienten wies lautBENTLEY et al. (2003) keine Komplikationen auf. Nur bei 4 Patienten stelltensich Komplikationen wie Bewegungseinschränkungen durch Adhäsionen,eine Venenthrombose sowie eine oberflächliche Wundinfektion ein.Eine Differenzierung hinsichtlich der empfohlenen Teilbelastung in Bezug zur„Lokalisation des Defekts“ wird lediglich von ANDEREYA et al. (2004)vorgenommen, die die Dauer der Teilbelastung für Patienten mit patellarenDefekten im Vergleich zu femoralen Defekten auf 3 Wochen reduzieren.Allerdings soll das operierte Kniegelenk hierbei in einer 30°-Stellung mittelsOrthese fixiert bleiben. BLACKBURN (2003) empfiehlt hingegen eine totaleGewichtsentlastung bei femoropatellaren Defekte für eine Dauer von 6Wochen mit gradueller, symptomabhängiger Belastungssteigerung zwischender 7.-12. Woche.Die Limitierung des Bewegungsausmaßes wird nur von wenigen Autorenpostuliert. ANDEREYA et al. (2003) geben für femorale Defekte einenBereich von 0-60° und für patellare Defekte für die ersten drei Wochen„limitiert auf Flexion / Extension 60 / 30 / 0 Grad“. Danach wird die Bewegungfreigegeben (ANDEREYA et al. 2004). Auch BLACKBURN (2003) empfiehlt34

ei femoropatellaren Defekten eine Fixierung des Kniegelenks in Extensionfür eine Dauer von drei Monaten. Eine Aufhebung der Limitierung soll jedochin der therapeutischen Situation erlaubt sein. Ein freies aktives und passivesBewegungsausmaß wird von CHU (2003) erlaubt, dass eine Differenzierungbzgl. der Defektlokalisation vorgenommen wird.Postoperativ kann sofort ein isometrisches Muskeltraining einsetzen (PREIS /ERGGELET 2003; ANDEREYA et al. 2004; BENTLEY et al. 2003). EineAusnahme stellen laut ANDEREYA et al. (2004) retropatellare Defekte dar,da die Autoren der Meinung sind, dass isometrische Übungen in der frühenpostoperativen Phase „obsolet“ seien. Für die ersten drei Monate post OPempfiehlt BLACKBURN (2003) bei femoropatellaren Defekten ausschließlichisometrische Übungen. Aktiv-assistive dynamische Bewegungen sindfrühestens ab der 7. Woche erlaubt und Ergometertraining sowie einforciertes Muskelauftraining ab der 13. Woche (ANDEREYA et al. 2004). Beifemoropatellaren Defekten soll in der späteren Phase auf Treppensteigenund aktives Strecken des Kniegelenks gegen Widerstand verzichtet werden(ANDEREYA et al. 2004).Progressiver ausgerichtet sind auch hier die Empfehlungen von BENTLEY etal. (2003), die nach sechs Wochen die Rückkehr zur Arbeit und zu normalenAktivitäten des täglichen Lebens, jedoch unter Vermeidung vonStoßeinwirkungen (Impact Load) oder Torsionen des Kniegelenks vorgeben.Die Wiederaufnahme sportlicher Aktivitäten werden von ERGGELET et al.(2000) nach etwa drei bis vier Monaten vorgesehen, wobei mit Aqua-Jogging, Radfahren und Schwimmen begonnen werden sollte. Das Walkingdarf ab dem 6.-9. Monat und High-Impact oder Kontaktsportarten erst abdem 18.-24. Monat durchgeführt werden (PREIS / ERGGELT 2003). Leichtes(nonpivotion) Jogging darf nach ALPARSLAN et al. (2001) zwischen dem 9.-12. Monat und höhere sportliche Belastungen (pivoting) zwischen dem 14.-18. Monat ausgeführt werden.35

Dies zeigt, dass ein einheitliches Rahmenkonzept nicht oder nur in Ansätzenvorliegt, was zu einer Verunsicherung der Patienten sowie der behandelndenTherapeuten führt. Hieraus ergibt sich die dringende Notwendigkeit derErstellung einer systematischen Handlungsorientierung für alle amBehandlungsprozess beteiligten Personen, zu denen der Patient, der Arztund das therapeutische Team zählen.36

3 MethodikDie vorliegende Studie zielt darauf ab, in Anlehnung an die Literatur einspeziell auf die Bedingungen der ACI abgestimmtesRehabilitationsprogramm zu konzipieren und dieses hinsichtlich seinerUmsetzbarkeit und Verträglichkeit zu evaluieren. Parallel zu der Konzeptionund Evaluation des Rehabilitationsprogramms sollen die Auswirkungen derKnieverletzung bzw. der ACI-Behandlung auf die physische undpsychosoziale Verfassung der Patienten untersucht werden. Die Ergebnissebeider Untersuchungsansätze, „Konzeption und Evaluation desRehabilitationsprogramms“ sowie „Untersuchung der physischen undpsychosozialen Verfassung des Patienten“, sollen zusammengenommen dieGrundlage für die Erstellung einer empirisch geprüften Rahmenempfehlungfür die Rehabilitation nach ACI ein Jahr post OP bilden.Im Rahmen der Konzeption und Evaluation desRehabilitationsprogramms sollen folgende übergeordnete Fragestellungenbeantwortet werden: Wie sollte ein Rehabilitationsprogramm nach ACI gestaltet sein, dassowohl minimal restriktiv als auch sicher ist? Welche Faktoren müssen bei der Planung und Steuerung der Therapieberücksichtigt werden?Im Rahmen der Untersuchung der physischen und psychosozialenVerfassung des Patienten sollen folgende übergeordnete Fragestellungenbeantwortet werden: Wie stark sind die Kniegelenkfunktion und die sensomotorische Situationder betroffenen Beinseite nach einer ACI innerhalb des erstenpostoperativen Jahres beeinträchtigt? Ist die Leistungsfähigkeit der betroffenen Extremität im Vergleich zurgesunden Seite ein Jahr post OP wiederhergestellt? Welchen Einfluss übt die Knorpelverletzung bzw. die ACI-Behandlung aufdie gesundheitsbezogene Lebensqualität der Betroffenen aus?37

3.1 StudiendesignDer prospektive kontrollierte klinische Vergleich (clinical trial) mit zweiparallelen Gruppen führt bei der Überprüfung der Wirksamkeit einerMaßnahme zu einer starken Evidenz (HÜSLER / ZIMMERMANN 2001, 257).Trotz seiner starken Evidenz wurde ein Studiendesign mit einemkontrollierten Vergleich zur Überprüfung der Wirksamkeit desRehabilitationsprogramms explizit aufgrund ethisch-moralischer Gründe fürdie vorliegende Studie ausgeschlossen. Aus Sicht der Studienleitung wärees nicht vertretbar gewesen, einer Kontrollgruppe ein möglicherweiseschlechteres Rehabilitationsprogramm zuzumuten, das möglicherweise zuschlechteren Resultaten hätte führen können. Darüber hinaus können inmedizinisch-rehabilitativen Untersuchungen nicht, wie beispielsweise innaturwissenschaftlichen Experimenten, kontrollierte Beobachtungen untergleich bleibenden Bedingungen gesammelt werden, da menschlicheSubjekte meistens viel stärker variieren (HÜSLER / ZIMMERMANN 2001,257).Die ACI ist ein Verfahren, dass bei isolierten chondralen Defektenangewendet wird. Solche isolierten Knorpeldefekte kommen nur selten vor,während multiple chondrale Läsionen 60% aller Knorpelläsionen ausmachen(MINAS 2003; CURL et al. 1997). Daher musste von einer geringverfügbaren Probandengruppe ausgegangen werden. Um dennoch auf eineausreichende Fallzahl zu gelangen, erfolgte die Rekrutierung der Patientenin Kooperation mit Operationszentren sowie via Internet aus Nordrhein-Westfalen, Hessen und Rheinland-Pfalz. Eine Selektion der Patientenhinsichtlich des Trägermaterials wurde nicht vorgenommen, da einsignifikanter Unterschied in der Wirkungsweise bisher sowohl im Tier- alsauch Menschenversuch nicht nachgewiesen werden konnte (BARTLETT etal. 2005a; BENTLEY et al. 2003; RUSSLIES et al. 2003). Die Teilnahme ander Studie erfolgte freiwillig und auf eigene Verantwortung. Es bestandjederzeit die Möglichkeit der Ausscheidung aus der Studie.Alle Patienten erhielten unmittelbar vor der Implantation ein selbstkonzipiertes Rehabilitationsprogramm (Konzeption) mit der Vorgabe, dieses38

an ihrem Wohnort durchzuführen. Die Voraussetzung hierfür war, dass dieInhalte gut, d.h. ohne Schmerzen oder Schwellung, vertragen wurden. Nachder Implantation wurden die Patienten zu definierten Zeitpunkten hinsichtlichder Umsetzung und Verträglichkeit der empfohlenen therapeutischen Inhaltebefragt (Evaluation). Parallel zu der Evaluation desRehabilitationsprogramms wurde zu allen Untersuchungszeitpunkten eineUntersuchung der physischen und psychosozialen Verfassung der Patientenvorgenommen.Das Studiendesign ist damit am ehesten mit einer kontrolliertenBeobachtungsstudie (oberservational study) zu vergleichen. Mittelsempirischer und schließender Statistik sollen mögliche Zusammenhänge(oder Unterschiede) zwischen den Daten systematisch gesucht undgleichzeitig in ihrer Stärke und Ergebnissicherheit bewertet werden. Aufgrundder zu erwartenden geringen Fallzahl und des Studiendesigns(Beobachtungsstudie) dürfen die gewonnenen Ergebnisse der vorliegendenStudie jedoch nur als Hypothesen verstanden werden, die erst dann alsstatistisch abgesichert betrachtet werden können, wenn sie von nachfolgenddurchgeführten prospektiven, kontrollierten Studien mit induktivenTestverfahren entsprechend bestätigt werden.3.2 StudiendurchführungEs wurden 4 Untersuchungszeitpunkte (-1, 3, 6 und 12 Monate post OP)festgelegt. Beim ersten Untersuchungstermin, der nach der Zell-Entnahmeund kurz vor der Zell-Implantation stattfand, wurden alle Probanden zunächstüber die Ziele und Vorgehensweise der Studie aufgeklärt. Im Anschlusserfolgte eine intensive Schulung über die Methode der ACI, diedurchzuführenden Therapieinhalte sowie über die notwendigenVerordnungs- / Rezeptierungsmodalitäten (Krankengymnastik,Lympfdrainage, Bewegungsbad, Motorschiene, MedizinischeTrainingstherapie, etc.). Im Hinblick auf das explorative Vorgehen der Studielag die Hauptintention der Schulung darin, den Patienten selbst zumRehabilitationsfachmann zu machen, der sowohl über die Inhalte sowiePlanung und Steuerung der jeweiligen Rehabilitationsmaßnahmen aufgeklärt39

ist. Dadurch sollte der Patient motiviert werden, Verantwortung für deneigenen Rehabilitationsprozess sowie für die Mitwirkung an der Studie zuübernehmen. Neben der mündlichen Informationsvermittlung wurden allePatienten mit schriftlichen, wöchentlich ausgearbeiteten Therapieplänen mitkonkreten Übungsbeispielen für die 1.-8. Woche ausgestattet. DieserZeitraum gilt als Schlüssel für den Erfolg der ACI (BLACKBURN 2003), sodass hier besonderer Wert auf die Einhaltung der Vorgaben gelegt wurde (s.Kap. 4.1.1). Ab der 9. Woche wurden „Leitlinien“ (mündlich und schriftlich)statt differenziert ausgearbeiteter Therapiepläne an die Patientenausgegeben. Dieses „offene“ Vorgehen im späteren Rehabilitationsverlaufsollte eine individuelle Anpassung des rehabilitativen Vorgehens inAbhängigkeit von der Pathologie der Patienten, der beruflichen Situationsowie der wohnortnahen Versorgungsstrukturen ermöglichen. Im Anschlussan die Schulung wurde die Untersuchung der Patienten durchgeführt.Bei den nachfolgenden Untersuchungsterminen zu den Zeitpunkten 3, 6 und12 Monate post Implantation wurde eine retrospektive Befragung zurUmsetzung und Verträglichkeit der im Vorfeld empfohlenen Therapieinhaltein Form eines mündlichen Interviews durchgeführt. Anschließend erfolgtejeweils erneut die Untersuchung der Patienten. Der Rekrutier- bzw.Untersuchungszeitraum fand zwischen Juli 2003 und Januar 2006 statt.3.3 PatientengruppeEs konnten insgesamt 21 Patienten in die Auswertung eingeschlossenwerden. Als Eingangsvoraussetzung wurden die in Kap. 2.1 („Indikation undKontraindikation“) genannten Kriterien zugrunde gelegt. AlsAusschlusskriterien wurden akute Verletzungen / Erkrankungen der nichtbetroffenenBeinseite, neurologische oder psychische Erkrankungenfestgelegt.Die Patientengruppe teilte sich in 13 Männer und 8 Frauen auf. ZumZeitpunkt der Zell-Implantation betrug das durchschnittliche Alter derPatienten 35.2 Jahre, wobei die jüngste Probandin 21.7 und die ältesteProbandin 57.3 Jahre alt war. Die älteste Probandin liegt damit außerhalb40

der definierten Altersspanne (s. Kap.2.1). Da sie jedoch ein jüngeresbiologisches Alter bei intakten Kniegelenkstrukturen aufwies, wurde siedennoch mit der ACI behandelt und in die Studie aufgenommen. Bei 12Patienten war das rechte und bei 9 Patienten das linke Kniegelenk betroffen(s.Tab.1).Der durchschnittliche BMI der Gesamtgruppe betrug unter Berücksichtigungdes Geschlechtsfaktors 24.6 Punkte und charakterisiert die vorliegendeProbandengruppe als „idealgewichtig“. Im Einzelnen wiesen fünf Probandenein „leichtes-mittleres Übergewicht“ auf, während die restlichen sechzehnProbanden der Kategorie „idealgewichtig“ zugeordnet werden konnten. Beider Frage nach der Seitigkeit gaben zehn Probanden an, dass es sich beiihrem verletzten Bein um das „dominante Bein“ handele, während bei elfProbanden das „nicht-dominante Bein“ verletzt war. Als dominantes Beinwurde das „Schussbein“ (z.B. beim Fußballspiel) definiert (s. Tab.1).DominanteSeite(Anzahl)Nicht-dom.Seite(Anzahl)FrauenMännerAlterBMI(Anzahl) (Anzahl) (Jahre) (Punkte) 35.21 24.59n=10 n=11 n=8 n=13 s 10.13 s 3.03Tab.1: Anthropometrische Daten der ACI-Patienten (N=21)BMI(Kategorie)„idealgewichtig“Die Defektlokalisationen verteilten sich auf den medialen Femurkondylus(n=14), den lateralen Femurkondylus (n=3), die Patella (n=3) und dieTrochlea (n=3), wobei 2 Patienten kombinierte Defekte sowohl am Femur alsauch an der Patella / Trochlea aufwiesen (s.Tab. 2).Lokalisation des DefektsFemurPatella / TrochleaMediallateraln=14 n=3 n=6Tab. 2: Verteilung der Defektlokalisationen mit Mehrfachnennungen (N=21)Die Ursache der Knorpelläsion war bei 10 Patienten traumatisch im Alltagoder Sport bedingt, während bei 12 Patienten eine unbekannte Ursache oderdegenerative Prozesse angegeben wurden (s. Tab. 3).Ursache des Defektstraumatisch ideopatisch / degenerativn=8 n=11Tab. 3: Ursachen der Knorpelverletzungen (N=21)41

Zusätzliche operative VersorgungAcht Patienten wurden am ACI-Kniegelenk voroperiert. Bei sechs der achtPatienten wurden 1-2 Voroperation durchgeführt. Bei den restlichen zweiPatienten wurden bereits 4 bzw. 5 Voroperationen durchgeführt. Zu denoperativen „Vor“-Versorgungen zählen die (erfolglose) „Mikrofraktur an derImplantatstelle (n=4), „Shaving“ (n=4), „Mikrofraktur an anderer Stelle“ (n=1)sowie „Shaving und Meniskusteilresektion“ (n=1) (s. Abb.2).Anzahl der Voroperation (N=21)keine (n=13)1-2 (n=2)4-5 (n=6)Abb.2: Anzahl der Voroperationen am betroffenen Kniegelenk (N=21)Bei sechs Patienten wurden zum Zeitpunkt der Zell-Entnahme oder –Implantation Co-Morbiditäten versorgt bzw. verursacht. Zu diesen zählen dieRekonstruktion des vorderen Kreuzbandes (VKB) mit Patellasehnenplastik(n=2) sowie die tibiale Umstellungsosteotomie bei Genu varum (n=2) (s.Tab.4).Femorale Defekte mit Co-MorbiditätenVKB-RekonstruktionTibiale Umstellungsosteotomien=2 n=2Tab.4: Art und Anzahl der Co-Morbiditäten beim ACI-Kniegelenk (N=21)TrägermaterialienVon den 21 Patienten erhielten 17 Patienten als Trägermaterial einedreidimensionale Kollagen-Membran der Firmen Genzym, Verigen (ab 2006auch Genzym), Arthrex und Aesculap. Vier Patienten erhielten die Kollagen-Gel-Trägermatrix „CaReS“. Der Grund für die vielfältigen Trägermaterialienlag darin, dass die Probanden aus unterschiedlichen Kliniken / Praxenrekrutiert wurden, die unabhängig von der vorliegenden Studie eigeneKooperation mit den jeweiligen kommerziellen Anbietern aufwiesen.42

3.4 Evaluation des RehabilitationsprogrammsZur Überprüfung der Verträglichkeit der therapeutischen Maßnahmen undInhalte wurde eine retrospektive Befragung 3, 6 und 12 Monate post OPdurchgeführt. Es sollen folgende Fragen beantwortet werden:1. Sind die therapeutischen Empfehlungen der einzelnen Phasen umsetzbarund gut verträglich gewesen ?2. Zu welchem Zeitpunkt nach ACI sind die Kniegelenkstrukturen belastbar,so dass ein rehabilitatives Muskelaufbau- und Koordinationstraining mitsubjektiv hohen Intensitäten durchgeführt werden kann ?3. Unterscheiden sich Patienten mit einfachen Defekten an derFemurkondyle hinsichtlich der Verträglichkeit der therapeutischen Inhaltevon Patienten mit anderen Defektlokalisationen (Patella/Trochlea) odermit einer Co-Morbidität?Die dritte Fragestellung resultiert aus den Ergebnissen klinischer Studien diebesagen, dass der Behandlungserfolg der ACI durch verschiedene Faktoren,zu denen u.a. die Lokalisation des Defekts (Femur, Patella oder Trochlea)und das Vorhandensein von Co-Morbiditäten zählen, beeinflusst wird. Diebesten Behandlungsergebnisse werden offenbar bei einfachen Defekten amFemur ohne Co-Morbidität erzielt (s. Kap. 2.3.1). Hieraus resultiert dieAnnahme, dass auch die Verträglichkeit der therapeutischen Inhalte durchdiese Faktoren beeinflusst wird. Zur Beantwortung der dritten Fragestellungfand daher eine Aufteilung der Probanden in Anlehnung an MINAS (2001) inzwei Gruppen statt. In „Gruppe 1“ wurden alle Patienten mit femoralenDefekten ohne Co-Morbidität zusammengefasst. In „Gruppe 2“ befanden sichalle Patienten mit Defekten an der Patella, der Trochlea oder Defekten amFemur mit einer Co-Morbidität (s.Tab. 5).43

Gruppe 1(N=11) Gruppe 2(N=10)ArtAnzahlArtAnzahlder Verletzungder VerletzungPatellan=2„einfach”FemurPatellan=1„einfach“ n=11 + FemurTrochlea n=3Femurn=2+ Tibiale OsteotomieFemurn=2+ Vordere Kreuzband-PlastikTab. 5: Einteilung der Probanden in Gruppe 1 und 2 bzgl. der Art der Verletzung.3.4.1 Methodik zur Evaluation des RehabilitationsprogrammsDie Evaluation des Rehabilitationsprogramms erfolgt durch eine retrospektivemündliche Befragung in voll strukturierter Interviewform mit offenen undgeschlossenen Fragen nach 3, 6 und 12 Monaten post Implantation.Geschlossene Fragen haben für die Auswertung den Vorteil, direktauswertbar zu sein. Der Nachteil ist jedoch, auf vorgegebeneAntwortmöglichkeiten beschränkt zu sein. Offene Fragen sind durch ihrevielen verschiedenen Antwortmöglichkeiten genauer, erfordern jedoch eineweitaus komplexere Auswertung. Für die vorliegende Untersuchung wurdendaher geschlossene Fragen aufgrund der hohen Standardisierung derAntworten als besser geeignet erachtet (BELLER, 2004, 42). Bei derKonzeption des Interview-Fragebogens wurde darauf geachtet, dasssuggestive und stereotype Formulierungen vermieden wurden und dieFragen verständlich und in zumutbarer Zeit zu beantworten waren(KIRCHHOFF et al. 2003, 21). Die vollständigen Interview-Fragebögen sindim Anhang einzusehen.Die zu untersuchenden Variablen wurden durch geschlossene Fragen mitmultiplen als auch binären Antwortmöglichkeiten operationalisiert. Einegeschlossene Fragestellung mit multipler Antwortmöglichkeit sahbeispielsweise wie folgt aus:44

Beispiel A:Wie wichtig war Ihnen die Patientenschulung?Nicht wichtig 0Etwas wichtig 1Wichtig 2Sehr wichtig 3Beispiel B:Waren Sie bei der Ausführung der folgenden Übungen eingeschränkt? Wennja, wie stark waren Sie eingeschränkt?ÜBUNGENMuskeltraining des Kniestreckersdynamisch am Gerät (offenes System)gegen leichten WiderstandMuskeltraining des Kniestreckersdynamisch am Gerät (offenes System)KeineAngabeJa,stark eingeschränktJa,etwas eingeschränktNein,nichteingeschränkt0 1 2 30 1 2 3gegen höheren WiderstandMuskeltraining an der Beinpressegegen leichte Gewichte 0 1 2 3Muskeltraining an der Beinpressegegen höhere Gewichte 0 1 2 3Um Rückschlüsse auf die Belastbarkeit des Kniegelenks imRehabilitationsverlauf zu erhalten, wurde zu allen dreiBefragungszeitpunkten (3, 6 und 12 Monate) eine einfache Frage zur„Subjektiven Einschätzung der Belastbarkeit des operierten Kniegelenks“gestellt („In Bezug auf Ihr Kniegelenk, wie belastbar fühlen Sie sich auf einervierstufigen Skala von „nicht“, „wenig“, „mäßig“, „gut“ und „sehr gut“belastbar?). Solche einfachen Fragen zur subjektiven Einschätzung derPatienten, z.B. hinsichtlich des Gelenkzustandes, des Wohlbefindens oderder Behandlungszufriedenheit wurden bereits mehrfach in Studien eingesetztund als Beurteilungsgrundlage herangezogen (MITHÖFER et al. 2005;ERGGELET et al. 2000).Die Auswertung der Fragebögen erfolgte bis auf den Messparameter„Subjektive Einschätzung der Kniegelenkbelastbarkeit“ ausschließlichdeskriptiv.45

3.5 Untersuchung der SensomotorikStudienergebnisse zur physischen und psychosozialen Verfassung der ACI-Patienten innerhalb des ersten postoperativen Jahres lagen nachKenntnisstand der Autorin zum Zeitpunkt des Beginns der vorliegendenStudie nicht bzw. nur vereinzelt vor. Der Fokus der wissenschaftlichenLiteratur lag vielmehr auf der Beobachtung des biologischenReifungsprozesses des Implantats sowie auf der Beurteilung derWirksamkeit der ACI. Hierbei besteht Konsens darüber, dass derReifungsprozess des Implantats nur sehr langsam von statten geht.Scheinbar erreicht das Ersatzgewebe frühestens nach 6 Monaten einegewisse Festigkeit und nach 12 Monaten seine Aushärtung (s. Kap.2.2). DasErgebnis der ACI wird daher frühestens nach 12 Monaten beurteilt. DerBehandlungserfolg scheint durch die „Art der Verletzung“ (Lokalisation undGröße des Defekte, Co-Morbiditäten, u.a.) beeinflusst zu werden. Die bestenBehandlungsergebnisse werden offenbar bei einfachen Defekten am Femurohne Co-Morbidität erzielt (s. Kap. 2.3.1). Für die Therapie ist jedoch nebenden Erkenntnissen zum biologischen Reifungsprozess sowie zu denErfolgsfaktoren der ACI von Bedeutung, ob und inwiefern Beeinträchtigungender Kniegelenkfunktion, der sensomotorischen Fähigkeiten und dergesundheitsbezogenen Lebensqualität besonders innerhalb des erstenpostoperativen Jahres vorliegen. Im Hinblick auf den zweifachen operativenEingriff (s. Kap. 1) und die lang andauernde Rehabilitation aufgrund deslangsamen Reifungsprozess des Implantats ist von einer deutlichenphysischen und psychosozialen Beeinträchtigung der Patienten besonders inden ersten 6 Monaten auszugehen.Aus den zuvor genannten Überlegungen ergeben sich folgendeFragestellungen:1. Welche Defizite resultieren durch die Verletzung bzw. die ACI-Behandlung im Hinblick auf die Kniegelenkfunktion und diesensomotorischen Fähigkeiten der unteren Extremitäten innerhalb desersten postoperativen Jahres?46

2. Welche Auswirkungen ergeben sich durch die Verletzung bzw. die ACI-Behandlung auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität derBetroffenen?3. Unterscheiden sich Patienten mit Defekten am Femur ohne Co-Morbiditätvon anderen ACI-Patienten?Aus den Fragen1-3 werden folgende Hypothesen abgeleitet:1. Es besteht ein signifikanter Unterschied zwischen demverletzten/operierten und dem gesunden Bein hinsichtlich dersensomotorischen Fähigkeiten (Maximalkraft der kniegelenkumgebendenMuskulatur, monopedale Gleichgewichtsfähigkeit, Gang, funktionelleLeistungsfähigkeit) zu allen 4 Messzeitpunkten (-1, 3, 6 und 12 Monate).2. Die Kniefunktion und die gesundheitsbezogene Lebensqualitätverbessern sich signifikant frühestens nach 6 Monaten im Vergleich zumpräoperativen Zustand.3. Patienten mit einfachen Defekten an der Femurkondyle ohne Co-Morbidität weisen bei allen Messparametern zu allen vierMesszeitpunkten signifikant bessere Ergebnisse auf, als andere ACI-Kniepatienten.Um zu einer Prüfung der Hypothese 3 zu gelangen, erfolgt - wie auch bei der„Retrospektiven Befragung zur Umsetzung und Verträglichkeit dertherapeutischen Inhalte“ - eine Trennung der Patientengruppe bzgl. der „Artder Verletzung“ (s. Kap. 3.4).Zur Überprüfung der sensomotorischen Fähigkeiten wurde eineisokinetische Maximalkrafttestung des M.quadrizeps sowie derIschiokruralen Muskulatur, eine Ganganalyse sowie eine monopedaleGleichgewichtsmessung (Stabilometrie) durchgeführt. Um Rückschlüsseauf die funktionelle Leistungsfähigkeit ziehen zu können, wurden zweiSprungtests und ein Pendellauf durchgeführt. Des Weiteren wurde derCincinnati-Score als ein kniespezifischer Fragebogen zur Erfassung dersubjektiven Einschätzung der Kniefunktion eingesetzt. Um zusätzlich Effekte47

der ACI-Behandlung auf relevante Aspekte der allgemeinen Gesundheit ausPatientensicht zu erfassen, wurde der SF-36 (4Wochen-Zeitfenster)angewendet.Um eine Gefährdung des Kniegelenks oder des Implantats durchÜberbelastung oder Verletzung zu vermeiden, kamen nicht alleMessverfahren zu allen vier Messzeitpunkten zur Anwendung. EineÜbersicht des Untersuchungsdesigns in Bezug zu den Messzeitpunkten istder Tab. 6 zu entnehmen.1 2 3 4Anzahl der UntersuchungstermineZeit (Monat) -1 3 6 12Retrospektive Befragung zur Rehabilitation-- Isokinetische Maximalkraftmessung -- Ganganalyse Stabilometrie Funktionelle Leistungstests-- -- -- Cincinnati SF 36 Tab. 6 : Anordnung der Untersuchungsverfahren im ZeitverlaufUntersuchungsgangDie Durchführung der Untersuchungen erfolgte in standardisierterReihenfolge. Aufgrund organisatorischer Umstände wurde mit derisokinetischen Maximalkraftmessung im Dreifaltigkeitskrankenhaus (DFK) inKöln begonnen. Anschließend wurden alle anderen Messungen an derDEUTSCHEN SPORTHOCHSCHULE KÖLN (DSHS), Institut fürRehabilitation und Behindertensport, durchgeführt. Es folgte standardisiertdie Ganganalyse, die monopedale Gleichgewichtsmessung und diefunktionellen Leistungstests. Nach der isokinetischen Maximalkraftmessungfand eine mind. 30minütige Pause statt, so dass von einer ausreichendenperipheren und zentralen Regeneration der Probanden ausgegangen werdenkonnte. Die Bearbeitung der Patientenfragebögen Cincinnati und SF-36fanden stets zum Ende der Testungen statt. Wurde eine getrennteUntersuchung des rechten und linken Beins durchgeführt, so wurde eine48

Randomisierung des „Startbeins“ vorgenommen, um einen Lerneffekt auf dieUntersuchungsergebnisse auszuschließen.3.5.1 Untersuchungsverfahren und –parameterAlle Untersuchungsverfahren wurden stets von der gleichen Testleiterindurchgeführt, um eine Beeinflussung der Ergebnisse auszuschließen.3.5.1.1 Isokinetische Maximalkraft-MessungDie isokinetische Dynamometrie wird häufig zur Testung und zum Trainingder Muskelfunktion eingesetzt (FROBÖSE et al. 2003; BALTZOPOULOS1995; WILK et al. 1994). Aufgrund des akkomodierenden Widerstandskönnen ggfs. bestehende funktionelle Beeinträchtigungen berücksichtigtwerden, ohne dass es zu einer Verletzung der Strukturen kommt (FROBÖSEet al. 2003). Zur Erfassung der muskulären Defizite bzw. Ressourcen desM.quadrizeps sowie der Ischiokrualen Muskulatur kam das isokinetischeTest- und Trainingsgerät „Biodex-Multigelenksystem 3“ zum Einsatz. Eswurde eine langsame Bewegungsgeschwindigkeit von 60°/s mit 5Wiederholungen zur Erfassung der Maximalkraftentfaltung und eine schnelleBewegungsgeschwindigkeit von 240°/s mit 25 Wiederholungen gewählt, umRückschlüsse auf die Kraftausdauer ziehen zu können. BeideTestgeschwindigkeiten wurden bereits in anderen Untersuchungen beiKniepatienten angewendet (FELLER / WEBSTER 2003; RISBERG et al.1999b).TestdurchführungVor jeder Testung fand ein standardisiertes Aufwärmprogramm statt. Diesbeinhaltete ein 10minütiges Radfahren auf dem Standergometer mitsubjektiv mittlerer Intensität sowie eine zweimalige statische Dehnung der zutestenden Muskulatur für eine Dauer von mind. 15 Sekunden. Im Anschlussfand die Positionierung und Fixierung der Probanden auf dem Gerät statt.Bei der Sitzpositionierung wurde ein Hüftwinkel von 90° eingestellt. DieBeugung im Hüftgelenk führt zu einer Vordehnung der IschiokruralenMuskeln und erhöht deren Beugewirkung im Kniegelenk. Der 90°-Hüftbeugewinkel wurde nicht überschritten, da es sonst aufgrund der49

Vordehnung der Ischiokruralen Muskulatur hätte schwierig werden können,das Kniegelenk aktiv zu strecken (KAPANJI 2006, 140). DieDynamometerpositionierung erfolgte so, dass die Rotationsachseentsprechend der anatomischen Rotationsachse ausgerichtet war. AmUnterschenkel, oberhalb der Malleoli, erfolgte die Fixierung des Hebelarms.Das Bewegungsausmaß wurde auf 0°-90° festgelegt. Des Weiteren wurdeder Oberkörper sowie der Oberschenkel der zu testenden Seite durch Gurtefixiert. Die Arme sollten während der Testung vor dem Oberkörperverschränkt werden, um eine isolierte Beanspruchung der Knieextensorenund –flexoren zu gewährleisten. Das gesunde Bein wurde stets zuerstgetestet (WILK et al. 1994).Vor jeder Testung wurden 5 Probedurchläufe durchgeführt, um die Patientenmit der Bewegungsgeschwindigkeit vertraut zu machen. Die Patientenerhielten standardisierte verbale Instruktionen. Visuelle Informationen überdie Kraftkurven wurden vermieden, um eine Beeinflussung zu vermeiden.Begonnen wurde mit Messung der Maximalkraft (60°/s; 5 Wdh.) Nach einerPause von drei Minuten erfolgte die Messung der Kraftausdauer (240°/s; 25Wdh.).ParameterUm eine Aussage über die Leistungsfähigkeit der Muskulatur treffen zukönnen, wurden die Parameter „Maximales Drehmoment der Knieextensorensowie –flexoren“ ausgewählt. Sie zählen zu den am häufigsten genutztenParameter im Rahmen isokinetischer Testungen (GAPEYEVA et al. 2000). Indie statistische Auswertung der jeweiligen Daten gingen bei allenParametern die Mittelwerte aus 5 Wiederholungen bei 60°/s bzw. 25Wiederholungen bei 240°/s ein.Häufig wird ebenso der Parameter „Relatives Verhältnis der Extensoren /Flexoren“ erfasst, um Therapeuten als Orientierung zur Festlegung vonZielen beim isokinetischen Training zu verhelfen (NEUMANN 2002, 468).Ein generell akzeptiertes Flexoren / Extorensoren-Verhältnis liegt bei 0,5. Beidiesem Verhältnis weisen die Flexoren mindestens die Hälfte der Kraft der50

Extensoren auf. Liegt der Wert unter 0,5, kann von einem muskulärenMissverhältnis ausgegangen werden. Dieser Wert darf jedoch nur mitVorsicht interpretiert werden, da er geschwindigkeitsabhängigenVeränderungen unterliegt (HAMILL / KNUTZEN 2003, 201). Aus diesemGrund wurde in der vorliegenden Arbeit auf den Parameter „RelativesVerhältnis der Extensoren / Flexoren“ verzichtet. Stattdessen wurde derParameter „Kraftdefizit in Prozent zum Kontralateralen Bein“ verwendet. InAnlehnung an WILK et al. (1994) wurde ein Ergebnis von 90-100% Kraft derverletzten Seite im Vergleich zur gesunden Seite als „normal“ gewertet,während 80-89% als minimales Defizit, 79-70% als mäßiges Defizit undweniger als 70% als schweres, behandlungsbedürftiges Defizit gewertetwurde (WILK et al. 1994; NOYES et al. 1983) (s.Tab.7).Klassifizierung des Parameters „Kraftdefizit Seitenvergleich“90-100% Normal80-89% Minimales Defizit79-70% Mäßiges Defizit

Gangrichtung5,85 cmZur Analyse der Gang-Stützphase wurden Kraftmessplatten eingesetzt, diedie am Boden auftretenden Reaktionskräfte messen (WHITTLE 2002;ROTH/WILLIMCZIK 1999). Die Erhebung der Kraftwerte fand unterVerwendung von zwei Kraftmessplatten (54cmx60cm) statt, die in einer 5,85m langen und 1cm hohen Laufbahn hintereinander und leicht versetztzueinander eingelassen sind. Diese Anordnung ermöglicht im Rahmen derGanganalyse die Kraftmessung des rechten und linken Fußes in einemDurchgang (PERRY 2003). Beide Kraftmessplatten sind mit 3-Komponenten-Kraftaufnehmern ausgestattet, die auf der Basis von Dehnmessstreifenarbeiten. Diese erlauben die Registrierung von Kräften in dreiRaumrichtungen: vertikal (Fz), anterior-posterior (Fy) und medio-lateral (Fx).Jede Platte ist mit 1 Kraftaufnehmer zur Messung der Transversalkraft (Fx), 2Kraftaufnehmern zur Messung der Horizontalkraft parallel zurPlattenlängsseite (Fy) sowie 4 Kraftaufnehmer zur Messung der Vertikalkraft(Fz) ausgestattet. Die Aufnahmefrequenz betrug 200 Hz. Über eineelektronische Verbindung der Kraftmessplatten zu einem Multiplexer undAnalogdigitalwandler sowie zu einem Rechner mit spezieller Softwarewurden die Daten weiterverarbeitet (s. Abb.3).A/D-WandlerAbb.3: Schematische Darstellung des Versuchsaufbaus derGanganalyse mittels BodenreaktionskraftmessplattenTestdurchführungDie Probanden wurden aufgefordert, barfuß in einer individuell frei wählbarenGanggeschwindigkeit über die Laufbahn zu gehen. Dabei sollten sie mit demgesamten rechten Fuß auf die erste Platte und mit dem gesamten linken Fußauf die zweite Platte treten (WHITTLE 2002). Die Probanden hatten eine52

Gewöhnungszeit von 3-5 Minuten, in der mit Hilfe von Bodenmarkierungender optimale Startpunkt zum sicheren Treffen der Plattenanordnung ermitteltwurde. Im Anschluss daran wurden jeweils 5 gültige Versuche durchgeführtund in die Auswertung genommen. Um Veränderung des natürlichenGangbilds durch ein gezieltes Treffen der Platten (Targeting) (PERRY 2003,260) zu vermeiden, sollten die Probanden während der Messung möglichstgeradeaus schauen.ParameterAls Parameter werden die vertikale und anteroposteriore Bodenreaktionskraftsowie der Parameter „Stützdauer“ herangezogen. Die Dauer derStandbeinphase ist der beste Indikator für die Stützfähigkeit des betreffendenBeines (PERRY 2003, 2).Die vertikale Bodenreaktionskraft wird durch Fz repräsentiert. Sie wird in Fz1„Maximale Kraft bei Bodenkontakt des Fußes (Initialer Bodenkontakt (IBK)mit Belastungsantwort), F2 „Minimale Kraft während des Abrollens (MittlereStandphase)“ sowie F3 „Maximale Kraft bei Abstoßen des (Vor)fußes“unterteilt (HENNERICI / BÄZNER 2001, 10). Bei einer mittlerenGehgeschwindigkeit erscheint die Darstellung der vertikalenBodenreaktionskraft (Fz) als Kurve mit zwei Gipfeln, die von einem Talgetrennt werden (s. Abb. 4a). Die Gipfel bilden je Fz1 und Fz3, wobei sie beiGesunden jeweils ca. 110% und das Tal (Fz2) ca. 80% des Körpergewichtsrepräsentieren (GÖTZ-NEUMANN 2003; PERRY 2003). Zur Prüfungverletzungsbedingter Veränderungen des Gangmusters sind die vertikalenBodenreaktionskräfte Fz1-3 besonders geeignet, da diese Parameter diegeringste Variabilität bei Testwiederholungen aufzeigen (GIAKAS /BALTZOPOULOS 1997).120100%Körpergewicht806040200Fz1vertikale BodenreaktionskraftFz2Fz30% 20% 40% 60% 80% 100%% StandphaseAbb.4a: Vertikale Bodenreaktionskräfteprozentual zur Körpergewichtskraft (Fz1-3)1510%Körpergewicht500% 20% 40% 60% 80% 100%-5-10-15Horizontale BodenreaktionskraftFy1Fy2% StandphaseAbb.4b: Horizontale Bodenreaktionskräfteprozentual zur Körpergewichtskraft (Fy1,2)53

Die horizontalen Kraftwerte (Fy) entstehen am Beginn und Ende derStandphase. Der Körperschwerpunkt liegt bei der ersten Kurve hinter derStützfläche des Fußes und erzeugt dadurch eine Bremskraft entgegen derGangrichtung, die Fy1 genannt wird. Die zweite Kurve entsteht, wenn sichder Körperschwerpunkt vor der Stützfläche des Fußes befindet und dadurcheine Abdruckkraft (Fy2) in Gangrichtung erzeugt (PERRY 2003) (s. Abb. 4b).Wenn die Addition der als Integral dargestellten Brems- undBeschleunigungskräfte Null ergibt, kann man von einer gesunden Personund einer gleichmäßigen Geschwindigkeit ausgehen (PERRY 2003).Unter Verwendung der Software MYO RESEARCH, Master Ed. IMGProfessional (Fa. Noraxon Inc. USA, Version 1.0.3.08) wurden dieKurvenverläufe der 5 rechten und 5 linken Standphasen zunächst manuellausgelesen. Anschließend berechnete die Software den Mittelwert aus 5Durchgängen. In die statistische Auswertung gingen die jeweils demMittelwert entnommene „Maximale vertikale Bodenreaktionskraft Fz1 undFz3“, die „Minimale vertikale Bodenreaktionskraft Fz2“, die „Maximaleanteroposteriore Bodenreaktionskraft Fy1 und Fy2“, die „Integrale derhorizontalen Bodenreaktionskräfte ∫Fy1 und ∫Fy2“ sowie die„Standphasendauer“ in die statistische Auswertung ein. Um eineninterindividuellen Vergleich ermöglichen zu können, wurden die Daten imVerhältnis zum Körpergewicht in Prozent berechnet (VERDONCK et al.2003).3.5.1.3 StabilometrieDas Ziel jeder Rehabilitationsmaßnahme ist die sichere Ausführung vonwillkürlichen und unwillkürlichen Bewegungen. Die Voraussetzung hierfür istdas statische und dynamische Gleichgewicht (NEUMAIER 1999;BROWNSTEIN 1997). Zur Aufrechterhaltung des Gleichgewichts kommt denunteren Extremitäten aus biomechanisch-statischen Gründen sowie dersensorischen Funktion des Muskel- und Gelenksystems eine besondereBedeutung zu (NITZ et al. 1997). Bei Personen mit orthopädischenIndikationen kann es aufgrund der Verletzung bzw. Störung des Muskel- undGelenksystems zu einer Beeinträchtigung der sensomotorischen Fähigkeiten54

(Gelenkdeafferentationen) und in Folge zu einer Störung derGleichgewichtsfähigkeit kommen. Daher kann die Gleichgewichtsfähigkeit alsIndikator für sensomotorische Defizite herangezogen werden (WILKE 2000,205; BROWNSTEIN 1997).Zur Quantifizierung der Gleichgewichtsfähigkeit wurden zweiAufgabenstellungen im monopedalen Stand in standardisierter Reihenfolgeauf einer der beiden Bodenreaktionskraftmessplatten durchgeführt.Kraftmessplatten werden häufig zur Untersuchung orthopädischerKrankheitsbilder eingesetzt (RIEMANN et al. 2003; STEUER 1999a). AlsGrundlage zur Beurteilung des Gleichgewichts wurde in der vorliegendenArbeit die Fähigkeit zur Kontrolle des Körperschwerpunkts (KSP)herangezogen. Auf der Bodenreaktionskraftmessplatte wird der KSP alsCenter Of Pressure (COP) erfasst. Der COP repräsentiert den Durchschnittaller eingehenden Kräfte, die über die Fußsohle auf die Kraftmessplatteerfolgen (WINTER 2005, 106f; GÖTZ-NEUMANN 2003; HENNERICI /BÄNZER 2001).Zur Erhebung und Auswertung der Daten wurde die Software PROVEC 1.4„ProTrain“ FÜR WINDOWS eingesetzt. Die Software ermöglicht sowohl dieErzeugung frei konfigurierbarer Aufgabenstellungen als auch die visuelleDarstellung des COPs unter Einsatz eines Monitors.TestdurchführungDie Probanden wurden aufgefordert, randomisiert mit dem rechten bzw.linken Bein in den Einbeinstand auf der Bodenreaktionskraftmessplatte zugelangen.Die Positionierung wurde standardisiert, indem vorgegeben wurde, den Fußohne Schuhwerk gerade und mittig auf die Kraftmessplatte aufzusetzen. DasKnie sollte leicht flektiert (ca. 20°) und der Oberkörper aufrecht gehalten,Hände in die Taille gestützt und der Blick geradeaus gerichtet werden. DieFlexion im Kniegelenk zielte auf die Erhöhung der neuromuskulärenStabilisation in diesem Gelenkabschnitt ab. Bei gestrecktem Kniegelenkhingegen erfolgt die Stabilisation verstärkt durch passive Strukturen. Die55

Bewegungen des KSP werden hierbei vorwiegend im Fußgelenk kontrolliert(WINTER 2005, 107). Der Fuß des Spielbeins sollte locker gegen dieAchillessehne des Standbeins angelehnt werden. StarkeAusweichbewegungen der Arme oder des Spielbeins wurden alsAbbruchkriterien definiert. Bei Auftreten dieser Kriterien wurde die Messungwiederholt.Die Testung der statischen Standstabilität fand standardisiert vor der Testungder dynamischen Standstabilität statt. Pro Test (statisch / dynamisch) undBeinseite (verletzt / nicht verletzt) wurden jeweils 3 Messungen durchführt.Vor Beginn jeder Messung wurde mit Hilfe der Software die Registrierungdes aktuellen individuellen Standmittelpunktes erfasst und als Startpunktdefiniert. Dadurch sollte eine Beeinflussung der Messergebnisse durchanthropometrische und / oder positionsbedingte Faktoren vermieden werden.Während der Testung des statischen Gleichgewichts sollten dieProbanden ihren KSP im monopedalen Stand für 10 Sekunden so ruhig wiemöglich halten. Die Dauer von 10 Sekunden wurde gewählt, da eineBeeinflussung der Ergebnisse durch eine zentrale oder periphere Ermüdungkaum stattfindet, die Dauer andererseits aber genügt, um zufällige Resultateauszuschließen (STEUER 1999a). Zur Beurteilung des statischenGleichgewichts ging der Parameter „Gesamtweg des COP“ als Durchschnittvon 3 Messwiederholungen in die statistische Bearbeitung ein.In der zweiten Aufgabenstellung wurde das dynamische Gleichgewichtgetestet. Zu diesem Zweck wurde ein visuelles Feedback eingesetzt. DieProbanden hatten die Aufgabe, ihren auf einem Monitor sichtbaren KSP inForm eines „roten“ Punktes schnell und präzise auf vorgegebene „schwarze“Zielpunkte zu steuern (s. Abb. 5a,b). Insgesamt 5 Zielpunkte waren soangeordnet, dass Bewegungen in anterior-posteriorer, medio-lateraler sowiediagonaler Richtung ausgeführt werden sollten. Start- und Endpunkt warenidentisch (s. Abb.5b). Die Aufgabenstellung lautete: „Lenken Sie ihren KSP(roter Punkt) so schnell und präzise zum (schwarzen) Zielpunkt und bleibenSie so lange dort, bis der nächste Zielpunkt schwarz aufleuchtet“. JederPunkt war für eine Dauer von 3 Sekunden aktiv (=schwarz). Vor der ersten56

Messung wurde je ein Probedurchlauf mit und ein Probedurchlauf ohneZeitdruck durchgeführt, damit die Probanden die Gelegenheit bekamen, sichmit der Aufgabe vertraut zu machen sowie die Reihenfolge deraufleuchtenden Zielpunkte zu speichern. Dadurch sollte ein kognitiverEinfluss auf das Messergebnis vermieden werden.KSP321---1 23321 - 1-2-3Abb.5a: Probandenpositionierung bei derStabilometrie (aus: WILKE 2000, 43)Abb. 5b: Position und Reihenfolge derZielpunkte auf dem Monitor (cm);Beispiel „linke Beinseite“:1: 0/0 2:2/2, 3:-2/2, 4:-2/-2, 5:2/-2, 6: 0/0ParameterZur Beurteilung der „statischen Standstabilität“ geht der Parameter“Gesamtweg des COP“ in die statistische Auswertung ein. Bei einemgeringen Gesamtweg des COP kann auf einen ruhigen Einbeinstandgeschlossen werden. Zur Beurteilung der „dynamischen Standstabilität“ wirdder Parameter „Mittlerer Abstand des COP zum Mittelpunkt des Zielpunktes“herangezogen, der mit Hilfe der Software berechnet wird. Dieser setzt sichfür jede Messung aus 18 Einzelwerten zusammen. Jeder Einzelwertwiederum setzt sich aus dem „durchschnittlichen Abstand des COP zumaktuellen Zielpunkt“ für die Dauer von 1 Sekunde zusammen. Die 18Einzelwerte ergeben sich daher aus der Summe von 6 Zielpunkten (StartundEndpunkt sind identisch) á 3 Sekunden.Für alle Parameter der Stabilometrie wird jeweils der Mittelwert aus dreihintereinander durchgeführten Messungen herangezogen.3.5.1.4 Funktionelle LeistungsfähigkeitZum Messzeitpunkt 12 Monate post OP wurde ergänzend ein funktionellesAssessment zur Überprüfung der dynamischen Stabilisationsfähigkeit desoperierten Beins bei High-Impact-Aktivitäten durchgeführt. Das Assessmentbesteht aus zwei Einbeinsprungtests und einem Lauftest. Einbeinsprungtests57

werden vielfach zur Evaluation des Rehabilitationsprozesses herangezogen.In diesem Kontext ist die Anwendung von zwei verschiedenen Sprungtestssensitiver als die Anwendung nur eines Sprungtests (FITZGERALD et al.2001; BARBER et al. 1990). In der vorliegenden Studie wurde das„Achterspringen“ (VERDONCK et al. 2003), der „Einbeinige Weitsprungtest“(One-leg-hop-Test for distance) (NOYES et al. 1991) sowie der Pendellauf4x9m (BECK/BÖS 1995) angewendet. Die Ergebnisse solcher Tests könnenHinweise für den Zeitpunkt einer sicheren Rückkehr zum Sport liefern(GOKELER et al. 2003).Das Achterspringen diente der Überprüfung der neuromuskulärenQualitäten im Seitenvergleich. Mit einem Bein sollten Sprünge in Form einerAcht in vier Quadraten durchgeführt werden. Zur visuellen Orientierungwurden die Quadrate nummeriert. Um gleiche Ausgangsbedingungen für dasrechte und linke Bein zu gewährleisten, wurden zwei entgegen gesetzteQuadrate verwendet (s. Abb.6). Die Aufgabe lag darin, so viele korrekteSprünge wie möglich in einem definierten Zeitraum zu absolvieren. DieAnforderungen lagen damit sowohl in der Präzision als auch Schnelligkeitder Bewegungsausführung.In die Auswertung geht die Anzahl der korrekten Sprünge. FehlerhafteSprünge wurden subtrahiert. Hierzu zählte das Verlassen des Quadrats,Zwischenhüpfer oder das Absetzten des Spielbeins bei der Landung(VERDONCK et al. 2003, 274f). Um einen Eindruck über die Sicherheit desPatienten bzw. die Stabilität des betroffenen Kniegelenks zu erhalten sowiekognitive Einflüsse auf das Ergebnis zu reduzieren, wurde vor jeder Testungeine Übungsphase durchgeführt.Rechtes BeinLinkes Bein2 3 3 24 1 1 4Abb.6: Bodenmarkierung für das „Achterspringen“58

Einbeiniger WeitsprungtestIn Anlehnung an NOYES et al. (1991) wurde der Einbeinweitsprungtest imSeitenvergleich zur Überprüfung der Muskelkraft sowie der StabilisationsundStoßabsorptionsfähigkeit ausgewählt. Es sollte mit einem Bein soweitwie möglich auf einer Linie gesprungen werden. Absprung- und Landebeinwaren identisch. Die Distanz wurde von der Startposition bis zur Fersegemessen. Ausgewertet wurde die mittlere Gesamtdistanz aus 3 Sprüngenin Zentimetern im Seitenvergleich (PINCIVERO et al. 1997). NachVERDONCK et al. (2003, 274) springen gesunde Personen im Durchschnittunabhängig von der Beinseite (rechts / links) ca. 146 cm. Liegt eineVerletzung vor, so erreicht die verletzte Beinseite durchschnittlich ca. 100 cmund die gesunde Seite ca. 130 cm (VERDONCK et al. (2003, 274).Das am häufigsten angewandte Kriterium zur Beurteilung von Sprungtests istder Seitenvergleich (FITZGERALD et al. 2001). Hierzu wird ein Symmetrie-Index berechnet (durchschnittlicher Wert der verletzten Beinseite /durchschnittlicher Wert der gesunden Beinseite*100). Seitendifferenzen bis15% gelten als „normal“ (WILK et al. 1994; BARBER et al. 1990).PendellaufDer Pendellauf 4x9m wird zur Überprüfung der Aktionsschnelligkeiteingesetzt (BECK/BÖS 1995). Der Patient hat die Aufgabe, so schnell wiemöglich zwischen 2 Bodenmarkierungen die sich in einem Abstand von 9mzueinander befanden, viermal mit individuell maximaler Laufgeschwindigkeithin und her zu rennen. Es wurden 2 Durchgänge durchgeführt. In dieAuswertung ging der schnellere Wert in „Sekunden“ aus beidenDurchgängen ein. Zur Beurteilung der Ergebnisse erfolgt ein Vergleich derErgebnisse mit Referenzdaten (BECK/BÖS 1995). Darüber hinaus werdenBeobachtungsmerkmale wie „Schmerz/Instabilität“ als Beurteilungskriterienherangezogen.Da bei der Überprüfung der funktionellen Leistungsfähigkeit hohekoordinative und konditionelle Anforderungen an die Probanden bestanden,wurden sie zu Beginn der Untersuchungen an der DSHS Köln durchgeführt.59

3.6 PatientenfragebögenZur Beurteilung des Erfolgs einer therapeutischen Maßnahme wirdzunehmend das Kriterium „Lebensqualität“ herangezogen. Die Erfassung derLebensqualität erfolgt gewöhnlich sowohl mittels krankheitsspezifischer alsauch generischer Messinstrumente (MAURISCHAT et al. 2005). In dervorliegenden Studie wurde daher in Kombination ein indikationsspezifischesInstrument (Cincinnati) und ein generisches Instrument (SF-36) angewendet.3.6.1 CincinnatiZur Erfassung der subjektiven Einschätzung der Kniefunktion seitens derPatienten wurde der indikationsspezifische Cincinnati-Score eingesetzt. Ergilt als hoch sensitives Instrument zur Erfassung von Veränderungenzwischen verschiedenen, auch frühen postoperativen Messzeitpunkten(RISBERG et al. 1999a). Der Cincinnati wird zur Beurteilung desTherapieergebnisses bei Knorpeldefekten am häufigsten verwendet(ERGGELET 2000). Die Inhalte des Cincinnati-Scores beziehen sich auf dieEinschätzung der Symptome (Schmerz, Schwellung und Instabilität), derAusführung alltäglicher und sportspezifischer Aktivitäten (Treppen gehen,Laufen und Springen/Stoppen/Drehen) sowie der Höhe der Gesamtaktivität(s. Anhang). Die Gewichtung der einzelnen Parameter ist der Tab.8 zuentnehmen. Die maximal erreichbare Gesamtpunktzahl liegt bei 100.ParameterMaximale PunktzahlSchmerz 20Schwellung 10Instabilität 20Gehen 10Treppen gehen 10Laufen (Joggen) 5Springen, Abstoppen, Drehen 5Gesamtaktivität 20Tab.8: Items des Cincinnatis und ihre Gewichtung (NOYES et al. 1989)Die Beurteilung der Gelenkfunktion anhand der Gesamtpunktpunktzahlerfolgt in Anlehnung an die modifizierte Klassifikation nach BENTLEY et al.(2003) für Patienten nach einer ACI (s. Tab.9).60

CincinnatiPunkteBeurteilung der Kniefunktion100-80 sehr gut55-79 gut30-54 mäßig29-0 schlechtTab.9: Klassifizierung der Gesamtpunktzahl des modifizierten Cincinnatiin Anlehnung an BENTLEY et al. (2003).Die modifizierte Klassifikation zielt auf eine Vergleichbarkeit der Ergebnissevor und nach der ACI-Behandlung. Sie sagt aus, dass Patienten mit „sehrguten“ und „guten“ Ergebnissen eine Verbesserung ihres Gelenkzustandserfahren haben. Bei „mäßiger“ Beurteilung ist es zu keiner Veränderungenund bei „schlechten“ Ergebnissen zu einer Verschlechterung desGelenkzustands im Vergleich zum präoperativen Zustand gekommen(BENTLEY et al. 2003).3.6.2 SF-36Zur Erfassung der Auswirkungen der ACI auf die psychischen, körperlichenund sozialen Aspekte des Wohlbefindens und der Funktionsfähigkeit wurdeder Fragebogen zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität „SF 36“eingesetzt (s. Anhang). Er zählt zu den meist untersuchten und weitgebräuchlichsten Verfahren zur Erfassung der subjektiven Gesundheit(KIRCHBERGER 2000) und eignet sich sehr gut für den Einsatz in derRehabilitationsforschung (BULLINGER et al. 2003).Im Rahmen der vorliegenden Arbeit findet die ins Deutsche übersetzte undan einer repräsentativen Stichprobe normierte Version 1.0 (BULLINGER /KIRCHBERGER 1998, 12) mit einem vierwöchigen Zeitfenster Verwendung.Es werden 8 Dimensionen mit 36 Items zur gesundheitsbezogenenLebensqualität unterschieden. Ein ergänzendes Item beschreibt diesubjektive Einschätzung der „Veränderung der Gesundheit“. Zur separatenEinschätzung der physischen und psychischen Gesundheit können zweiSummenscores („Körperliche und Psychische Summenskala“) durch dieZusammenfassung der entsprechend physisch oder psychisch orientiertenItems gebildet werden (ZWINGMANN et al. 1998; BULLINGER 1996;BULLINGER et al. 1995) (s.Tab.10).61

GesundheitskonzepteKörperlicheFunktionsfähigkeit(KÖFU)Körperliche Rollenfunktion(KÖRO)Körperliche Schmerzen(SCHM)AllgemeineGesundheitswahrnehmung(AGES)Vitalität(VITA)Soziale Funktionsfähigkeit(SOFU)Emotionale Rollenfunktion(EMRO)Psychisches Wohlbefinden(PSYC)Veränderung derGesundheitKörperliche SummenskalaPsychische SummenskalaItemanzahlInhalte10 Ausmaß, in dem der Gesundheitszustand körperlicheAktivitäten wie Selbstversorgung, Gehen, Treppensteigen, bücken, heben und mittelschwere oderanstrengende Tätigkeiten beeinträchtigt.4 Ausmaß, in dem der körperliche Gesundheitszustanddie Arbeit oder andere tägliche Aktivitätenbeeinträchtigt, z.B. weniger schaffen als gewöhnlich,Einschränkungen in der Art der Aktivitäten oderSchwierigkeiten bestimmte Aktivitäten auszuführen2 Ausmaß an Schmerzen und Einfluss der Schmerzenauf die normale Arbeit, sowohl im als auch außerhalbdes Hauses5 Persönliche Beurteilung der Gesundheit, einschließlichaktueller Gesundheitszustand, zukünftige Erwartungenund Widerstandsfähigkeit gegenüber Erkrankungen4 Sich energiegeladen und voller Schwung fühlen versusmüde und erschöpft2 Ausmaß, in dem die körperliche Gesundheit oderemotionale Probleme normale soziale Aktivitätenbeeinträchtigen3 Ausmaß, in dem emotionale Probleme die Arbeit oderandere tägliche Aktivitäten beeinträchtigen; u.a.weniger Zeit aufbringen, weniger schaffen und nicht sosorgfältig wie üblich arbeiten5 Allgemeine psychische Gesundheit, einschließlichDepression, Angst, emotionale undverhaltensbezogene Kontrolle, allgemeine positiveGestimmtheit1 Beurteilung des aktuellen Gesundheitszustands imVergleich zum vergangenen JahrUmfasst die „Körperliche Funktionsfähigkeit“,„Körperliche Rollenfunktion“, den „KörperlichenSchmerz“ und die „AllgemeineGesundheitswahrnehmung“Umfasst die „Vitalität“, „Soziale Funktionsfähigkeit“,„Emotionale Rollenfunktion“ und das „PsychischesWohlbefinden“Tab.10: Gesundheitskonzepte, Itemanzahl und Inhalte der acht SF-36 Skalen sowie dasItem zur Veränderung des Gesundheitszustands (mod. nach BULLINGER/KIRCHBERGER1998, 12)AuswertungZur Auswertung der Daten wurde ein SF-36-spezifisches computerisierteAuswertungsprogramm angewendet. Dieses nimmt sowohl die Addition derItemantworten als auch deren spezielle Gewichtung vor. Alle Skalen werdenzwischen 0-100 transformiert, so dass ein Vergleich der Skalen miteinanderals auch mit verschiedenen Patientengruppe möglich wird (BULLINGER1996; BULLINGER et al. 1995).Beide Fragebögen, d.h. sowohl der indikationsspezifische als auchgenerische, wurden nach Abschluss der sensomotorischen Untersuchung in62

einem ruhigen Raum bei Anwesenheit der Testleiterin bearbeitet. Diesermöglichte eine ausreichende Konzentration zur Beantwortung der Fragensowie Hilfestellung bei Fragen / Unklarheiten.3.7 Statistische VerfahrenDie Auswertung der Ergebnisse zur ‚Evaluation desRehabilitationsprogramms’ erfolgt bis auf eine Ausnahme (Messparameter„Subjektive Einschätzung der Kniegelenkbelastbarkeit) ausschließlich mittelsdeskriptiver Statistik unter Angabe von Häufigkeiten. Aufgrund der geringenFallzahl wird auf eine Angabe von Prozentwerten (%) verzichtet.Die Auswertung der Ergebnisse der Sensomotorischen Untersuchung sowieder Patienten-Fragebögen erfolgt mittels deskriptiver und induktiver Statistik.Die induktive statistische Analyse wird mit dem Ziel eingesetzt, dieMessparameter dahingehend zu untersuchen, ob ein mehr als zufälligerUnterschied a) zwischen der verletzten Beinseite und der gesundenBeinseite, b) zwischen den vier Messzeitpunkten und c) zwischen Patientenmit einfachen femoralen Defekten und Patienten mit Defekten an der Patella,Trochlea oder am Femur mit Co-Morbidität vorliegt. Die zu untersuchendenHaupteffekte auf die Messparameter sind demnach:• Seite (verletztes Bein versus gesundes Bein)• Messzeitpunkt (-1, 3, 6 und 12 Monate)• Gruppe (Gruppe1 und Gruppe2)Nach Prüfung der Anwendungsvoraussetzungen (Kolmogorow-Smirnow-Anpassungstest) und Homogenität der Varianzen wurde die mehrfaktorielleANOVA eingesetzt. Es wurden jeweils die Signifikanzen für den Einfluss derHaupteffekte auf die Messparameter und Wechselwirkungen zwischen denHaupteffekten berechnet. Ist ein Haupteffekt, der mehrere Messzeitpunkteoder Gruppen umfasst, signifikant, wird ein multipler Mittelwertvergleich (hier:Newman Keuls) durchgeführt. Dieser gibt an, zwischen welchen GruppenUnterschiede bestehen (HOFFMANN 2002, 93). Lag eine signifikanteWechselwirkung zwischen den Haupteffekten vor, so wurden diesignifikanten Haupteffekte nicht weiter interpretiert. Stattdessen erfolgte die63

Interpretation der Wechselwirkung über die Berechnung der „einfachenEffekte“. Bei ordinalskalierten Parametern wurde die Berechnung dereinfachen Effekte statt eines multiplen Mittelwertvergleichs nach Bonferroniadjustiert (HOFFMANN 2002, 97).Für alle Messparameter wurde in Anlehnung an BÜHL/ZÖFEL (2002)folgendes Signifikanzniveau festgelegt:Bezeichnung p-Wert Symbolnicht signifikant p > 0,05 nssignifikant p ≤ 0,05 *sehr signifikant p ≤ 0,01 **hoch signifikant p ≤ 0,001 ***Die Auswertung der Daten erfolgte mit den Programmen SPSS undEASYSTAT (Version 3.4).64

4 ErgebnisseZu den Ergebnissen der vorliegenden Arbeit zählt die1. Konzeption des Rehabilitationsprogramms2. Evaluation des Rehabilitationsprogramms3. Auswertung der Daten der Sensomotorischen Untersuchung sowie4. Auswertung der Daten der Patientenfragebögen.4.1 Konzeption des RehabilitationsprogrammsKein Kniegelenk gleicht bei streng geometrischer Betrachtung dem anderen(KAPANDJI 2006, 82) und jeder Mensch ist individuell. Das Ganze ist mehrals die Summe seiner Teile und der Patient ist weit mehr als eine verletzteStruktur (NELLESSEN / FROBÖSE 2003, 1). Aus diesem Grund verstehtsich das vorliegende Konzept grundsätzlich als Handlungsorientierung bzw.–empfehlung. Die Therapiekriterien und –ziele sollten immer in gemeinsamerKooperation zwischen Chirurg-Therapeut-Patient festgelegt und inAbhängigkeit von den Bedürfnissen sowie der individuellen medizinischenSituation des Patienten stets angepasst durchgeführt werden.Das Hauptziel des Rehabilitationsprogramms liegt darin, die motorischeAlltags-, Arbeits- und Sportfähigkeit wiederherzustellen (FROBÖSE / FIEHN2003a, 24; GILLOGLY et al. 1998). Erreicht wird dies, indem optimale Bedingungen für die Ausbildung einer neuen Matrix, dieAnheftung der Matrix an den subchondralen Knochen sowie dieIntegration der Matrix in das umgebende Knorpelgewebe die Gelenkfunktion erhalten bzw. wiederhergestellt wird negative Begleiterscheinungen durch den operativen Eingriff vermiedenoder reduziert werden.Es basiert auf einem Konglomerat von theoretischen und praktischenAussagen aus verschiedenen Fachrichtungen, wobei biologische,anatomisch- biomechanische, (tier)experimentelle, trainings- undbewegungswissenschaftliche sowie pädagogische Erkenntnisse aus derGrundlagenliteratur sowie aktuellen wissenschaftlichen Studien miteinbezogen wurden. Es erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Vielmehr65

wird im Folgenden differenziert auf ausgewählte Aspekte, die in Bezug aufdie ACI von Wichtigkeit erscheinen, eingegangen.Das Programm umfasst zwei Ebenen: die physisch-motorische sowie diekognitiv-psychosoziale Ebene.4.1.1 Physisch-Motorische EbeneDie Planung und Steuerung der Therapie nach ACI soll zeit- als auchkriterienbasiert erfolgen. Die zeitbasierten Therapieempfehlungen resultierenaus wissenschaftlichen Erkenntnissen zu den biologischenEntwicklungsprozessen des Implantats, die bereits in Kap.2.2 beschriebenwurden, sowie aller anderen (verletzten) Strukturen des Kniegelenks. Nebenden zeitlich determinierten biologischen Prozessen sollen ebenso individuelleKriterien bei der Planung und Steuerung des RehabilitationsprozessesBerücksichtigung finden, da viele Studien die Komplexität und Variabilität derKnorpelheilung in vivo illustrieren (BAILEY et al. 2003). Zu den individuellenKriterien zählen die „Größe und Lokalisation des Defekts“ (PREIS /ERGGELET 2003; MINAS / PETERSON 2000; LÖHNERT et al. 1999;IRRGANG / PEZZULLO 1998; GILLOGLY et al. 1998), „Co-Morbiditäten“(BLACKBURN 2003; WILK 2000; MINAS / PETERSON 2000; GILLOGLY etal. 1998) sowie das „Alter“ der Patienten (HYTTINEN et al. 2001). Je älterder Patient, desto länger dauert die Zeit zur Erholung nach einer Verletzungoder Operation (WILK 2005).Zeitbasierte Planung und Steuerung der TherapieGrundsätzlich liegen dem Heilungsprozess von Geweben biologischeGesetzmäßigkeiten zugrunde, die unabhängig vom Gewebetyp nahezuidentisch verlaufen. Der Heilungsprozess wird in zeitlich definierten Phasen,in die Entzündungs-, Proliferations- und Organisationsphase, unterteilt(FROBÖSE / FIEHN 2003a, 21). Die Planung und Steuerung der Therapiemuss diesen Heilungsphasen Rechnung tragen, indem die gestelltenBelastungen stets der aktuellen Belastbarkeit im Heilungsprozess angepasstwerden. Zur Unterstützung des Heilungsprozesses sowie zur funktionellenAusrichtung des Gewebes ist die große Bedeutung frühzeitiger funktioneller66

Belastung von neu gebildetem Gewebe anerkannt (de MORREE 2001, 35;BUCKWALTER 1998). Es stellt sich jedoch die Frage, wann es zu welcherBelastbarkeit nicht nur des Implantats im Speziellen, sondern auch des durchdie Arthrotomie verletzten Kniegelenks im Allgemeinen kommt. Die Zunahmeder Belastbarkeit in den verschiedenen Bindegewebetypen erfolgtunterschiedlich schnell. Die Zugstärke von Bindegewebe beträgt nacheinigen Wochen erst ca. 20% des ursprünglichen Wertes und nimmtinnerhalb von 6-12 Monaten kontinuierlich zu (deMORREE 2001, 36).Ähnlich wie Sehnen oder Bänder gehört auch das Knorpelgewebe zu denbradytrophen Gewebetypen mit einer langsamen Adaptationszeit (WILK2005). Im Hinblick auf die in Kap. 2.2 dargestellten biologischenEntwicklungs- und Umbauprozesse wird das vorliegendeRehabilitationskonzept in vier zeitlich determinierte Phasen unterteilt:1. Proliferationsphase (1.- 6. Woche)In den ersten sechs Wochen findet die Auffüllung des Defekts mit einemprimitiven Reparaturgewebe mit sehr weicher Konsistenz statt(ALPARSLAN et al. 2001). Diese Phase stellt die Proliferation, d.h. dieProduktion von Kollagenen und Proteoglykanen, dar. BLACKBURN(2003) ist der Meinung, dass diese Phase den Schlüssel für den Erfolgder ACI darstellt.2. Übergangsphase (7.-12. Woche)Ab der siebten Woche expandiert die extrazelluläre Matrix, das Gewebewird fester und nimmt eine „gelantineartige“ Konsistenz an. Wird dasGewebe in dieser Phase eingedrückt, entstehen „wellenartigeBewegungen“ (PETERSON et al. 2000).3. Funktionsphase (13.-24. Woche)Das Implantat weist zu diesem Zeitpunkt eine weich-federnde Konsistenzauf. Das Reparaturgewebe ist in dieser Zeit noch deutlich vom gesundenKnorpel abgrenzbar (BURKART / IMHOFF 2000). Allerdings scheinen diezu diesem Zeitpunkt noch vorhandenen Unregelmäßigkeiten /Abnormalitäten im Implantatgewebe keinen Einfluss auf das Ergebniszwölf Monate post OP aufzuweisen.67

4. Belastungsphase (25.-48. Woche)Ab dem sechsten Monat findet eine weitere mechanische Aushärtung desImplantats aufgrund von Umbauprozessen der interzellulären Matrix statt.Das Implantat ist frühestens zwischen dem 9.-12. Monat so fest wienativer Knorpel (ALPARSLAN et al. 2001).Kriterienbasierte Planung und Steuerung der TherapieBesonders innerhalb der ersten sechs Monate scheint das Implantat nur einegeringe mechanische Belastbarkeit aufzuweisen. Die Kräfte, die in dieserZeit auf das Implantat wirken, sollten daher kontrolliert werden. Als wichtigeKriterien werden hierbei häufig die „Lokalisation und Größe des Defekts“benannt (s. Kap. 2.3.1). Die Relevanz dieser Kriterien für die Planung undSteuerung der Therapie resultiert aus dem Aufbau, der Funktion undArthrokinematik des femorotibialen bzw. femoropatellaren Gelenks, die imFolgenden näher erläutert werden.Lokalisation des DefektsDie Hauptbeanspruchung des femorotibialen Gelenkanteils liegt in deraxialen Kompression durch die Gewichtskraft (KAPANDJI 2006, 64). Hierfinden Roll- und Gleitbewegungen statt, bei denen jeweils unterschiedlicheAnteile der korrespondierenden Gelenkflächen belastet werden. Ist das Knievollständig extendiert, artikuliert die Tibia mit der distalen Fläche derFemurkondylen. Mit zunehmender Beugung rollt der Femur posterior, undgleitet anterior, so dass während einer Lokomotion Kompressions- undScherkräfte auf den Knorpel wirken (LAMMI 2004). Wird das Implantat nunauf einen Defekt am medialen oder lateralen Femur angebracht, so könntedie Gefahr bestehen, das es bei axialer Belastung der Implantatzone mitdem eigenen Körpergewicht zu einer a) Hemmung der Matrixsynthese odergar Schädigung der implantierten Zellen kommt oder b) Abscherung desImplantats aus dem Defektbereich kommt. Um diese Risiken zu vermeidenund dem durch die Arthrotomie stark gereiztem Kniegelenk eineausreichende Regenerationszeit zu ermöglichen, sollten die femorotibialenGelenkkräfte durch eine Reduktion des Körpergewichts (Teilbelastung)kontrolliert werden. Auf eine vollständige Entlastung der operierten Extremität68

wird im vorliegenden Konzept jedoch verzichtet, da es auf der Annahmeberuht, dass ein Mindestmaß an axialer Kompression für die Anheftung desImplantats an den subchondralen Knochen notwendig ist. Die konkretenVorgaben zur empfohlenen Teilbelastung werden im Kapitel 4.1.2.1beschrieben.Im femoropatellaren Gelenkanteil hingegen besteht die Hauptbeanspruchungnicht in der axialen Kompression durch die Gewichtskraft, sondern in derKompression der Patella gegen das Patellagleitlager (Trochlea) des Femursdurch die Kraft des M.quadrizeps. Bei Beugung und Streckung desKniegelenks gleitet die Patella in vertikaler Richtung auf dem Femur(McGINTY 2000; KAPANDJI 2006, 100). Für die Kraftaufnahme steht sowohlan der Patella als auch am Patellagleitlager ein Teil der Gelenkfläche zurVerfügung. Welcher Bereich der Gelenkfläche für die Kraftübertragung inAnspruch genommen wird, hängt von der Gelenkstellung ab (KAPANDJI2006, 100). Bei vollständiger Extension ist die Patella kaum bis nicht inKontakt mit dem Femur (HAMILL / KNUTZEN 2003; HOCHSCHILD 2002,232). In Hyperextension neigt die Patella sogar dazu, sich vomPatellagleitlager zu entfernen (KAPANDJI 2006, 98). Mit zunehmenderFlexion wandert die Kontaktfläche der Patella nach kranial, die am Femurnach kaudal. In 90° Flexion befindet sich dieser Kontakt quer über derPatellabasis und am Femur am distalen Ende des Patellagleitlagers (s. Abb.7).Abb. 7: Kontaktstellen der Patella am Femur(aus: KAPANDJI 2006, 101)Ab 90° Flexion überbrückt die Patella die Fossa intercondylaris. Nur dieäußersten Facettenteile der Patella haben Kontakt zu den Kondylen, und derFirst ragt in die Fossa intercondylaris hinein (HOCHSCHILD 2002, 232). DerAnpressdruck der Patella gegen das Patellagleitlager ist demnach bei69

gestrecktem Kniegelenk gering, während er in Beugung steigt.Spitzenbelastungen des femoropatellaren Gelenkanteils ergeben sich schonbei einer Flexion des Kniegelenks ab 50° (HOCHSCHILD 2002, 232;BRINKMANN et al. 2000, 100). Während einer Kniebeuge in derGeschlossenen Kinetischen Kette (GKK) ist die femoropatellareGelenkbelastung zwischen 60-90° am höchsten. Neben der Gelenkstellunghängt die Höhe der femoropatellaren Gelenkkräfte von der Höhe der Muskel-/ Sehnenspannung ab (NEUMANN 2002, 460), da eine hohe Muskelkraft zueiner hohen Gelenkkraft führt. Eine hohe Gelenkkraft bewirkt einen hohenDruck auf die Gelenkoberflächen und damit auch auf den Knorpel. DieMuskelkraft ist wesentlich höher, als die von außen wirkenden Kräfte sowiedie Gewichtskraft (BRINKMANN et al. 2001, 65f).Aufgrund der unterschiedlichen Hauptbeanspruchungen desfemoropatellaren Gelenkanteils stellt sich die Frage, ob bei Defekten an derPatella oder Trochlea dieselbe Gewichtsentlastung des operierten Beins wiebei Defekten am Femur notwendig ist. Vielmehr scheint es von größererRelevanz, eine Limitierung der Knieflexion sowie eine Regulation derAnspannung des M.quadrizeps zum Schutz des Implantats vorzunehmen. Daim femoropatellaren Gelenk höhere Kräfte als im femorotibialen Gelenkwirken, sollte das therapeutische Vorgehen beim Muskeltraining desM.quadrizeps bei Defekten in diesem Gelenkanteil restriktiver erfolgen. AusSicherheitsgründen sowie aufgrund der Tatsache, dass das Kniegelenkgrundsätzlich durch den chirurgischen Eingriff der Arthrotomie stark verletztist, wird im vorliegenden Konzept jedoch auch bei Defekten amfemoropatellaren Gelenkanteil eine minimale Teilbelastung von 4 Wochenempfohlen. Zusätzlich sollte das Bewegungsausmaß bei Defekten imfemoropatellaren Gelenk durch die Anwendung einer Orthese für dieAktivitäten des täglichen Lebens (ATL) in den ersten sechs Wochenzwischen 0-20° limitiert werden.Des Weiteren wird bei femorotibialen Defekten zu Beginn der postoperativenNachbehandlung häufig eine Limitierung der Knieflexion auf 60° empfohlen(s. Kap.2.5). Der Grund hierfür liegt darin, dass die Kontaktfläche der Patella70

mit zunehmender Flexion am Femur nach kaudal wandert, wodurch eineBelastung des Implantats auf der femoralen Seite durch den Anpressdruckder Patella ausgelöst werden könnte. Auf eine Limitierung desBewegungsausmaß bei femorotibialen Defekten in der frühen Phase (1.-6.Woche) wird im vorliegenden Konzept jedoch verzichtet, da dieGelenkbelastungen unabhängig vom Bewegungsausmaß bei den jeweiligentherapeutischen Maßnahmen sehr gering sind und eine passive Bewegungüber das gesamte Bewegungsausmaß aufgrund der verbessertenErnährungssituation der Chondrozyten sogar als biopositiver Stimulus zurMatrixsynthese bewertet wird.Größe des DefektsZur Bedeutung des Faktors „Größe des Defekts“ kann im vorliegendenKonzept keine konkrete Empfehlung formuliert werden. Nach demKenntnisstand der Autorin liegen zum Zeitpunkt der Konzeptformulierungkeine differenzierten Aussagen oder Empfehlungen zum Umgang mit diesemEinflussfaktor vor. Notwendige Modifikationen in der Therapieplanung, diesich durch einen sehr großen Schaden oder multiple Defekte ergeben,müssen individuell durch den behandelnden Arzt ausgesprochen werden.Schmerz und SchwellungEin einfaches und wirkungsvolles Konzept zur progressivenBelastungssteigerung ist das vorsichtige Herantasten an therapeutischeÜbungen, um einen Eindruck über die Belastungstoleranz des operiertenKniegelenks zu erhalten. Als wichtige Kriterien sowohl für die Therapeutenals auch Patienten gelten Schmerzen und / oder Schwellung des Gelenks.Beide Kriterien sind in dieser frühen Phase Kennzeichen von Überlastungsbzw.Entzündungsreaktionen und sollten unbedingt vermieden werden. BeiEntzündungsreaktionen produziert die Synovialmembran mehr Flüssigkeit,wodurch sich ein Gelenkerguss bildet. Die Folgen eines Ergusses sind dieÜberdehnung der Kapsel und eine dadurch bedingte Kompression derGelenkkapillaren. Außerdem treten als Folge der Synovialitis Leukozyten indas Gelenk und setzen lysosomale Enzyme frei, die den Knorpel angreifen(HOCHSCHILD 2002, 186). Physiologisch hemmen Schmerz und71

Schwellung die Kniestreckung und steigern den Muskeltonus. Schmerzenvermindert zudem das Wohlbefinden und die Motivation des Patienten.Dieses einfache Konzept sollte bei der Steuerung des Propriozeptiven- undKoordinationstrainings, des Muskel- und Ausdauertrainings sowie dessportartspezifischen Trainings unbedingt berücksichtigt werden, damit eineadäquate Gewebehypertrophie sowie Ausrichtung der Fasern erfolgen kann.Alter und Co-MorbiditätenIm Allgemeinen kann in Abhängigkeit vom Alter, dem Allgemeinzustand desKniegelenks (z.B. Anzahl der Voroperationen, Dauer der Beschwerden)sowie unter Berücksichtung von bestehenden Co-Morbiditäten tendenziellzwischen einem beschleunigten und einem restriktiven Vorgehenunterschieden werden. Das beschleunigte Vorgehen gilt dem jüngerenPatient bis 35 Jahre mit eindeutig isoliertem, traumatischem Defekt unter8cm 2 , ohne zusätzliche Verletzungen oder Voroperationen (s. Kap.2.3.1). ImAllgemeinen gilt zu berücksichtigen, dass bis zum 40. Lebensjahr beimgesunden Knorpel kaum altersbedingte Veränderungen derKnorpeleigenschaften auftreten. Für ein höheres Alter kommt es durchbiochemisch-strukturelle Veränderungen zu einer Schwächung desKnorpelgewebes, wobei das Ausmaß nicht generalisiert werden kann(MEACHIM 2001). Patienten ab 36 Jahren, die mehr als 2 Voroperationensowie präoperative Beschwerden länger als 12 Monate aufweisen, solltenentsprechend restriktiver behandelt werden.Ein beschleunigtes Vorgehen im Sinne eines aggressiveren Muskel-,Koordinations- sowie sportartspezifischen Trainings, sollte jedoch frühestensmit Beginn der Funktionsphase beginnen. Die ersten beiden Phasen, die„Proliferations- und Übergangsphase“ sollte aus Sicherheitsgründenverbindlich für alle Patienten einheitlich durchgeführt werden (s. Kap.4.1.3.1-2). Zudem müssen die Risiken eines progressiven Vorgehens für jedenPatienten individuell sorgsam abgewägt und nicht ohne Überlegungmöglicher Konsequenzen auf alle Patienten übertragen werden (WILK 2005).72

4.1.2 Psychosoziale EbeneDie Compliance des Patienten zur Einhaltung und Durchführung derRehabilitationsvorgaben stellt einen wesentlichen Einflussfaktor für denErfolg der ACI dar (ALPARSLAN et al. 2001). Daher liegt ein wesentlicherSchwerpunkt des Konzepts in der Patientenschulung zur Steigerung derCompliance und der Handlungskompetenz des Patienten (NELLESSEN /FROBÖSE 2003, 4f). Hierbei soll der Patient sowohl über das operative alsauch rehabilitative Vorgehen informiert werden (WILK et al. 2003). Hierzuzählen die• 2 Phasen des ACI-Verfahrens (Zell-Entnahme: Arthroskopie, Zell-Kultivierung sowie Zell-Implantation: Arthrotomie)• Materialeigenschaft und -festigkeit des Trägermaterials zum Zeitpunkt derImplantation sowie der Fixierung desselben im Defektbereich• Dauer und Inhalte der Rehabilitation gemäß dem Entwicklungsprozessdes ErsatzgewebesDurch diese Informationen kann der Patient zu einem gleichberechtigtenPartner in seinem spezifischen Therapieteam werden und Mitverantwortungfür das Behandlungsergebnis übernehmen (NELLESSEN / FROBÖSE 2003).Angst, Passivität oder Überengagement sollen dadurch verhindert bzw.reduziert werden.Ein weiteres Ziel der Patientenschulung liegt darin, eine realistischeErwartungshaltung bzgl. des Behandlungsergebnisses zu schafften. Sie istfür die Patientenzufriedenheit von großer Bedeutung (MINAS / CHIU 2000).Dies gilt besonders für Patienten mit retropatellaren Defekten, bei denen -unabhängig von der operativen Behandlungsmethode - Einschränkungen beiAusübung von sportlichen Aktivitäten auftreten können (PETERSON et al.2000). Des Weiteren gilt es, eine realistische Einschätzung über dieEinschränkungen und Belastungen im Rahmen der Rehabilitation zuvermitteln. Die ACI-Behandlung sollte grundsätzlich zu einem Zeitpunktstattfinden, die mit dem Zeitplan im Beruf und im sozialen Leben abgestimmtist (SHELBOURNE / KLOOTWYK 2003).Die detaillierten schriftlichen Unterlagen der Patientenschulung können imAnhang eingesehen werden.73

4.1.3 TherapiepläneIn den folgenden Kapiteln werden konkrete Therapieinhalte zu den 4Rehabilitationsphasen nach ACI formuliert. Wenn immer möglich, sollte dieTherapie jedoch präoperativ beginnen. Ein präoperativesRehabilitationsprogramm zielt auf die Reduktion von Schmerzen,Entzündung, Schwellung, auf die Verminderung einer Muskelatrophie sowieauf die Wiedererlangung der normalen Gelenkbeweglichkeit undGangfähigkeit ab. Ein weiteres wichtiges Ziel der präoperativen Therapieliegt in der Patientenschulung (WILK et al. 2003) (s. Kap. 4.1.2).4.1.3.1 Proliferationsphase (1.-6. Woche)In den ersten sechs Wochen findet die Defektauffüllung statt. Die Ziele dieserPhase liegen daher im Schutz des Implantats bei gleichzeitiger Förderungder Matrixsynthese sowie dem Erhalt der Gelenkfunktion. Die Natur kann nurdann ein gut funktionierendes Gewebe herstellen, wenn diesem bereits abeinem frühen Stadium die richtigen Funktionen abverlangt werden(deMORREE 2001, 6). Im gesunden Knorpelgewebe erfolgt die Stimulierungder Chondrozyten zur Matrixproduktion zu einem großen Teil durch externemechanische Reize (LANE SMITH et al. 2000; ECKSTEIN et al. 1996). Fürden Erhalt einer normalen Knorpelmorphologie, der biochemischenZusammensetzung sowie biomechanischen Eigenschaften des Knorpels istdaher grundsätzlich eine definierte mechanische Gelenkbelastung und-bewegung notwendig (CARTER et al. 2004; VANWANSEELE et al. 2002;BUCKWALTER 1996). Die primäre externe Belastung des Knorpels, die imKnorpelgewebe wiederholende mechanische Spannungen in Form vonDeformation verursachen, stellen in vivo dynamischeKompressionsbelastungen wie sie in der Fortbewegung auftreten, dar (MOW/ HUNG 2001). Intermittierende dynamische Belastungen scheinen dieSyntheseleistung des Chondrozyten zu fördern (WONG / CARTER 2003;IKENOUE et al. 2003). Aus diesem Grund sollen frühe kontrollierteBewegungen zum Erhalt und zur biopositiven Adaptation des Knorpels sowieder umgebenden artikulären und muskulären Strukturen durchgeführtwerden (BUCKWALTER 1998; GILLOGLY et al. 1998).74

Eine vollständige Immobilisation des Gelenks ohne Muskelkontraktionensollte vermieden werden, da es zu negativen Auswirkungen auf denStoffwechsel des gesamten Knorpelgewebes, der Ligamente, derknöchernen und muskulären Strukturen sowie zu negativenBegleiterscheinungen wie Adhäsionen führen kann (IRRGANG / PEZZULLO1998; BEYNNON et al. 2002).In Hinblick auf die Fixierung des Implantats sowie der durch die Operationausgelösten Verletzungen der passiven Gelenkstrukturen steht dieBewegungstherapie insbesondere in dieser frühen postoperativen Phase vordem Dilemma, dass einerseits eine Immobilisation des Gelenks die Qualitätdes (gesamten) Knorpels verschlechtern würde, andererseits aber zuintensives Belasten die Möglichkeit der Ablösung oder Schädigung desImplantats bzw. Reizung der gesamten Gelenkstruktur zur Folge habenkönnte. Ein heilendes Gewebe kann sehr anfällig für Überbelastung sein andsogar versagen, wenn die Rehabilitation zu aggressiv ist (McGINTY et al.2000). Es sollte also ein Mittelweg gefunden werden, bei dem das Gewebeohne Schädigung stimuliert wird, sich den täglichen Bewegungsbedürfnissendes Patienten anzupassen (deMORREE 2001, 105f; PREIS / ERGGELET2003).Aus den genannten Vorüberlegungen ergeben sich folgendeSchlüsselelemente für die Proliferationsphase:• ein dem zeitlichen Heilungsprozess angepasstes Maß an axialerGewichtsbelastung (Teilbelastung) des betroffenen Kniegelenks• eine zeitintensive passive Bewegung des Gelenks durch dieMotorschiene• physiotherapeutische und physikalische Maßnahmen zur Schmerz- undSchwellungsreduktion (z.B. Kryrotherapie)• ein adäquates neuromuskuläres Training der gesamten unterenExtremität75

GewichtsbelastungIm vorliegenden Konzept wird davon ausgegangen, dass ein definiertes Maßan Kompression den Prozess der Anheftung des Implantats an densubchondralen Knochen sowie an das umgebende Knorpelgewebe positivbeeinflusst. Daher wird eine völlige Gewichtsentlastung ausschließlich für dieersten drei Tage post OP (Entzündungsphase) empfohlen. Ab dem 4.Tagsollte bei Defekten am Femur eine Teilbelastung von insgesamt 6 Wochenmit Übergang zur Vollbelastung in der 7.-8. Woche und bei Defekten an derPatella / Trochlea von 4 Wochen ebenso mit sukzessivem Übergang in dieVollbelastung über 2 Wochen vorgegeben werden. Die Höhe derTeilbelastung sollte zunächst mit Sohlenkontakt begonnen und inAbhängigkeit vom subjektiven Sicherheitsgefühl des Patienten zwischen 15-20 kg bis Ende der vorgegebenen Entlastungszeit eingehalten werden. Beipatellaren / trochlearen Defekten sollte darüber hinaus eine Limitierung desBewegungsausmaß zwischen 0-20° mit Hilfe einer Orthese während derProliferationsphase verordnet werden, um einen steigenden retropatellarenAnpressdruck bei Kniegelenkflexion zu vermeiden (s. Kap. 4.1.1).Im Hinblick auf die vorgegebene Teilbelastung von 15-20 kg wäremöglicherweise eine höhere Teilbelastung, z.B. die Hälfte desKörpergewichts, tolerabel. Da es aber in den meisten Fällen zu einerdeutlichen Überschreitung einer vorgegebenen Teilbelastung aufgrund einesmangelnden Zusammenspiels von Timing und Belastung derUnterarmstützen kommt (JÖLLENBECK / SCHÖNLE 2003), wird ausSicherheitsgründen ein geringerer Wert gewählt. Auch ALTMANN /PAPADOPOULOS (2000) meinen, dass es nur sehr schwer möglich ist, eineerlaubte Teilbelastung in der Therapie sicher zu kontrollieren und zu steuern.Eine zusätzlich vorliegende Co-Morbidität, z.B. eine Umstellungsosteotomie,kann eine Verlängerung der Teilbelastung notwendig werden lassen.MotorschieneDie effektive Wirkung der Motorschiene für die Heilung und Regenerationvon Gelenkknorpel und periarticulärem Gewebe ist unumstritten (VANSUSANTE / SALTER 1999). Durch die Extensions- und76

Flexionsbewegungen ist eine ständige Umspülung der Gelenkflächen durchdie Synovia gewährleistet. Diese Umspülung der Gelenkflächen istVoraussetzung für eine ausreichende Knorpelernährung und optimaleLubrifikation der Kontaktflächen (KAPANDJI 2006, 90). Die Motorschiene istextrem gelenk schonend und führt zu einer exzellenten Compliance derPatienten (VAN SUSANTE / SALTER 1999). Die Steuerung derBelastungsintensität geschieht hierbei über den Umfang, die Dauer und daserlaubte Bewegungsausmaß (BAM) (SALTER et al. 1982; SALTER et al.1980).Nach GILLOGLY et al. (1998) ist der unmittelbare Einsatz der Motorschienewährend der ersten 48 Stunden nach Implantation der vielleicht wichtigsteMechanismus zur Stimulierung der Prä-Chondrozyten. Der spätere Einsatzhingegen vermag den Patienten zur Verbesserung desBewegungsausmaßes, Verhinderung intraartikuläre Adhäsionen sowie zurSchmerzreduktion verhelfen (GILLOGLY et al. 1998). MINAS / CHIU (2000)sind der Meinung, dass es durch die Anwendung der Motorschiene zu einerverstärkten Defektauffüllung kommt. Die Empfehlung des vorliegendenKonzepts lautet daher, bei der Verwendung von Trägermaterialien, die nichtzusätzlich vernäht werden, die Motorschiene ab dem 3. postoperativen Tag(ALPARSLAN et al. 2001) bis Ende der sechsten Woche anzuwenden. BeiFixierung des Implantats mit zusätzlichen Nähten kann die Motorschienebereits sechs bis acht Stunden nach der Operation eingesetzt werden(PETERSON 2004). Im Hinblick auf die Parameter „Dauer“ und „Frequenz“ist nicht bekannt, welcher Einsatz der Motorschiene der Optimale ist (MINAS/ CHIU 2000; GILLOGLY et al. 1998). Für den Knorpel sind kurzedynamische Übungseinheiten mehrere Male pro Tag besser als eineinmaliges Üben über eine lange Periode (de MORREE 2001, 106). Daherwird im vorliegenden Konzept eine mittlere Dauer von 4x1 Stundeempfohlen.Neben der Bedeutung für die Ernährungssituation der Chondrozyten ist derfrühe Einsatz der Motorschiene ein Mittel, um die Gewebehomöostase alleranderen passiven Strukturen des Gelenks wie Kapsel, Bänder und Sehnen77

zu erhalten, Schmerzen zu reduzieren sowie Verklebungen der Weichteile zuverhindern und damit ein freies Bewegungsausmaß zu erhalten(HOCHSCHILD 2002, 187; BEYNNON et al. 2002; VAN SUSANTE / SALTE1999; BUCKWALTER 1996). Eine Kapselverklebung nach einer Verletzungstellt eine Ursache für die Versteifung eines Kniegelenks dar (KAPANDJI2006, 98).In der Literatur wird vielfach eine Limitierung der Motorschiene auf einBewegungsausmaß (BAM) von 0-60° oder 0-90° postuliert. Hiervon wird imvorliegenden Konzept abgesehen. Vielmehr soll das BAMpatientengesteuert, d.h. unter Vermeidung von Schmerzen, innerhalb von 6Wochen auf max. 135° gesteigert werden. Der Grund hierfür liegt darin, dasssich zum einen die femoropatellaren Kontaktflächen stetig in Abhängigkeitvon Winkelstellung verändern (s. Kap. 4.1.1). Zum andern verursachen diepassiven Roll-Gleitbewegungen leichte Scherkräfte, die zu einerVerflüssigung der Synovia führt, was den Nährstofftransport von dersynovialen Membran an die Knorpeloberfläche erleichtert (deMORREE2001). Daher erscheint es sinnvoll, dass Bewegungsmaß bei der Anwendungder Motorschiene individuell maximal im schmerzfreien Bereichauszuschöpfen. Auch bei starker Flexion kann von einer geringenGelenkbelastung aufgegangen werden, da keine Muskelkräfte wirken.Physiotherapeutische MaßnahmenDie physiotherapeutischen Maßnahmen sind besonders in derProliferationsphase indiziert. Im Vordergrund stehen manuelle undphysikalische Anwendungen wie Lymphdrainage, Kyro- und Elektrotherapiezur Reduktion der Entzündungsreaktionen (Schwellung, Erwärmung) des zudiesem Zeitpunkt sehr vulnerablen Kniegelenks. ManuelleMobilisationstechniken können parallel zur Anwendung der Motorschiene zurWiedererlangung bzw. den Erhalt der Gelenkbeweglichkeit eingesetztwerden.Bei Patienten mit retropatellaren Defekten sollte als zusätzliche,unverzichtbare Maßnahme eine manuelle Patella-Gleitmobilisation78

(inferior und superior) (MAITLAND 1976) zur Vermeidung vonKapselverklebungen durchgeführt werden.MuskeltrainingDas Konzept der muskuloskeletalen Funktion beinhaltet nicht nur dieKapazität, Kräfte zu erzeugen, übertragen, absorbieren und zu zerstreuen,sondern auch die Gewebehomöostase aufrecht zu erhalten (DYE 1996).Daher soll ein frühes postoperatives Muskeltraining mit dem Ziel eingesetztwerden, eine Atrophie der Muskulatur der gesamten unteren Extremität,insbesondere des M. quadrizeps zu vermindern. In der Rehabilitationwerden zu diesem Zweck für die kniegelenkstabilisierende Muskulatur zuBeginn submaximale isometrische Trainingsformen, die bereits ab demvierten postoperativen Tag durchgeführt werden sollen, bevorzugt. Einisometrisches Muskeltraining kann eine extreme Muskelatrophie reduzieren,führt zu weniger Reizungen oder entzündlichen Reaktionen und wenigerVeränderungen im intraartikulären Druck als andere Krafttrainingsformen (deMORREE 2001; IRRGANG / PEZZULLO 1998). Die Aktivierung derMuskulatur durch isometrische Anspannungsübungen und PNF-Übungenermöglichen eine propriozeptive Beanspruchung schon während derEntlastungsphase (ALTMAN / PAPADOPOULOS 2000).Des Weiteren können durch Anspannungsübungen des M.quadrizepsVerklebungen der umgebenden bindegewebigen Strukturen verhindertwerden, da hierbei das tiefe Blatt des Recessus über den M.articularis genusgegen das oberflächliche Blatt verschoben wird. Liegt eine postoperativeSchwellung vor, führen Anspannungsübungen zudem zu einer schnellerenResorption von Flüssigkeit, da der M.quadriceps von außen Druck auf dengefüllten Recessus ausübt. Durch den Pumpeffekt kommt es zu einerFlüssigkeitsverschiebung in die umgebenden Weichteile (HOCHSCHILD2002, 187). Dosierte isometrische Anspannungsübungen führen inKombination mit einem aktiven, assistiven und passiven Bewegen desGelenks über die Aktivierung von Mechanorezeptoren, die Senkung desMuskeltonus und Anregung des Muskelstoffwechsels zu einer Reduktion derSchmerzsymptomatik (HAARER-BECKER 1996). Die Anspannungsübungen79

sollten sehr oft am Tag im Rahmen eines Heimtrainingsprogrammsausgeführt werden, da wahrscheinlich zuerst die Slow-Twitsch-Fasernatrophieren (FROBÖSE / FIEHN 2003b, 62). Der Patient erhält den Auftrag,„sanft die Kniescheibe hochzuziehen“ bzw. „die Kniekehle auf den Boden zudrücken“. Zu einem späteren Zeitpunkt können anspruchsvollere Übungendurchgeführt werden (s. Abb.8a,b).Abb.8a: Isometrisches Training desM.quadrizeps leichte Variante (aus:FROBÖSE et al. 2003, 521Abb.8b: Isometrisches Training des M.quadrizepsschwere VarianteNeben isometrischen Trainingsformen des M.quadrizeps und der gesamtenMuskulatur der unteren Extremitäten können zunehmend - je nachWohlbefinden und Schmerzsituation - dynamische nicht-apparativeTrainingsformen der kniegelenkstabilisierenden Muskulatur in der OffenenKinetischen Kette (OKK), z.B. durch Anheben des Unterschenkels gegen dieSchwerkraft, durchgeführt werden. Gegen Ende der Proliferationsphase kanndie aktive Knieextension in der OKK durch manuellen Widerstand seitensdes Therapeuten oder durch ein Theraband erhöht werden. Darüber hinauskann eine indirekte Innervation des M.quadrizeps durch ein Training mit demOberkörper-Ergometer durchgeführt werden (s. Abb.9). Die Voraussetzungist eine frei stabilisierte Oberkörperhaltung, da der M. rectus femoris hier alszweigelenkiger Muskel unterstützend aktiv wird. Neben der Aktivierung unddem Erhalt der kniegelenkstabilisierenden Muskulatur (M.quadrizeps undIschiokrurale Muskulatur) sollte mit Beginn des ersten postoperativen Tageseine Aktivierung der Muskelgruppen des Fußes, der Hüfte und des Rumpfes(Stützkraft) durchgeführt werden.Abb.9: Indirekte Innervation des M.quadrizeps durch Oberkörperergometertraining(freie Oberkörperstabilisation)80

Propriozeptives TrainingDes Weiteren sind Übungen zur Förderung und Verbesserung derPropriozeption im Liegen, im Sitz sowie unter Einhaltung der vorgegebenenTeilbelastung auch im Stand zu empfehlen (s. Abb. 10a,b). Darüber hinausempfiehlt sich eine Kombination mit kniegelenkmobilisierenden Übungen (s.Abb.11 und 12).Abb. 10a:Propriozeptives Training imLiegen mit dem PezziballAbb. 10b: Propriozeptives Training im Stand unterTeilbelastung mit dem Posturomed(Aufgabe: „Platte wegschieben“ bzw. „anziehen“)Abb. 11: Propriozeptives Training mit GelenkmobilisationAbb.12: Propriozeptives Training mit Gelenkmobilisation: Der Fuß wird mit ganzer Sohle aufdem Boden zunächst nach kaudal geschoben und anschließend mit angezogener Fußspitzeund leichtem Druck auf die Ferse nach kranial zurückgezogenWassertherapieEin wesentlicher Bestand des Konzepts liegt im frühen Einsatz derWassertherapie. Das Eintauchen des Körpers bis zur Schulterebene führt zueinem starken Auftrieb und damit Entlastung des operierten Kniegelenks. Diepassiven Strukturen werden geschont bei gleichzeitiger Erweiterung derBewegungs- und Belastungsmöglichkeiten (NELLESSEN / ECKEY 2003,200). Nach Schließung der Hautwunde, d.h. nach ca. 3 Wochen, solltentherapeutische Übungen zur Mobilisation und Stabilisation des Gelenkssowie zur Schulung des Gangs durchgeführt werden.81

4.1.3.2 Übergangsphase (7.-12. Woche)Ab der siebten Woche ist die Proliferationsphase, d.h. die Defektauffüllung,abgeschlossen. Die Konsistenz des Implantats ist jedoch noch sehr weichund verformbar. Durch die lange Entlastungsdauer weist die gesamteSensomotorik der unteren Extremität zu diesem Zeitpunkt Defizite auf. Auchdas umgebende (gesunde) Knorpelgewebe im betroffenen Kniegelenk isthierdurch vermutlich weicher und verletzlicher als vorher (deMORREE 2001,104; ECKSTEIN et al. 1996). Daher liegen die Ziele dieser Phase in derVorbereitung und Überleitung der verletzten Strukturen auf Aktivitäten destäglichen Lebens (ATL). Aufgrund einer starken Muskelatrophie und damitreduzierten Stabilität und Belastbarkeit des betroffenen Kniegelenks mussinsgesamt von einer erhöhten Vulnerabilität ausgegangen werden (deMORREE 2001, BUCKWALTER 1994). Daher sollte der Übergang von derTeilbelastung sukzessiv zur Vollbelastung, z.B. durch Nutzung nur einerStütze, erfolgen. Die Voraussetzung zum Übergang zur Vollbelastung ist dieFähigkeit zur willkürlichen Innervation des M.quadrizeps. Bei nochbestehenden Beschwerden wie Schwellung oder Erwärmung ist eineWeiterführung der physiotherapeutischen und physikalischenBehandlungsmaßnahmen bis zum Abklingen der Beschwerden angezeigt (s.Abb. 13).Abb. 13: Kniegelenk einer ACI-Patientin mit retropatellarem Defektin der 9. postoperativen Woche (operiert: links)Ein wesentlicher Schwerpunkt der Übergangsphase liegt in derVerbesserung der neuromuskulären Kontrolle des verletzten Kniegelenkssowie der gesamten unteren Extremität, d.h. unter Miteinbeziehung des FußundHüftgelenks sowie der Rumpfstabilität. Mit Beginn der Vollbelastungwerden beidbeinige, dann einbeinige Gleichgewichtsübungen auf stabilen82

und später auf instabilen Untergründen (z.B. Kippbretter, Posturomed, etc.sowie eine intensive Gangschulung zunächst unter Teilbelastung, später beiVollbelastung durchgeführt (s. Abb. 14).Abb. 14: Gangschule unter TeilbelastungBereits unter Teilbelastung können Übungen zur Verbesserung derintermuskulären Koordination in der Geschlossenen Kinetischen Kette (GKK)mit geringer Intensität durchgeführt werden. Hierzu bietet sich der Einsatzeines Therabands, Übungen zur Gewichtsverlagerung auf die betroffeneExtremität im Kantensitz auf der hoch eingestellten Behandlungsliege oderdie Beinpresse an (s. Abb.15a,b). Ein koordinatives Training in derGeschlossenen Kinetischen Kette (GKK) führt zu einer Stimulierung derPropriozeptoren und hat damit einen großen Einfluss auf den Stellungs-,Bewegungs- und Kraftsinn der unteren Extremität (HOCHSCHILD 2002,204). Übungen in der GKK werden daher intensiv in der Rehabilitation beiVerletzungen des Kniegelenks eingesetzt und stellen besondere in derfrühen Phase einen integralen Bestandteil progressiv ausgerichteterTherapieprogramme dar (KIBLER / LIVINGSTON 2001). Ein Training desM.quadrizeps in der OKK sollte zunächst weiterhin nicht-apparativ, d.h.gegen die Schwerkraft, den Widerstand des Therapeuten oder einesTherabands, durchgeführt werden. Des Weiteren können isometrischeAnspannungsübungen in multiplen Winkelstellungen, das isometrischeHeben des gestreckten Beins („straight leg raise“) sowie ausgewählte PNF-Pattern durchgeführt werden (s. Abb. 16 a,b). Ein Training der IschiokruralenMuskulatur kann hingegen je nach Belastungstoleranz sowohl in der OKK alsauch GKK statisch und dynamisch - je nach Belastungstoleranz -durchgeführt werden.83

Abb. 15a: IntermuskuläresKoordinationstraining in derGKK mit exzentrischerKomponente im Sitzen(aus: BIZZINI 2000, 106)Abb. 15b: IntermuskuläresKoordinationstraining in der GKK invertikaler Position („Rumpfschaukel“)mit und ohne instabilen Untergrund(aus: BIZZINI 2000, 107)Abb. 16a,b: PNF-Pattern im LiegenMuskeln agieren nicht nur als zellulärer Energieträger, die Bewegungskräfteüber das Knie liefern, sondern auch als Brems- und Dämpfungssysteme, dieStoßbelastungen absorbieren (ZCHORLICH 2003). DieKniegelenkmuskulatur absorbiert mehr als dreimal soviel Energie, als inBewegungskräften erzeugt wird (WINTER 1983). Die exzentrischeMuskelfunktion ist nicht nur enorm wichtig für die Stabilität des Gelenks,sondern auch für Stoßabsorption der auftretenden Kräfte. Daher wirdempfohlen, submaximale, alltagstypische exzentrischeMuskeltrainingsformen mit einzubeziehen. Die praktische Umsetzung kannüber Front- und Seitsteps, über ein Federn oder Gehen auf demMinitrampolin, „bergabgehen“ auf dem Laufband oder der Treppe geübtwerden (s. Abb.17).Abb. 17: Submaximales exzentrisches Muskeltraining in der GKK(„wippen“ in unterschiedlichen Kniebeugewinkel)84

Eine Besonderheit in der Medizinischen Trainingstherapie stellt dasIsokinetische Training dar. Der Vorteil dieses Test- und Trainingssystemsliegt in seinem akkomodierenden Widerstand sowie seiner differenzierteinstellbaren Belastungssteuerung. Neben aktiven kon- und exzentrischenMuskelarbeitsweisen besteht ebenso die Möglichkeit, ein schonendesMuskeltraining im sog. assistiven Modus sowohl in der offenen als auchgeschlossenen kinetischen Kette einzusetzen. Bei dieser Übungsform erfolgtdie Bewegung des Kniegelenks durch das elektronisch gesteuerte Gerät. DerPatient kann in Abhängigkeit vom subjektiven Empfinden unterstützend aktivin Extension oder Flexion mitarbeiten. Im Rahmen der Übergangsphase wirdein Training in der OKK im assistiven Modus mit subjektiv geringer Intensitätbei langsamer Geschwindigkeit zwischen 60-90° / s empfohlen. DasBewegungsmaß sollte 0-90° nicht überschreiten. Des Weiten kann mit Hilfeder Isokinetik ein submaximales exzentrisches Muskeltraining sowohl in derOKK als auch GKK durchgeführt werden (FROBÖSE / FIEHN 2003b, 71).Des Weiteren sollten insbesondere ausdauerorientierte Bewegungsformenmit leichter Intensität (Low-Impact) wie Fahrrad-Ergometer, Elipsentrainer,Stepper, Kraul-Schwimmen (kein Brustschwimmen aufgrund der hierbeiauftretenden Scherkräfte durch die Rotation der Tibia gegen den Femur) undAqua-Jogging durchgeführt werden. Die im Knorpel auftreffenden Kräftewerden bei den Low-Impact-Aktivitäten vornehmlich von den Proteoglykanenaufgefangen, so dass Schädigungen unwahrscheinlich sind. Gleichzeitig wirddie Matrix-Produktion sowie der Transport von Nährstoffen von dersynovialen Membran zur Knorpeloberfläche intensiviert (de MORREE 2001,106f). Belastungen mit hoher Intensität (Stoßbelastungen) bringen hingegendas Kollagennetzwerk unter Spannung. Spitzenbelastungen dürfen in einemverletzten bzw. vulnerablen Knorpelgewebe nicht auftreten (de MORREE2001, 28f, 106f). Darüber hinaus bleibt im Knorpelgewebe unter zyklischerBelastung eine dickere Knorpelschicht erhalten als unter statischer Last, sodass es zu einer geringeren Verformung und damit geringerenBeanspruchung der kollagenen Fasern kommt. Auch die Erholung nachBeendigung der Belastung ist bei zyklischer Belastung schneller als nachstatischer (BRUNS / STEINHAGEN 2000).85

Nach Beginn der Vollbelastung sollten längere Phasen des Stehensvermieden werden, da statische Belastungen zu einem „Wegpressen“ derinterstitiellen Flüssigkeit von gewichtstragenden Knorpelregionen zu nichtbelasteten Regionen führt. In den flüssigkeitsfreien Knorpelgebieten liegtdann eine höhere Matrixbelastung vor. Dieser Effekt wird zusätzlich durcheinen erhöhten intraartikulären Druck durch die Anspannung desM.quadrizeps im extendierten Gelenk verstärkt (ECKSTEIN et al. 2001;BRUNS / STEINHAGEN 2003). Auch lange Spaziergänge stellenmöglicherweise zu diesem frühen Zeitpunkt eine (zu) hohe Belastung für dasKniegelenk dar und sind nur unter Vorsicht durchzuführen.4.1.3.3 Funktionsphase (13.-24. Woche)Zu Beginn des vierten Monats post OP ist das Implantat noch deutlich vomumgebenden Knorpel abgrenzbar und weist eine weich-federnde Konsistenzauf. Im vorliegenden Konzept wird daher der Zeitpunkt „4. Monat post OP“als frühest möglicher Zeitpunkt zur Aufnahme einer intensivenFunktionsschulung im Rahmen der Medizinischen Trainingstherapie (MTT)mit den Inhalten „Apparatives Muskelaufbautraining“ sowie „Intensivesdynamisches Koordinationstraining“ definiert. Diese Schwerpunktsetzungresultiert aus der Annahme, dass ein körpereigener Knorpelschutz nicht nurvon den passiven Komponenten, sondern in hohem Maße von den aktivenKomponenten, der Muskulatur und dem neuromuskulären System erbrachtwird (NOACK 1989). Aufgrund der Verletzung sowie des bisherigenvorsichtigen therapeutischen Vorgehens muss zu diesem Zeitpunkt jedochnoch immer von ausgeprägten neuromuskulären Defiziten ausgegangenwerden, so dass das Training der Muskulatur und des neuromuskulärenSystems in dieser Phase als wesentlichster Bestandteil aller therapeutischenMaßnahmen erachtet wird (FROBÖSE / FIEHN 2003b, 59).Neben dem Muskelaufbau- und Koordinationstraining bildet bei den ACI-Patienten weiterhin das Ausdauertraining, wie in den vorherigen Phasenauch, einen unverzichtbaren Bestandteil zur Steigerung derStoffwechselaktivität und Proteoglykansynthese.86

Apparatives MuskeltrainingDas apparative rehabilitative Muskeltraining zielt primär auf die Kräftigungdes M.quadrizeps ab, da dieser nach Verletzungen / Erkrankungen desKniegelenks am stärksten beeinträchtigt ist. Des Weiteren liegen die Ziele inder Kräftigung der Ischiokruralen Muskulatur, des M.glutaeus maximus, desM. gastrocnemius sowie der Abduktoren und Adduktoren. Die Belastung desverletzten Kniegelenks beim Muskeltraining wird sowohl durch die Steuerungder Trainingsparameter (Intensität, Anzahl, Häufigkeit, Umfang, etc.) als auchdurch die Wahl des Trainingsgeräts (OKK versus GKK) beeinflusst.TrainingssteuerungDie Steuerung des Trainings orientiert sich an den Empfehlungen des „Fünf-Stufen-Modell“ nach FROBÖSE / LAGERSTRÖM (1991). Da zu Beginn derFunktionsphase von nicht vollständig belastbaren Kniegelenkstrukturenausgegangen werden muss, steht für die kniegelenkumgebende Muskulaturdas Training der Kraftausdauer bei problemfreier Ausführung im Vordergrund(RADLINGER / BACHMANN 1998, 42f). Das Training der Kraftausdauerbildet eine Art Vortraining mit dem Ziel der Erhöhung des energetischenPotenzials. Daher sollte die Intensität bei einem Kraftausdauertraining nurzwischen 30-40% der Maximalkraft liegen und 20-40 Wiederholungen bei 1-6Serien umfassen (FROBÖSE / FIEHN 2003b, 67). Nach 2-4 Wochen solltedas eigentliche Muskelaufbautraining erfolgen, dessen Ziel in der Erhöhungdes Muskelquerschnitts durch eine energetische Auslastung des Muskels /der Muskelgruppen liegt. Die Voraussetzung für diese Phase sind bereits gutbelastbare Gelenkstrukturen. Die Intensitäten sollen hier bei 40-70% derMaximalkraft und 8-15 Wiederholungen bei 2-6 Serien liegen. Diese Phasedes Muskeltrainings sollte 3-5 Wochen und länger dauern (FROBÖSE /FIEHN 2003b, 67). Frühestens gegen Ende der Funktionsphase, d.h. imsechsten Monat, kann der Übergang in die nächste Stufe, die „Steigerungder neuromuskulären Kraftqualitäten“ (IntramuskuläresKoordinationstraining) mit dem Ziel der Einfügung der erhöhtenMuskelmasse in den aktiven Prozess der Kraftentwicklung, erfolgen. DieVoraussetzung sind voll belastbare Strukturen, da es sich hierbei um einMaximalkrafttraining handelt. Zu den Inhalten zählen Intensitäten zwischen87

75-100% der Maximalkraft bei 1-6 Wiederholungen und 3-6 Serien übereinen Gesamtzeitraum von 2-6 Wochen (FROBÖSE / FIEHN 2003b, 67).Ein einfaches Instrument zur Steuerung des Widerstands beim apparativenMuskeltraining bildet die modifizierte BORG-Skala nach FIEHN / SCHULTE-FREI (1995). Hierbei wird durch Befragung des Patienten zum subjektivenAnstrengungsempfinden der zu trainierende Muskelgruppe auf die Art derReizsetzung und damit indirekt auf die Höhe der Gelenkbelastunggeschlussfolgert. Liegt das subjektive Anstrengungsempfinden nach /während Absolvierung des Trainings bei „leicht - etwas anstrengend“ kannauf ein Training der Kraftausdauer geschlossen werden. Das subjektiveAnstrengungsgefühl „anstrengend-schwer“ lässt auf ein Hypertrophietrainingund „schwer-sehr schwer“ auf ein intramuskuläres Koordinationstrainingschließen.Die letzte Stufe nach FROBÖSE / LAGERSTRÖM (1991) stellt dieEntwicklung vielfältiger und situations(un)abhängiger Kraftqualitäten mit demZiel der Stabilisation des Kniegelenks in Alltags- und Sportsituationen. Indiesem Sinne bildet diese Stufe eine Erweiterung des klassischenMuskelaufbautrainings um koordinative TrainingselementeTrainingsgeräteIm rehabilitativen Muskeltraining wird insbesondere im Hinblick auf dasTraining des M.quadrizeps als wichtigsten Kniestabilisator dieunterschiedlichen Wirkungsweisen eines Trainings in der OffenenKinetischen Kette („Kniestrecker“) versus eines Trainings in dergeschlossenen Kinetischen Kette („Beinpresse“) diskutiert. DieseÜbungsformen weisen unterschiedliche Effekte auf den femorotibialen bzw.femoropatellaren Gelenkanteil auf (McGINTY et al. 2000) und werdenhinsichtlich ihres Einsatzes in der Therapie kontrovers diskutiert.Ein Training in der GKK wird im Vergleich zum Training in der OKK imAllgemeinen als „funktioneller“ bewertet, da hierbei ein Rekrutierungsmusterder Muskulatur ausgelöst wird, das gangtypisch und an die Belastungen des88

täglichen Lebens angepasst ist (HOCHSCHILD 2002, 204; McGINTY et al.2000). Der bevorzugte Einsatz von GKK-Übungen in der Rehabilitation liegtdarüber hinaus in der Annahme begründet, dass im Vergleich zu Übungen inder OKK geringere femorotibiale Scherkräfte durch eine erhöhteGelenkkompression bzw. –zentrierung, muskuläre Co-Kontraktion derIschiokruralen Muskulatur und des M. quadrizeps sowie einer besserenBewegungskontrolle auftreten (KIBLER / LIVINGSTON 2001; McGINTY et al.2000). Wirken Scherkräfte auf das Kniegelenk ein, so kommt es zu einerWinkelverformung des Knorpelgewebes (BRINCKMANN et al. 2000, 46) unddamit zu einer Zugbeanspruchung der Kollagenen Fasern (s. Abb. 18a,b).Abb.18: a) Unbelastetes Knorpelgewebe und b) Knorpelgewebe unter Einwirkung vonScherkräften mit Zugbeanspruchung der Kollagenen Fasern (aus: MOW/HUNG 2001, 79)Scherkräfte scheinen sich negativ im Heilungsprozess von Knorpelgewebeauszuwirken (SUH et al. 1997). Neben der Überlegung, dass zu frühe/hoheScherkräfte eine Gefahr für das Neogewebe darstellen können, bestehtmöglicherweise auch die Gefahr, dass es zu einer mangelnden Integrationdes Implantats in den umgebenden, gesunden Knorpel an der „Grenzzone“kommen könnte. Allerdings ist wenig darüber bekannt, welche Bewegung mitwelcher Intensität in welchem Heilungsstadium eine Gefahr darstellt(IRRGANG / PEZZULLO 1998). Andererseits wird im rehabilitativenMuskeltraining vielfach davon ausgegangen, dass ein alleiniges Training inder GKK keinen adäquaten Trainingsreiz zur Kräftigung des insuffizientenM.quadrizeps nach Knieverletzungen darstellt (FROBÖSE / FIEHN 2003b,69; McGINTY et al. 2000). Daher wird ein Training des M.quadrizeps in derOKK notwendig, um zunächst isolierte muskuläre Defizite auszugleichen.Erst wenn die Defizite aufgehoben sind, ist ein Training in der GKK sinnvoll,um das intermuskuläre Zusammenspiel der Muskelgruppen untereinandernicht zu verändern (FROBÖSE / FIEHN 2003b, 69).89

Im Hinblick auf die kontrovers geführte Diskussion um die Wahl desTrainingsgerätes werden im vorliegenden Konzept für Patienten mit Defektenam Femur als auch an der Patella / Trochlea Übungen in der GKK und OKKempfohlen. In beiden Trainingssystemen kommt es zu einem Kontakt vonPatella und Femur: Wenn sich die Tibia gegen den fixierten Femur bewegt(OKK), gleitet die Patella gegen den Femur; wenn sich der Femur gegen diefixierte Tibia bewegt (GKK), gleitet der Femur gegen die Patella (NEUMANN2002, 446). Als entscheidende Faktoren zur Steuerung der Belastung desKniegelenks bzw. des Implantats werden vielmehr die Parameter Intensität(Höhe des Widerstands) wie Bewegungsausmaß (BAM) herangezogen.Für Patienten mit femoralen Defekten wird keine spezielle Empfehlung zurLimitierung des BAM, weder für Übungen in der OKK als auch GKKausgesprochen. Tritt ein Schmerz nur in einem bestimmten Winkelbereichauf, so sollte das Training in diesem Winkelbereich vermieden werden, da essich hierbei um die Implantatzone handeln könnte. Bei Patienten mitpatellaren / trochlearen Defekten hingegen sollte aufgrund der hohenGelenkkräfte in diesem Bereich zu Beginn der Funktionsphase eineLimitierung des Bewegungsausmaß vorgenommen werden. Bei Übungen inder OKK führt der Winkelbereich von 90-45° zu einer geringerenfemorotibialen Gelenkbelastung, obwohl der Anpressdruck der Patella durchdie Flexionsstellung erhöht sein müsste. Entscheidend ist jedoch die Höheder Spannungsentwicklung des M.quadrizeps, die mit zunehmenderExtension ansteigt. Der Grund hierfür liegt darin, dass es sich beim Trainingmit dem Kniestrecker um eine eingelenkige Rotationsbewegung handelt, beider die längsten Hebelarme und damit höchsten Lastmomente imWinkelbereich 45°- 0° vorliegen. Hohe Lastmomente führen wiederum zueiner hohen Spannungsentwicklung der Muskulatur. Je höher dieSpannungsentwicklung der Muskulatur, desto höher die Gelenkbelastung(BRINCKMANN et al. 2000).Die femoropatellaren Gelenkbelastungen in der GKK steigen im Gegensatzzur OKK mit zunehmender Flexion. Spitzenbelastungen des femorotibialenGelenkanteils liegen bereits ab 50° Flexion vor (HOCHSCHILD 2002, 232).90

Zu Beginn der Funktionsphase sollte daher eine Limitierung des BAM beipatellaren / femoralen Defekten von 0-45° vorgenommen werden.Neben dem Einsatz der herkömmlichen Sequenztrainingsgeräte bietet sichinsbesondere zum Hypertrophie- sowie zum intramuskuläremKoordinationstraining ein isokinetisches Training in der OKK mit langsamerBewegungsgeschwindigkeit zwischen 60-240° / s (Hypertrophie) bzw. 30-120° / s (Intramuskuläre Koordination) bei konzentrischer und später auchexzentrischer Muskelarbeitsweise an.AusdauertrainingDie Weiterführung von ausdauerorientierten Low-Impact-Aktivitäten in derFunktionsphase ist aufgrund der bereits genannten Vorteile sehr zuempfehlen. Neben dem Radfahren, Elipsentrainer, Kraulschwimmen undAqua-Jogging kann des Weiteren ein intensives Steppertraining in derTherapie durchgeführt werden. Um die Aktivität des M.quadrizeps hierbei zuerhöhen, wird ein Fußaufsatz mit ganzer Fußsohle empfohlen. BeimRadfahren empfiehlt sich neben dem Training der lokalen Kraftausdauerauch ein Hypertrophietraining mittels Intervalltraining sowohl in sitzender alsauch stehender Position. Diese Aktivität kann allein bei entsprechenderIntensität und Dauer bereits zu einem Kraftzuwachs des M.quadrizepsführen. Zum Ende der Funktionsphase kann bei ausreichender Kniestabilitätund gutem Allgemeinzustand des Kniegelenks auch das Walking oderNordic-Walking mit geringem Trainingsumfang (20-30min) und niedrigermittlererBewegungsgeschwindigkeit durchgeführt werden.4.1.3.4 Belastungsphase (25.-48. Woche)Nach sechs Monaten post OP scheint es zu einer deutlichen Zunahme derImplantatstabilität sowie der Integration in das umgebende gesundeKnorpelgewebe gekommen zu sein (s. Kap.2.2). Bei noch bestehendenDefiziten der Sensomotorik ist eine Weiterführung der vierten und fünftenPhase des rehabilitativen Muskeltrainings zur Verbesserung derintramuskulären Koordination sowie der Entwicklung vielfältiger und91

situations(un)abhängiger Kraftqualtitäten indiziert (FROBÖSE /LAGERSTRÖM 1991).Frühestens zwischen dem 6. und 9. Monat darf das Jogging wiederaufgenommen werden (s. Kap.2.2). Da das Gewebe zu diesem Zeitpunktnoch immer nicht vollständig ausgehärtet ist, sollten sportliche Aktivitäten mitgeringerem Impact Load, wie Inline Skating auf ebenem Boden, Skilanglaufoder Low-Impact-Aerobic vorgeschaltet werden. Das Jogging sollte sehrlangsam sukzessiv –auch bei völliger Beschwerdefreiheit des Patienten -aufgebaut werden. Dies bezieht sich zunächst auf die Laufgeschwindigkeit,da die Belastung der Kniegelenke beim Joggen und anderen Aktivitäten vonder Laufgeschwindigkeit abhängen (BRINCKMANN et al. 2000). Ebensosollten die Parameter „Dauer“ sowie „Häufigkeit“ bei der Trainingssteuerungsehr langsam gesteigert werden. Zur schonenden Vorbereitung bietet sichein Kombinationstraining aus Radfahren-Walking-Joggen-Walking-Radfahren, etc. an. Ein vorheriges Radfahren kann möglicherweise zu einemSchutz des Knorpelgewebes führen, da es durch rhythmischeGelenkbelastung zu einer kurzfristigen Dickenzunahme des Knorpelgewebeskommen kann, die physiologisch aus einem erhöhten Quellungsdruckaufgrund einer gesteigerten Flüssigkeitsaufnahme resultiert (BADTKE /UEBERSCHÄR 1999, 76). Ein erhöhter Quellungsdruck erhöht wiederum dieDrucksteifig- und Festigkeit des Knorpels, so dass das nachfolgendeLauftraining möglicherweise besser toleriert wird. Laufaktivitäten auf hartemBoden, wie geteerte Straßen oder festen Hallenboden, sollten bis zum 12.Monat vermieden werden, da sie die auf die Gelenke einwirkenden Kräfte aufein Vielfaches erhöhen (MORAWIETZ 1990).Aufgrund der Erkenntnisse, dass das Implantat frühestens zwischen dem 9.-12. Monat seine volle Aushärtung erreicht, ist die Rückkehr zu High-Impact-Sportarten mit Stop-and-Go-Aktivitäten wie Fußball und Tennis sowieSportarten mit Sprungbelastungen wie Basketball oder Volleyball frühestenszu diesem Zeitpunkt zu empfehlen. Ob und wann ein Patient zum Sportzurückkehren kann, ist jedoch stets individuell abzusprechen und abhängigvon92

• weiterhin bestehenden Defiziten / Beschwerden• der Sportart• dem Alter• den individuellen VorerfahrungenDie Voraussetzung zur Wiederaufnahme von High-Impact-Aktivitäten ist einestufenweise Annäherung an die sportliche Belastung in Abhängigkeit von derBelastungstoleranz sowie die Wiederherstellung der Muskelkraft, die mittelseiner isokinetischen Maximalkrafttestung erfasst werden sollte. Bei„normalen“ bis „minimalen“ Seitendifferenzen nach WILK et al. (1994), d.h.bei einem Kraftdefizit bis 20% im Vergleich zur gesunden Seite ist eineWiederaufnahme des Trainings erlaubt. Des Weiteren sollten ein normalesBewegungsausmaß sowie eine ausreichende Ausdauerleistungsfähigkeitvorhanden sein.Der schriftliche Therapieplan ist im Anhang zu finden.93

4.2 Evaluation des Rehabilitationsprogramms nach ACIAufgrund der zeitlichen Beschränkung des Rekrutierungs- undUntersuchungszeitraum der Studie konnten nicht alle 21 Probanden zujedem Messzeitpunkt zur Verträglichkeit der Therapie oder andererBewegungsaktivitäten befragt werden. Eine Übersicht über dieProbandenanzahl in Bezug zum Messzeitpunkt ist der Tab.11 zu entnehmen.Probandenanzahl und -verteilung-1 Monat 3 Monate 6 Monate 12 MonateRetrospektive-- 21 20 13Befragung „Therapie“Tab. 11: Probandenanzahl der Ergebnisse zur Evaluation der Rehabilitation.Die Durchführung des Rehabilitationsprogramms durch die Probandenerfolgte nicht unter kontrollierten Bedingungen (s. Kap. 3.1 und 3.2).Stattdessen erhielten die Probanden schriftliches Informationsmaterial zumRehabilitationsprogramm und führten dieses individuell an ihrem Wohnortdurch. Hierdurch waren unterschiedliche Rahmenbedingungen, z.B.hinsichtlich der Rezeptierung, Therapeuten und räumlichen Ausstattungengegeben, was u.a. dazu führte, dass nicht alle durch den Rehabilitationsplanvorgegebenen therapeutischen Maßnahmen / Übungen durchgeführtwurden. Darüber hinaus erhielten einige Patienten vom vorliegendenRehabilitationskonzept abweichende Vorgaben seitens ihres behandelndenArztes, die stets vom Patienten bevorzugt durchgeführt werden sollten.Daher konnten nicht alle Patienten mit jeder therapeutischen MaßnahmeErfahrungen sammeln, so dass die Anzahl der Antworten variiert.Sofern eine Unterscheidung der nun folgenden Inhalte es erforderlich macht,wird eine getrennte Ergebnisdarstellung bzgl. des Faktors „Art derVerletzung“ (Gruppe1 versus Gruppe2) vorgenommen (s. Kap. 3.4).4.2.1 Präoperative Phase „Patientenschulung“Auf die Frage nach der subjektiv empfundenen Relevanz derPatientenschulung antworteten ausnahmslos alle Patienten mit „sehr wichtig“oder „wichtig“. Kein Proband empfand dieses Element als „mäßig“ oder„nicht“ wichtig (s. Abb.20).94

Relevanz der Patientenschulung3sehr w ichtigw ichtig18Abb. 20: Relevanz der präoperativenPatientenschulung aus Patientensicht (N=21)4.2.2 Proliferations- und ÜbergangsphaseDrei Monate nach der Implantation wurden alle Patienten bzgl. derUmsetzung und Verträglichkeit der therapeutischen Inhalte vom Beginn desersten bis Ende des dritten Monats befragt (s. Kap.3.1).TeilbelastungDie Mehrzahl der Gruppe1 (n=7) entlasteten ihr Kniegelenk für 6-8 Wochen.Eine Probandin dieser Gruppe reduzierte selbst bestimmt undbeschwerdefrei die empfohlene Teilbelastungszeit auf 4-5 Wochen, während3 weitere Probanden der Gruppe1 aufgrund von Schmerzen oderBewegungsunsicherheit gezwungen waren, das operierte Kniegelenk längerals 8 Wochen zu entlasten (s. Abb. 21).Dauer der Teilbelastung bei Gruppe 1134-5 Wochen6-8 Wochen> 8 Wochen7Abb. 21: Dauer der eingehaltenen Teilbelastungder ACI-Patienten mit femoralen Defekten (n=11)Ebenso wies aus Gruppe 2 die Mehrzahl (n=6) eine Entlastungszeit von 6-8Wochen auf. 4 dieser Patienten wiesen Defekte entweder an der Patella oderTrochlea auf. Der Grund für die lange Entlastungszeit bei 2 Patienten lag ineiner Beschwerdeproblematik (Patella: starke neuromuskuläre Hemmungdes M.quadrizeps plus Thromboseenstehung; Trochlea: Schmerzen) und bei95

den restlichen 2 Patienten in der ärztlichen Verordnung. Weitere 2 Patienten,die eine 6-8wöchige Teilbelastung einhielten, wiesen jeweils einen femoralenDefekt+VKB-Rekonstruktion auf. Auch in Gruppe2 reduzierte ein Patient mitmultiplen Defekten am Femur und der Trochlea die Entlastungszeit selbstbestimmt und beschwerdefrei auf 4-5 Wochen (s. Abb.22).Mehr als 8 Wochen entlasteten 2 Patienten mit „femoralem Defekt+TibialeOsteotomie“. Die Gründe hierfür lagen in einem Fall in der ärztlichenVorgabe und im anderen Fall in anhaltenden starken Schmerzen. Nur 1Patientin mit retropatellarem Defekt entlastete ihr Kniegelenk problemlos nur3 Wochen mit anschließend völlig schmerzfreiem Übergang in dieVollbelastung ab der 4. Woche (s. Abb. 22)Dauer der Teilbelastung bei Gruppe 22123 Wochen6-8 Wochen4-5 Wochen> 8 Wochen6Abb. 22: Dauer der eingehaltenen Teilbelastung der ACI-Patienten mitfemoralen Defekten+Co-Morbidität sowie Defekten im femoropatalleren Gelenk (n=10)MotorschieneEtwa die Hälfte der Probanden (n=11) nutze die Motorschiene für 5-6Wochen, 2 Probanden für 4 Wochen und 8 Patienten für 7-8 Wochen (s.Abb. 23a). Eine tägliche Anwendung wurde von nahezu alle Probanden(n=20) praktiziert. (s. Abb. 23b). Insgesamt ist demnach eine sehr hoheCompliance der Patienten bei der Anwendung der Motorschiene zuerkennen.96

Anw endung der Motorschienein Wochen2Anw endung der MotorschieneHäufigkeit184 Wochen5-6 Wochen7-8 Wochentäglich5-6 pro Woche11Abb. 23a: Anwendungszeitraum derMotorschiene bei den ACI-Patienten (N=21)20Abb. 23b: Häufigkeit der Anwendung derMotorschiene bei den ACI-Patienten (N=21)Die Wirkung der Motorschiene auf die Beschwerdeproblematik beschrieben20 Probanden als gut bis sehr gut. Nur 2 Personen erfuhren keineBesserung der Beschwerden, was auf anhaltende Schmerzen(Femur+Tibiale Osteotomie) bzw. eine anhaltende Ergussneigung desKniegelenks mit Erwärmung (Synovialitis) (Femur „einfach“) zurückgeführtwerden kann (s. Abb.24).2Wirkung der Motorschieneauf die Beschw erdsym ptom atikgut bis sehr gutmäßig gut19Abb. 24: Subjektiv empfundene Wirkung der Motorschieneauf die Beschwerdesymptomatik bei den ACI-Patienten (N=21)Aqua-TherapieVon 13 Probanden, die Aqua-Therapie durchgeführt haben, bewerteten alledie Wirkung der Aqua-Therapie auf die Beschwerdesymptomatik als „sehrgut“ oder „gut“ (s. Abb.25a,b).Teilnahm e an der Aqua-Gym nastikWirkung der Aqua-Therapieauf die Beschw erdesym ptom atik813janein4sehr gutgut9Abb. 25a: Anzahl der ACI-Patienten an derAqua-Therapie (N=21)Abb. 25b: Wirkung der Aqua-Therapie (n=13)97

MuskeltrainingAufgrund ihrer besonderen Relevanz für die Kniestabilität wird im Folgendender Fokus ausschließlich auf das Training des M.quadrizeps sowie derIschiokruralen Muskulatur gelegt.Training des M. quadrizepsIn der Proliferationsphase konnten alle Probanden der Gruppe 1 dasstatische und dynamische Training des M.quadrizeps gegen die Schwerkraft„ohne Beschwerden“ bzw. mit „leichten Beschwerden“ durchführen. AusGruppe 2 gaben hingegen 3 Patienten starke Beschwerden beimisometrischen Training und 4 Probanden starke Beschwerden beimdynamischen Training an (s.Tab.12 und Abb.26a,b). Diese Patienten wiesenfolgende Defekte auf: Patella, Trochlea, Femur+Tibiale Osteotomie undFemur+VKB-Rekonstruktion.Nicht-apparatives Muskeltraining des M.quadrizepsin der offenen kinetischen Kette (OKK)zwischen der 1.-6. Woche post OPStatischDynamischG1 G2 G1 G2Nicht - etwas eingeschränkt n=11 n=7 n=11 n=5Stark eingeschränkt --- n=3 --- n=4Übung nicht versucht --- --- --- n=1Gesamtanzahl N=11 N=10 N=11 N=10Tab.12: Befragung der beiden Patientengruppen (G1 und G2) nach Beschwerden bei derAusführung des nicht-apparativen Muskeltrainings des Kniestreckersin der Proliferationsphase (N=21)Statisches Training des M . quadrizeps121086420Gruppe 1 (N=11) Gruppe 2 (N=10)keine oder leichteBeschw erdenstarke Beschw erdenAbb. 26a: Befragung der beiden Patientengruppen (G1 und G2) nach Beschwerdenbei der Ausführung des nicht-apparativen Muskeltrainings des Kniestreckersin der Proliferationsphase (N=21)98

121086420Dynam isches Training des M .quadrizepsin der OKK ohne WiderstandGruppe 1 (N=11)Gruppe 2 (N=9)keine oder leichteBeschw erdenstarke Beschw erdenAbb.26b: Befragung der beiden Patientengruppen (G1 und G2) nach Beschwerdenbei der Ausführung des dynamischen Muskeltrainings des Kniestreckers in der OKKgegen die Schwerkraft in der Proliferationsphase (N=21)Mit Beginn der Übergangsphase wurde das Muskeltraining desKniestreckers in der OKK gegen leichten manuellen Widerstand erlaubt (s.Kap.4.1.3.2). Mit zunehmendem Fortschreiten der Übergangsphase solltenunter Beachtung der Schmerzfreiheit ebenso höhere Intensitäten versuchtwerden. Insgesamt hat die Mehrzahl der Probanden hiervon keinenGebrauch gemacht. Nur 4 Patienten der Gruppe 1 haben mit geringenWiderständen „ohne“ bzw. mit „leichten“ Beschwerden trainiert. Von diesenwaren 2 Patienten sogar zu einem späteren Zeitpunkt der Übergangsphasein der Lage, den M.quadrizeps mit subjektiv höheren Intensitäten zubelasten. Die restlichen 9 Patienten der Gruppe 1 haben überhaupt keinTraining in der OKK mit leichten Widerständen versucht (s. Tab. 13 und Abb.27a,b).Dynamisches Muskeltraining des M.quadrizepsin der offenen kinetischen Kette (OKK)zwischen der 7.-12. Woche post OPGeringe Intensität Mittlere-hohe IntensitätG1 G2 G1 G2Nicht – etwas eingeschränkt n=4 n=5 n=2 n=1Stark eingeschränkt --- n=1 --- n=1Übung nicht versucht n=7 n=4 n=9 n=8Gesamtanzahl N=11 N=10 N=11 N=10Tab.13: Befragung der beiden Patientengruppen (G1 und G2) nach Beschwerden bei derAusführung des dynamischen Muskeltrainings des Kniestreckers in der OKKmit unterschiedlichen Intensitäten in der Übergangsphase (N=21)Aus Gruppe2 haben 6 Patienten den M.quadrizeps in der OKK bei subjektivgeringer Intensität trainiert. Während von diesen insgesamt 5 Patienten„keine-leichte“ Probleme hatten, gab 1 Patient mit trochlearem Defekt ausGruppe 2 „starke“ Probleme an (s. Tab. 13 und Abb.27a).99

876543210Dynam isches Training des M .quadrizepsin der OKK m it leichtem Widerstandkeine oderleichteBeschwerdenstarkeBeschwerdennicht versuchtGruppe 1 (N=11)Gruppe 2 (N=10)Abb.27a: Befragung der beiden Patientengruppen (G1 und G2) nach Beschwerdenbei der Ausführung des dynamischen Muskeltrainings des Kniestreckersin der OKK gegen leichten Widerstand in der Übergangsphase (N=21)Ein Training mit subjektiv hohen Intensitäten haben nur 2 Patienten ausGruppe 2 zum Ende der Übergangsphase versucht (s. Tab.13). Von diesenwar 1 Patient mit trochlearem Defekt „etwas eingeschränkt“ und 1 Patientinmit retropatellarem Defekt „stark eingeschränkt“.108Dynam isches Training des M .quadrizeps inder OKK m it m ittlerem -höherem Widerstand6Gruppe 1 (N=11)4Gruppe 2 (N=10)20keine oderleichteBeschwerdenstarkeBeschwerdennicht versuchtAbb.27b: Befragung der beiden Patientengruppen (G1 und G2) nach Beschwerden bei derAusführung des dynamische Muskeltrainings des Kniestreckers in der OKKgegen mittleren-höheren Widerstand in der Übergangsphase (N=21)Das Rehabilitationskonzept sah vor, neben dem Training des M.quadrizepsin der OKK ebenso ein Training in der GKK unter Einbeziehung desTrainingsgeräts „Beinpresse“ mit sehr geringen Widerständen in derÜbergangsphase einzusetzen. 5 Patienten der Gruppe1 konnten dieseÜbung mit Beginn der Vollbelastung „ohne“ bzw. mit „leichten Beschwerden“durchführen. Die restlichen 6 haben nicht mit der Beinpresse gearbeitet (s.Tab.14 und Abb.28a,b). Aus Gruppe 2 haben insgesamt 7 Patienten in derÜbergangsphase mit der Beinpresse bei leichter Intensität trainiert. Vondiesen wiesen 5 „keine“ bzw. „leichte“ Beschwerden und 2 Patienten jeweilsmit trochlearem Defekt „starke“ Beschwerden auf (s. Tab. 14 und Abb.28a,b).100

Apparatives dynamisches Muskeltraining des M.quadrizepsin der geschlossenen kinetischen Kette (GKK)zwischen der 7.- 12. Woche post OPGeringe Intensität Mittlere-hohe IntensitätG 1 G 2 G 1 G 2Nicht – etwas eingeschränkt n=5 n=5 n=3 n=1Stark eingeschränkt --- n=2 --- n=3Übung nicht versucht n=6 n=3 n=8 n=6Gesamtanzahl N=11 N=10 N=11 N=10Tab.14: Befragung der beiden Patientengruppen (G1 und G2) nach Beschwerden bei derAusführung des apparativen Muskeltrainings des Kniestreckers in der GKK (Beinpresse)in der Übergangsphase (N=21)Dynam isches Training des M .quadrizepsin der GKK m it geringer Intensität76543210keine oder leichteBeschwerdenstarkeBeschwerdennicht versuchtGruppe 1 (N=11)Gruppe 2 (N=10)Abb.28a: Befragung der beiden Patientengruppen (G1 und G2) nachBeschwerden bei der Ausführung des dynamischen Muskeltrainingsin der Beinpresse während der „Übergangsphase“ (N=21)Ein Training mit „mittleren-höheren“ Intensitäten in der OKK gegen Ende derÜbergangsphase haben 3 Patienten aus Gruppe 1 mit „keinen oder leichtenBeschwerden“ durchführen können. Aus Gruppe 2 haben dies 4 Patientenversucht, wobei nur 1 Patient „keine Beschwerden“ und 3 Patienten über„starke Beschwerden“ berichteten (s. Tab.14 und Abb.28a,b). Diese 3Patienten wiesen einen trochlearen Defekt, einen femoralen Defekt+VKB-Rekonstruktion sowie einen femoralen Defekt+Tibiale Osteotomie auf.10Dynam isches Training des M .quadrizepsin der GKK m it höherer Intensität8642Gruppe 1 (N=11)Gruppe 2 (N=10)0keine oder leichteBeschwerdenstarkeBeschwerdennicht versuchtAbb.28b: Befragung der beiden Patientengruppen (G1 und G2) nachBeschwerden bei der Ausführung des dynamischen Muskeltrainingsin der Beinpresse während der „Übergangsphase“ (N=21)101

Muskeltraining der Ischiokruralen MuskulaturBei der folgenden Ergebnisdarstellung wird auf eine getrennte Darstellung fürGruppe 1 und 2 verzichtet, da sich die beiden Gruppen nicht voneinanderunterscheiden. Von der ACI-Gesamtgruppe konnten 9 Patienten unabhängigvon der Trainingsform (OKK versus GKK) die Ischiokrurale Muskulatur mitleichten Intensitäten „beschwerdefrei“ bzw. nur mit „leichten Beschwerden“aktivieren. Ein Training mit höheren Intensitäten bei fortgeschrittenerÜbergangsphase wurde von 6 Personen durchgeführt. Kein Proband gab an,„starke Beschwerden“ gehabt zu haben (s.Tab.15 und Abb.29).Statisches und dynamisches Muskeltraining des Kniebeugersinnerhalb der ersten 12 Wochen post OPLeichte Intensität Mittlere-hohe IntensitätAnzahlAnzahlNicht – etwas eingeschränkt n=9 n=6Stark eingeschränkt --- ---Übung nicht versucht n=12 n=15Gesamtanzahl N=21 N=21Tab.15: Befragung der Patienten nach Beschwerden bei der Ausführung des statischen unddynamischen Muskeltrainings des Kniebeugers (Ischiokrurale Muskulatur)in der Proliferations- und Übergangsphase (N=21)1614121086420Training der Ischiokruralen M uskulatur in derInitialen- und Übergangsphasekeine oder leichteBeschwerdenstarkeBeschwerdennicht versuchtgeringe Intensitäthöhere IntensitätAbb.29: Befragung der Patienten nach Beschwerden bei der Ausführungdes statischen und dynamischen Muskeltrainings des Kniebeugers(Ischiokrurale Muskulatur) in der Proliferations- und Übergangsphase (N=21)AusdauertrainingLaut Rehabilitationskonzept sollte das Ergometertraining mit Beginn derÜbergangsphase, d.h. ab der 7. Woche eingesetzt werden. DerElipsentrainer oder der Stepper sollte ab dem Zeitpunkt der Vollbelastungversucht werden. Bei der folgenden Ergebnisdarstellung zumAusdauertraining wird erneut auf eine getrennte Darstellung für Gruppe 1102

und 2 verzichtet, da sich die beiden Gruppen hinsichtlich der Verträglichkeitnicht voneinander unterscheiden.Von 21 Patienten haben 16 Patienten ein Ergometertraining „ohne“ bzw. mit„leichten“ Beschwerden durchführen können. 3 Patienten waren „stark“ beimErgometertraining eingeschränkt. Die Gründe dieser Einschränkung lagenbei 2 Patienten (trochlearer Defekt; femoraler Defekt+Mikrofraktur) in einereingeschränkten Flexion. Bei Patient 3 (retropatellarer Defekt) lag eine starkeneuromuskuläre Hemmung des M.quadrizeps vor. Ein Steppertraining haben6 Patienten „ohne“ bzw. mit „leichten“ Beschwerden absolviert. 1 Patient(trochlearer Defekt) war hierbei „stark“ beeinträchtigt (s.Tab.16).Ausdauerorientierte LOW IMPACT - Aktivitätenzwischen der 7.- 12. Woche post OPErgometerStepperAnzahlAnzahlNicht - etwas eingeschränkt n=13 n=6Stark eingeschränkt n=3 n=1Übung nicht versucht n=5 n=14Gesamtanzahl N=21 N=21Tab.16: Befragung der Patienten nach Beschwerden beim Ergometer- und Steppertrainingin der Übergangsphase (N=21)KoordinationstrainingMit Beginn der Vollbelastung haben 16 Patienten Übungen zur Verbesserungdes statischen Gleichgewichts durchgeführt. Ähnlich wie beimErgometertraining wiesen auch hier 3 Patienten mit Defekten an der Patella,der Trochlea sowie am Femur+Tibiale Osteotomie „starke Beschwerden“ auf.Ein Training des dynamischen Gleichgewicht mit höheren Anforderungenan die neuromuskuläre Stabilisationsfähigkeit des Kniegelenks mitFortschreiten der Übergangsphase führten 13 der Patienten durch. Auchhierbei wiesen nur die drei bereits genannten Patienten (Patella, Trochlea,Femur+Tibiale Osteotomie) starke Beschwerden auf (s.Tab.17).Stabilitäts- und Gleichgewichtstrainingzwischen der 8.- 12. Woche post OPStatischDynamischAnzahlAnzahlNicht - etwas eingeschränkt n=13 n=10Stark eingeschränkt n=3 n=3Nicht versucht n=5 n=8Gesamtanzahl N=21 N=21Tab.17: Befragung der Patienten nach Beschwerden beim statischen und dynamischenGleichgewichtstraining in der Übergangsphase (N=21)103

4.2.3 Funktionsphase (4.-6.Monat)Die folgende Ergebnisdarstellung bezieht sich auf die Umsetzung undVerträglichkeit der therapeutischen Inhalte der „Funktionsphase“, die vomBeginn des vierten bis zum Ende des sechsten Monats post OP dauert (s.Kap. 4.1.3.3).MuskeltrainingAufgrund der Annahme, dass es in der Funktionsphase zu einer erhöhtenBelastbarkeit des Implantats sowie des gesamten Kniegelenks kommt, wurdedas Muskeltraining sowohl in Bezug zur Auswahl der Übungen (OKK / GKK)als auch der Intensität freigegeben und sollte ausschließlichpatientengesteuert, d.h. unter Schmerzfreiheit, durchgeführt werden.Offene Kinetische Kette (OKK)Ein Training mit dem Sequenztrainingsgerät „Kniestrecker“ absolvierten 6Patienten sowohl aus Gruppe1 als auch Gruppe2. Alle trainierendenPatienten der Gruppe 1 konnten ein Training in der OKK mit geringermittlererIntensität „ohne Beschwerden“ bzw. mit „leichten Beschwerden“durchführen. Aus Gruppe 2 hingegen waren alle trainierenden Patientenentweder „leicht“ oder „stark“ beeinträchtigt (s.Tab.18 und Abb.30a).Dynamisches Muskeltraining des M.quadrizepsin der OKK zwischen dem 4.-6. Monat post OPGeringe-mittlere Intensität Höhere IntensitätG1 G2 G1 G2Nicht eingeschränkt n=5 --- --- ---Etwas eingeschränkt n=1 n=4 n=4 n=2Stark eingeschränkt --- n=2 n=1 n=3Übung nicht versucht n=5 n=3 n=6 n=4Gesamtanzahl N=11 N=9 N=11 N=9Tab.18: Befragung der beiden Patientengruppen (G1 und G2) nach Beschwerden bei derAusführung des apparativen dynamischen Muskeltrainings des Kniestreckersmit unterschiedlichen Intensitäten in der Funktionsphase (N=20)104

6543210Training des M .quadrizeps in der OKKm it leichter-m ittlerer Intensitätkeine BeschwerdenleichteBeschwerdenstarkeBeschwerdennicht versuchtGruppe 1 (N=11)Gruppe 2 (N=9)Abb.30a: Befragung der Patienten nach Beschwerden bei der Ausführungdes Muskeltrainings des Kniestreckers in der Funktionsphase (N=21)Ein Training mit subjektiv höheren Intensitäten war „ohne Beschwerden“ fürkeinen der Patienten innerhalb der Funktionsphase möglich. 5 Patienten derGruppe 1 haben zwar mit hohen Intensitäten trainiert, allerdings wiesendabei 4 „leichte“ und 1 „starke“ Beschwerden auf. Ähnlich verhält es sich inGruppe 2. Hier gaben 2 Patienten beim Training mit höheren Intensitäten„leichte“ und 3 Patienten „starke Beschwerden“ an (s.Tab. 18 und Abb.30b).Probandenanzahl76543210Training des M.quadrizeps in der OKKm it höherer IntensitätkeineleichtestarkeBeschwerden Beschwerden Beschwerdennicht versuchtGruppe 1 (N=11)Gruppe 2 (N=9)Abb.30b: Befragung der Patienten nach Beschwerden bei der Ausführungdes Muskeltrainings des Kniestreckers in der Funktionsphase (N=21)Geschlossene Kinetische Kette (GKK)Ein Training mit dem Sequenztrainingsgerät „Beinpresse“ bei geringermittlererIntensität wurde von nahezu allen Patienten absolviert (n=20). Beidieser Intensitätskategorie waren 9 Patienten der Gruppe1 „nichtbeeinträchtigt“ und nur 1 Patient diese Gruppe wies „leichte“ Beschwerdenauf. Aus Gruppe2 wiesen jeweils 4 Patienten „keine“ bzw. „leichte“Beschwerden und 1 Patienten „starke“ Beschwerden“ auf (s. Tab.19 undAbb.31a).105

Dynamisches Muskeltraining in der GKKzwischen dem 4.-6. Monat post OPGeringe-mittlere Intensität Höhere IntensitätG1 G2 G1 G2Nicht eingeschränkt n=9 n=4 n=4 n=2Etwas eingeschränkt n=1 n=4 n=2 n=1Stark eingeschränkt --- n=1 n=1 n=2Übung nicht versucht n=1 -- n=4 n=4Gesamtanzahl N=11 N=9 N=11 N=9Tab.19: Befragung der beiden Patientengruppen (G1 und G2) nach Beschwerden bei derAusführung des apparativen dynamischen Muskeltrainings des Kniestreckersmit unterschiedlichen Intensitäten in der Funktionsphase (N=20)10Training in der GKKm it leichter-m ittlerer IntensitätProbandenanzahl86420keine leichte starkeBeschwerden Beschwerden BeschwerdennichtversuchtGruppe 1 (N=11)Gruppe 2 (N=9)Abb.31a: Befragung der Patienten nach Beschwerden bei der Ausführungdes Muskeltrainings in der GKK in der Funktionsphase (N=20)Ein Training mit höherer Intensität konnte in Gruppe1 von 6 Patienten „ohne“bzw. mit „leichten“ Beschwerden durchgeführt werden. Nur 1 Patient derGruppe1 wies „starke“ Beschwerden auf. Aus Gruppe2 konnten 3 Patientendieses Training „ohne“ bzw. mit „leichten“ Beschwerden durchführen. 2Patienten der Gruppe2 (Trochlea, Femur+Tibiale Osteotomie) wiesen„starke“ Beschwerden auf. Jeweils 4 Patienten aus beiden Gruppen habenkein Training mit der Beinpresse bei höheren Intensitäten durchgeführt (s.Tab.19 und Abb.31b).106

5Training in der GKK mit höherer IntensitätProbandenanzahl43210keine leichte starkeBeschwerden Beschwerden BeschwerdennichtversuchtGruppe 1 (N=11)Gruppe 2 (N=9)Abb.31b: Befragung der Patienten nach Beschwerden bei der Ausführungdes Muskeltrainings in der GKK in der Funktionsphase (N=20)Nach der Frage, wann ein schmerzfreies Muskelaufbautraining desM.quadrizeps unabhängig von der Trainingsform (OKK / GKK) oder –art(apparativ / nicht-apparativ) möglich gewesen sei, antworteten nur 2Patienten aus Gruppe1 und 1 Patient aus Gruppe2 mit „5.-6. Monat“(s.Tab.20). Jeweils 6 weitere Patienten aus Gruppe1 sowie Gruppe2 habenein intensives Training in diesem Zeitraum zwar versucht, es jedoch aufgrundvon Beschwerden nicht weitergeführt. Insgesamt vier Patienten aus G1 undG2 haben überhaupt kein intensives Muskelaufbautraining des M.quadrizepsversucht (s.Tab. 20 und Abb.32).Muskelaufbautrainings des M.quadrizepsGruppe 1 Gruppe 25.- 6. Monat n=2 n=1Bisher nicht möglich n=6 n=6Bisher nicht versucht n=2 n=2Tab.20: Befragung der Patienten zum Zeitpunkt des schmerzfreienMuskeltrainings unabhängig von Trainingsform oder –art (N=20)Beide Gruppen zeigen demnach vergleichbare Reaktionen auf ein intensivesTraining des M.quadrizeps. Von den aktiv trainierenden Patienten (n=16)konnten nur 3 Patienten ein intensives Muskelaufbautraining desM.quadrizeps in der Funktionsphase schmerzfrei durchführen, während es13 Patienten nicht möglich war (s. Abb.32).107

Zeitpunkt des schm erzfreien intensivenMuskelaufbautrainings des KniestreckersProbandenanzahl765432105.- 6. Monat bisher nichtmöglichbisher nichtversuchtGruppe 1 (N=11)Gruppe 2 (N=9)Abb.32: Befragung der Patienten zum Zeitpunkt des schmerzfreien Muskelaufbautrainingsdes M.quadrizeps unabhängig von der Trainingsform oder –art (N=20)Ischiokrurale MuskulaturInsgesamt 16 Patienten haben ein Training der Ischiokruralen Muskulaturdurchgeführt. Im Gegensatz zum Training des M.quadrizeps war dasTraining der Ischiokruralen Muskulatur bei keinem der Patienten „starkeingeschränkt“, weder bei leichten-mittleren noch bei höheren Intensitäten.Lediglich 5 Patienten waren bei höheren Intensitäten „etwas eingeschränkt“(s. Tab.21 und Abb. 33).Dynamisches Muskeltraining des Kniebeugers in der OKK und GKKzwischen dem 4.-6.Monat post OPLeichte-mittlere Intensität Höhere IntensitätNicht eingeschränkt n=16 n=11Etwas eingeschränkt --- n=5Stark eingeschränkt --- ---Übung nicht versucht n=4 n=4Gesamtanzahl N=20 N=20Tab.21: Befragung der Patienten nach Beschwerden bei der Ausführung des dynamischenMuskeltrainings des Kniebeugers (Ischiokrurale Muskulatur) mit unterschiedlichenIntensitäten in der Funktionsphase (N=20)20Training der Ischiokruralen M uskulaturin der OKK m it unterschiedlichen Intensitäten15105leicht-mittelhoch0NichteingeschränktEtwaseingeschränktStarkeingeschränktÜbung nichtversuchtAbb.33: Befragung der Patienten nach Beschwerden beim Trainingder Ischiokruralen Muskulatur in der Funktionsphase (N=20)108

KoordinationstrainingWie in der Übergangsphase lagen in der Funktionsphase keinenennenswerten Probleme bei der Ausführung eines therapeutischorientierten Gleichgewichts- und Koordinationstrainings vor. Daher wird aufeine gesonderte Darstellung der Ergebnisse verzichtet.AusdauertrainingAlle Patienten haben ein Ergometertraining durchgeführt. Von den insgesamt20 Probanden waren nur 2 Probanden beim Radfahren „etwaseingeschränkt“. In beiden Fällen lag ein femoraler Defekt vor, allerdingsjeweils mit Co-Morbidität (Synovialitis, VKB-Rekonstruktion) und anhaltendenstarken Schmerzen unbekannter Ursache. Während beim Ergometertrainingnur 2 Patienten „etwas eingeschränkt“ waren, stieg die Anzahl der Patientenmit „leichten Beschwerden“ beim Steppertraining auf n=5 (s.Tab.22).Ausdauerorientierte LOW IMPACT - Aktivitätenzwischen dem 4.-6. Monat post OPErgometerStepperNicht eingeschränkt n=18 n=8Etwas eingeschränkt n=2 n=5Stark eingeschränkt --- ---Nicht versucht --- n=7Gesamtanzahl N=20 N=20Tab.22: Befragung der Patienten nach Beschwerden bei der Ausführungdes Ausdauertrainings in der Funktionsphase (N=20)4.2.4 Belastungsphase (7.-12. Monat)Nach Abschluss von 12 Monaten erfolgte die retrospektive Befragung bzgl.einer etwaigen Weiterführung des rehabilitativen Muskeltrainings aus derFunktionsphase sowie bzgl. einer Wiederaufnahme sportlicher Aktivitäten.In die Befragung konnten 13 Patienten eingeschlossen werden. Von diesenhaben nur 5 ein rehabilitatives Muskeltraining in der Belastungsphaseweitergeführt, während 8 keine bewegungstherapeutisch orientiertenMaßnahmen mehr in Anspruch genommen haben. Von den 5 rehabilitativaktiven Patienten konnten 3 Patienten der Gruppe1 nahezu problemfrei auchein intensives Aufbautraining des M.quadrizeps durchführen, während 2Patienten der Gruppe2 weiterhin Beschwerden, insbesondere in der OKKaufwiesen (s. Tab.23).109

Dynamisches Muskeltraining mit hohen Intensitätenzwischen dem 7.-12. Monat post OPKniestrecker Beinpresse KniebeugerG1 G2 G1 G2 G1 G2Nicht eingeschränkt n=2 --- n=3 --- n=3 n=2Etwas eingeschränkt n=1 --- --- n=2 --- ---Stark eingeschränkt --- n=2 --- --- --- ---Nicht versucht n=3 n=5 n=3 n=5 n=3 n=5Gesamtanzahl N=6 N=7 N=6 N=7 N=6 N=7Tab.23: Befragung der Patienten nach Beschwerden bei der Ausführungdes Muskelaufbautrainings in der Belastungsphase (N=13)Im Hinblick auf die Wiederaufnahme sportlicher Aktivitäten wurde ab dem 7.Monat das „Mountainbiken / Rennradfahren“ (n=3), „Reiten“ (n=1) sowie„Skilanglauf“ (n=1) ohne bzw. nur mit leichten Beschwerden durchgeführt.Ein Proband mit trochlearem Defekt begann im 8. Monat mit derWiederaufnahme eines leichten Badminton-Trainings. Zwischen dem 10. -11.Monat post OP führten 6 Probanden ein leichtes Jogging oder Inlineskatingdurch. High-Impact-Aktivitäten wie Fußball oder Skifahren wurden gegenEnde der Belastungsphase (11.-12.Monat) von drei Probanden problemfreidurchgeführt (s. Tab.24).Sportliche Aktivitätenzwischen dem 7. und 12. Monat post OPSportart Anzahl Art der Verletzung StartRadfahren(mit hohen Intensitäten)n=3 • Femur• Femur+Tibiale7. MonatOsteotomieSki-Langlauf n=1 • Trochlea 7. MonatReiten n=1 • Femur+VKB 7. MonatBadminton n=1 • Trochlea 8. MonatInline-Skating n=1 • Trochlea 10. MonatJoggen(ca. 20-30min)n=5 • Trochlea• Femur• Femur+VKB10. MonatFußball (leichtes Training) n=2 • Femur11. Monat• Femur+TrochleaSki-Alpin n=1 • Femur 12. MonatKeinen Sportversuch aufgrund n=2 • Femur ---fehlender SportmotivationKeinen Sportversuch aufgrund n=2 • Patella---starker Knieprobleme• Femur+VKBTab.24: Befragung der Patienten nach der Ausführung von Sportaktivitätenin der Belastungsphase (N=13)110

4.2.5 Subjektive Einschätzung der Belastbarkeit des ACI-KniegelenksDer prozentuale Anteil der ACI-Gesamtgruppe, die ihr Kniegelenk als „wenigbis mäßig belastbar“ eingeschätzt haben, lag zum Messzeitpunkt 3 bei76.2% (n=16) und sank zum Messzeitpunkt 6 auf 50% (n=10) und weiter auf23.1% zum Messzeitpunkt 12 (n=3). Im umgekehrten Fall bewerteten 76.9%der Patienten (n=10) zum Messzeitpunkt 12 ihre Kniegelenkbelastbarkeit als„gut bis sehr gut“ (s. Abb.34).Probandenanzahl in %9080706050403020100Subjektive Einschätzung der Belastbarkeitdes ACI-Kniegelenks3 Monate 6 Monate 12 Monategut-sehr gutw enig-mäßignicht belastbarAbb.34: Veränderung des Parameters „Subjektive Einschätzungder Belastbarkeit des ACI-Kniegelenks“ nach 3, 6 und 12 MonatenDie 3 Patienten, die ihr Kniegelenk zum Zeitpunkt 12 Monate post OP als„mäßig-wenig belastbar“ klassifizierten, gehörten der Gruppe2 an und wiesenfolgende Defekte auf: Trochlea, Femur+VKB sowie Femur+TibialeOsteotmie+4 Voroperationen. Ein weiterer Patient der Gruppe2(Femur+VKB+anhaltende starke Schmerzen) kategorisierte sein ACI-Kniegelenk als „nicht belastbar“ und ist damit als „Therapieversager“ zuklassifizieren (s. Abb. 34).Die induktive statistische Analyse bestätigt einen signifikanten Einfluss desFaktors „Messzeitpunkt“ sowie eine signifikante Interaktion zwischen denFaktoren „Gruppe“ und „Messzeitpunkt“ (s. Tab.25).Irrtumswahrscheinlichkeitenp-Wert„Belastbarkeit des ACI-Kniegelenks“Gruppen.s.Messzeitpunkt ≤ 0,001Gruppe*Messzeitpunkt ≤ 0,001Tab. 25: Irrtumswahrscheinlichkeiten (p) der Haupteffekte und deren Wechselwirkungfür den Parameter „Subjektive Einschätzung der Belastbarkeit des ACI-Kniegelenks111

Nach 3 und 6 Monaten unterscheidet sich Gruppe1 nicht signifikant vonGruppe2 hinsichtlich der Einschätzung der Kniegelenkbelastbarkeit. Erstnach 12 Monaten weist Gruppe1 eine signifikant bessere Einschätzung derKniegelenkbelastbarkeit auf als Gruppe2 (s. Tab. 26 sowie Abb.35 a,b,c). BeiGruppe2 fällt zu diesem Messzeitpunkt allerdings eine sehr hoheStandardabweichung auf (25.07±18.97), die auf eine hohe Variabilitätinnerhalb dieser Gruppe hinweist (s. Tab.26 und Abb. 35c).Subjektive Belastbarkeit des Kniegelenks (Ränge)s (Ränge) 3 Monate 6 Monate 12 Monatep-Wert(Messzeitpunkt)Gruppe 1 18.4528.36 45.5≤0.00112.8214.04 6.57Gruppe 2 24.630.61 25.07n.s.13.9910.54 18.97p-Wert(Gruppe)n.s. n.s. ≤0.05 Wechselwirkung:≤ 0.001Tab. 26: Mittelwerte () der 3, 6 und 12 Monate nach der Implantation unter Angabeder Standardabweichungen (s) sowie der Irrtumswahrscheinlichkeitsfaktoren (p)bei der Wechselwirkung zwischen den Hauptfaktoren und Einzeleffekten8Subjektive Belastbarkeit des ACI-Kniegelenks3 M onate post OP642Gruppe 1 (N=11)Gruppe 2 (N=10)0nicht wenig mäßig gut sehr gutAbb.35a: Einschätzung der Belastbarkeit des operierten Kniegelenksaus Patientensicht nach Abschluss der Proliferationsphase (N=21)Subjektive Belastbarkeit des ACI-Kniegelenks6 M onate post OPProbandenanzahl6543210nicht wenig mäßig gut sehr gutGruppe 1 (N=11)Gruppe 2 (N=9)Abb.35b: Einschätzung der Belastbarkeit des operierten Kniegelenksaus Patientensicht nach Abschluss der Belastungsphase (N=20)112

Subjektive Belastbarkeit des ACI-Kniegelenks12 M o post OPProbandenanzhal3,532,521,510,50nicht wenig mäßig gut sehr gutGruppe 1 (N=6)Gruppe 2 (N=7)Abb.35c: Einschätzung der Belastbarkeit des operierten Kniegelenksaus Patientensicht nach 12 Monaten (Belastungsphase) (N=13)4.3 Sensomotorische UntersuchungenDie zeitliche Befristung des Rekrutierungs- und Untersuchungszeitraumsführte neben medizinischen und organisatorischen Problemen dazu, dassnicht alle 21 Probanden zu vier Messzeitpunkten mit jedem Verfahrenuntersucht werden konnte. Zusätzlich wurden nur solche Patienten in dieinduktive Datenanalyse eingeschlossen, die an mindestens drei der vierUntersuchungstermine teilgenommen haben (s.Tab.27).Probandenanzahl und -verteilung-1 Monat 3 Monate 6 Monate 12 MonateUntersuchung der15 16 16 13SensomotorikTab.27.: Probandenanzahl der Ergebnisse zur Untersuchung der SensomotorikIm Folgenden werden chronologisch die Ergebnisse der isokinetischenMaximalkraftmessung, der Ganganalyse, der Stabilometrie sowie desfunktionellen Assessments dargestellt.4.3.1 Isokinetische Maximalkraft-MessungZu den untersuchten Parametern zählen das „Maximale Drehmoment desM.quadrizeps“ und das „Maximale Drehmoment der IschiokruralenMuskulatur“ jeweils mit zwei Testgeschwindigkeiten (60°/s und 240°/s).Zum Messzeitpunkt -1 wurden zwei Patienten aufgrund einervorhergehenden VKB-Rekonstruktion von der Messung ausgeschlossen.113

4.3.1.1 M.quadrizeps – 60°/s und 240°/sDie Mehrfaktorielle Varianzanalyse weist für beide Testgeschwindigkeiten(60°/s und 240°/s) eine signifikante Wechselwirkung zwischen den dreiHaupteffekten „Gruppe“, „Messzeitpunkt“ und „Seite“ auf (s. Tab.28).Irrtumswahrscheinlichkeiten„Isokinetische Maximalkraft des M.quadrizeps“60° / s p-Wert 240° / s p-WertGruppe n.s. Gruppe n.s.Messzeitpunkt ≤ 0.001 Messzeitpunkt n.sSeite ≤ 0.001 Seite ≤ 0.001Messzeitpunkt*Seite ≤ 0.05 Messzeitpunkt*Seite ≤0.05Gruppe*Seite ≤0.01 Gruppe*Seite ≤0.05Gruppe*Messzeitpunkt n.s. Gruppe*Messzeitpunkt n.s.Gruppe*Messzeitpunkt*Seite ≤0.05 Gruppe*Messzeitpunkt*Seite ≤0.05Tab.28: Irrtumswahrscheinlichkeiten (p) der Haupteffekte und Wechselwirkungenfür das max.Drehmoment des M.quadrizeps bei 60°/s und 240°/sTestgeschwindigkeit 60°/sDie Maximalkraft des M.quadrizeps bei 60°/s ist zum Messzeitpunkt -1 aufder verletzten Seite hoch signifikant geringer als auf der gesunden Seite. EinUnterschied zwischen Gruppe1 und Gruppe2 liegt zu diesem Zeitpunkt nichtvor (s. Tab.29 und Abb.36).Irrtumswahrscheinlichkeiten„Isokinetische Maximalkraft des M.quadrizeps“ bei 60°/s-1 Mo p-Wert 6 Mo p-Wert 12 Mo p-WertSeite ≤ 0.001 Seite ≤ 0.001 Seite ≤ 0.001Gruppe n.s. Gruppe n.s. Gruppe n.s.Seite*Gruppe n.s. Seite*Gruppe ≤0.05 Seite*Gruppe ≤0.01Tab.29: Irrtumswahrscheinlichkeiten (p) der Wechselwirkungenfür das max.Drehmoment des M.quadrizeps bei 60°/s250200-1 Mo post OP M ax.Drehm om ent des M .quadrizepsNm150100500gesund60°/sverletztAbb.36: Mittelwerte () und Standardabweichungen (s) der max. Drehmomentedes M.quadrizeps im Seitenvergleich unabhängig von der Gruppenzugehörigkeit(N=13)114

Zu den Messzeitpunkten 6 und 12 besteht jeweils eine signifikanteWechselwirkung zwischen den Effekten „Seite“ und „Gruppe“ (s. Tab.29).Hierbei zeigt sich, dass bei beiden Gruppen hoch signifikant niedrigere max.Drehmomente des M.quadrizeps auf der verletzten Seite im Vergleich zurgesunden Seite vorliegen (s. Tab.30a,b). Zusätzlich wird deutlich, dass beibeiden Messzeitpunkten ein Gruppenunterschied bzgl. der max.Drehmomente der verletzten Seite vorliegt. Zum Messzeitpunkt 6 weist dieverletzte Beinseite der Gruppe1 signifikant höhere Drehmomente auf als dieder verletzten Beinseite der Gruppe2 (s. Tab.30a). Auch zum Messzeitpunkt12 weist Gruppe1 höhere Drehmomente auf der verletzten Beinseite auf, einstatistisch signifikanter Unterschied zur verletzten Beinseite der Gruppe2wurde mit p=0.059 jedoch knapp verfehlt (s. Tab.30b) (s. Abb. 37).- 6 Mo post OP -Maximales Drehmoment des M.quadrizeps bei 60°/sMesszeitpunkt Anzahl VerletzteSeiteGesundeSeitep-Wert(Seite)Gruppe1 N=8 (Nm) 112.56 174.79≤ 0.001s (Nm) 49.54 53.91Gruppe2 N=8 (Nm) 69.27 182.92≤ 0.001s (Nm) 21.47 35.63p-Wert(Messzeitpunkt)≤ 0.05 n.s. Wechselwirkung:≤ 0.05Tab.30a: Mittelwerte () des maximalen Drehmoments (Nm) des M.quadrizeps im SeitenundGruppenvergleich unter Angabe der Standardabweichungen (s) sowie derIrrtumswahrscheinlichkeitsfaktoren (p) bei der Wechselwirkung zwischenden Hauptfaktoren und den Einzeleffekten- 12 Mo post OP -Maximales Drehmoment des M.quadrizeps bei 60°/sMesszeitpunkt Anzahl VerletzteSeiteGesundeSeitep-Wert(Seite)Gruppe1 N=6 (Nm) 147.77 177.02 ≤ 0.001s (Nm) 57.03 55.48Gruppe2 N=7 (Nm) 96.04 193.40 ≤ 0.001s (Nm) 15.15 32.67p-Wert(Messzeitpunkt)n.s.(p=0.059)n.s. Wechselwirkung:≤ 0.01Tab.30b: Mittelwerte () des maximalen Drehmoments (Nm) des M.quadrizeps im SeitenundGruppenvergleich unter Angabe der Standardabweichungen (s) sowie derIrrtumswahrscheinlichkeitsfaktoren (p) bei der Wechselwirkungzwischen den Hauptfaktoren und den Einzeleffekten115

Max. Drehmoment des M.quadrizeps bei60°/s250Nm20015010050G1 gesundG2 gesundG1 verletztG2 verletzt0-1 Mo 6 Mo 12 MoAbb.37: Mittelwerte () der max. Drehmomente des M.quadrizepsim Seiten- und GruppenvergleichIm Hinblick auf Veränderungen zwischen den Messzeitpunkten zeigt sich,dass bei Gruppe1 unabhängig von den Beinseiten ein signifikanterUnterschied zwischen den Messzeitpunkten vorliegt (s.Tab.31). Der multipleMittelwertevergleich zeigt auf, dass kein signifikanter Unterschied zwischenden Messzeitpunkten -1 und 6 vorliegt. Eine signifikante Steigerung des max.Drehmoments tritt jedoch vom Messzeitpunkt 6 zum Messzeitpunkt 12 ein (s.Tab.32 und Abb.37).Irrtumswahrscheinlichkeiten„Isokinetische Maximalkraft des M.quadrizeps“ bei 60°/sGruppe1 p-Wert Gruppe2 p-WertSeite ≤ 0.001 Seite ≤ 0.001Messzeitpunkt ≤ 0.05 Messzeitpunkt ≤0.05Messzeitpunkt*Seite n.s. Messzeitpunkt*Seite ≤0.05Tab.31: Irrtumswahrscheinlichkeiten (p) der Haupteffekte und Wechselwirkungenfür das max.Drehmoment des M.quadrizeps bei 60°/sGruppe1Irrtumswahrscheinlichkeiten des Haupteffekts „Messzeitpunkt“beim max. Drehmoment des M.quadrizeps bei 60°/sMesszeitpunkte6 Monate 12 Monate (162.39Nm)(143.68Nm)12 Monatep ≤ 0.05(162.39Nm)-1 Monatn.s.n.s.(153.06Nm)Tab.32: Irrtumswahrscheinlichkeiten (p) des Haupteffekts „Messzeitpunkt“der Gruppe1für das max.Drehmoment des M.quadrizeps bei 60°/s116

Bei Gruppe2 liegt hingegen eine signifikante Wechselwirkung zwischen„Messzeitpunkt“ und „Seite“ vor (s. Tab.31). Die Untersuchung der einfachenEffekte ergibt, dass der Unterschied zwischen den Beinseiten zumMesszeitpunkt -1 etwas geringer (p≤0.05) ausfällt, als zu denMesszeitpunkten 6 und 12 (p≤0.001) (s.Tab.33 und Abb.38).Gruppe2Maximales Drehmoment des M.quadrizeps bei 60°/sMesszeitpunkt Anzahl VerletzteSeiteGesundeSeitep-Wert(Seite)-1 Monat N=6 (Nm) 117.63 186.32≤ 0.05s (Nm) 37.7043.546 Monate N=8 (Nm) 69.27 182.92≤ 0.001s (Nm) 21.4735.6312 Monate N=7 (Nm) 96.04 193.40≤ 0.001s (Nm) 15.1532.67p-Wert(Messzeitpunkt)≤ 0.05 n.s. Wechselwirkung:≤ 0.05Tab.33: Mittelwerte () des maximalen Drehmoments (Nm) des M.quadrizeps im Seiten- undMesszeitpunktvergleich unter Angabe der Standardabweichungen (s) sowie derIrrtumswahrscheinlichkeits-faktoren (p) bei der Wechselwirkungzwischen den Haupteffekte und den Einzeleffekten.Dementsprechend zeigt der multiple Mittelwertvergleich, dass die verletzteSeite zum Messzeitpunkt 6 das niedrigste max. Drehmoment aufweist undsich signifikant vom max. Drehmoment zum Messzeitpunkt -1 und sehrsignifikant vom max. Drehmoment zum Messzeitpunkt 12 unterscheidet (s.Tab.34).Gruppe2Irrtumswahrscheinlichkeiten des einfachen Effekts „Verletzte Seite“beim max. Drehmoment des M.quadrizeps bei 60°/sMesszeitpunkte6 Monate(69.27Nm)12 Monate(96.04Nm)12 Monatep ≤ 0.01(96.04Nm)-1 Monatp ≤ 0.05n.s.(117.63Nm)Tab.34: Irrtumswahrscheinlichkeiten (p) des einfachen Effekts „Verletzte Seite“der Gruppe2 für das max.Drehmoment des M.quadrizeps bei 60°/s.117

Nm18016014012010080604020"Verletzte Seite" der Gruppe2M ax. Drehm om ent des M .quadrizeps 60°/s0117,6369,2796,04-1 Mo 6 Mo 12 MoAbb.38: Mittelwerte () und Standardabweichungen (s) dermax. Drehmomente des M.quadrizeps der verletzten Beinseite der Gruppe2Testgeschwindigkeit 240°/sZu den Messzeitpunkten -1 und 12 liegt ein signifikanter Einflussausschließlich für den Effekt „Seite“ vor. Die verletzte Beinseite weist jeweilssignifikant schlechtere max. Drehmomente auf, als die gesunde Seite (s.Tab.35). Ein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen liegthierbei nicht vor. Zum Messzeitpunkt 6 hingegen liegt eine signifikanteWechselwirkung zwischen den Effekten „Seite“ und Gruppe“ vor (s. Tab.35und Abb. 39).Irrtumswahrscheinlichkeiten„Isokinetische Maximalkraft des M.quadrizeps“ bei 240°/s-1 Mo p-Wert 6 Mo p-Wert 12 Mo p-WertSeite ≤ 0.01 Seite ≤ 0.001 Seite ≤ 0.05Gruppe n.s. Gruppe n.s. Gruppe n.s.Seite*Gruppe n.s. Seite*Gruppe ≤0.05 Seite*Gruppe n.s.Tab.35: Irrtumswahrscheinlichkeiten (p) der Wechselwirkungenfür das max.Drehmoment des M.quadrizeps bei 240°/s.6 Monate post OP fallen die max. Drehmomente bei Gruppe1 auf derverletzten Seite sehr signifikant niedriger aus, als auf der gesunden Seite.Das Gleiche gilt für Gruppe2, wobei hier der Unterschied zwischenverletztem und gesundem Bein stärker als bei Gruppe1, d.h. hoch signifikant,ausfällt (s. Tab. 36 und Abb.39). Die max. Drehmomente der verletzten Seiteunterscheiden sich zwischen den Gruppen: Gruppe1 weist sehr signifikanthöhere Drehmomente auf als Gruppe2 (s. Tab.36 und Abb. 39).118

Maximales Drehmoment des M.quadrizeps bei 240°/s- 6 Mo post OP -Messzeitpunkt Anzahl VerletzteSeiteGesundeSeitep-Wert(Seite)Gruppe1 N=8 (Nm) 82.67 101.41 ≤ 0.01s (Nm) 27.90 27.19Gruppe2 N=8 (Nm) 66.49 108.79 ≤ 0.001s (Nm) 18.24 28.90p-Wert(Messzeitpunkt)≤ 0.01 n.s. Wechselwirkung:≤ 0.05Tab.36: Mittelwerte () des max. Drehmoments (Nm) des M.quadrizeps im Seiten- undGruppenvergleich unter Angabe der Standardabweichungen (s) sowie derIrrtumswahrscheinlichkeitsfaktoren (p) bei der Wechselwirkungzwischen den Hauptfaktoren und EinzeleffektenMax. Drehmoment des M.quadrizeps 240°/sNm140120100806040200-1 Mo 6 Mo 12 MoG1 gesundG2 gesundG1 verletztG2 verletztAbb.39: Mittelwerte () des maximalen Drehmoments (Nm) desM.quadrizeps im Gruppenvergleich zu den drei Messzeitpunkten.Im Hinblick auf die Veränderungen der max. Drehmomente desM.quadrizeps bei 240°/s zwischen den Messzeitpunkten zeigt sich beiGruppe1 kein signifikanter Unterschied, weder für die verletzte noch für diegesunde Beinseite (s. Tab.37 und Abb.39).Irrtumswahrscheinlichkeiten„Isokinetische Maximalkraft des M.quadrizeps“ bei 240°/sGruppe1 p-Wert Gruppe2 p-WertSeite ≤ 0.001 Seite ≤ 0.001Messzeitpunkt n.s. Messzeitpunkt n.s.Messzeitpunkt*Seite n.s. Messzeitpunkt*Seite ≤0.01Tab. 37: Irrtumswahrscheinlichkeiten (p) der Haupteffekte und Wechselwirkungenfür das max.Drehmoment des M.quadrizeps bei 240°/s.Bei Gruppe2 hingegen liegt eine sehr signifikante Wechselwirkung zwischenden Effekten „Seite“ und „Messzeitpunkt“ vor (s. Tab.37). Hierbei zeigt sich,dass die verletzte Beinseite zu allen drei Messzeitpunkten signifikantniedrigere max. Drehmomente aufweist, als die gesunde Seite. Darüber119

hinaus liegen – wie bei 60°/s auch – die niedrigsten Drehmomente zumMesszeitpunkt 6 vor. Ein statistisch signifikanter Unterschied zwischen denMesszeitpunkten kann mit p=0.052 jedoch nur tendenziell nachgewiesenwerden. Die gesunde Beinseite zeigt keine signifikanten Veränderungenzwischen den Messzeitpunkten (s. Tab.38).Gruppe2Maximales Drehmoment des M.quadrizeps bei 240°/sMesszeitpunkt Anzahl VerletzteSeiteGesundeSeitep-Wert(Seite)-1 Monat N=6 (Nm) 78.22 103.13≤ 0.05s (Nm) 13.9527.986 Monate N=8 (Nm) 51.96 105.84≤ 0.01s (Nm) 12.2529.6812 Monate N=7 (Nm) 73.03 117.01≤ 0.05s (Nm) 17.3931.33p-Wert(Messzeitpunkt)n.s.(p=0.052)n.s. Wechselwirkung:≤ 0.01Tab.38: Mittelwerte () des max.Drehmoments (Nm) des M.quadrizeps im Seiten- undMesszeitpunktvergleich unter Angabe der Standardabweichungen (s) sowie derIrrtumswahrscheinlichkeitsfaktoren (p) bei der Wechselwirkungzwischen den Hauptfaktoren und den Einzeleffekten.4.3.1.2 Ischiokrurale Muskulatur - 60°/s und 240°/sDie Mehrfaktorielle Varianzanalyse weist für die Testgeschwindigkeit 60°/seine signifikante Wechselwirkung zwischen den drei Haupteffekten „Gruppe“,„Messzeitpunkt“ und „Seite“ auf. Für die Testgeschwindigkeit 240°/s liegteine signifikante Wechselwirkung zwischen zwei Haupteffekten, „Gruppe“und „Seite“, vor (s. Tab.39).Irrtumswahrscheinlichkeiten„Isokinetische Maximalkraft der Ischiokruralen Muskulatur“60° / s p-Wert 240° / s p-WertGruppe n.s. Gruppe n.s.Messzeitpunkt ≤ 0.05 Messzeitpunkt n.s.Seite ≤ 0,001 Seite ≤ 0.001Messzeitpunkt*Seite n.s. Messzeitpunkt*Seite n.s.Gruppe*Seite ≤0.001 Gruppe*Seite ≤0.05Gruppe*Messzeitpunkt n.s. Gruppe*Messzeitpunkt n.s.Gruppe*Messzeitpunkt*Seite ≤0.05 Gruppe*Messzeitpunkt*Seite n.s.Tab.39: Irrtumswahrscheinlichkeiten (p) der Haupteffekte und Wechselwirkungenfür die maximale Kraft der Ischiokruralen Muskulatur bei 60°/s und 240°/sTestgeschwindigkeit 60°/sZum Messzeitpunkt -1 weist die verletzte Beinseite unabhängig von derGruppenzugehörigkeit mit 99.01 Nm hoch signifikant geringere max.120

Drehmomente auf als die gesunde Beinseite mit 112.19 Nm (s. Tab.40 undAbb.40).Irrtumswahrscheinlichkeiten„Isokinetische Maximalkraft der Ischiokruralen Muskulatur“ bei 60°/s-1 Mo p-Wert 6 Mo p-Wert 12 Mo p-WertSeite ≤ 0.05 Seite ≤ 0.001 Seite ≤ 0.05Gruppe n.s. Gruppe n.s. Gruppe n.s.Seite*Gruppe n.s. Seite*Gruppe ≤0.01 Seite*Gruppe ≤ 0.05Tab.40: Irrtumswahrscheinlichkeiten (p) der Wechselwirkungenfür das max.Drehmoment der Ischiokruralen Muskulatur bei 60°/sNm160140120100806040200- 1 M o post OPM axim ale Drehm om entder Ischiokruralen Muskulatur112,19gesund60°/s99,01verletztAbb.40: Mittelwerte () und Standardabweichungen (s) dermax.Drehmomente der Ischiokruralen Muskulatur im Seitenvergleichunabhängig von der Gruppenzugehörigkeit (Gruppe1 vs Gruppe2) (N=13)Zu den Messzeitpunkten 6 und 12 besteht eine signifikante Wechselwirkungzwischen den Haupteffekten „Seite“ und „Gruppe“ (s. Tab.40). Hierbei zeigtsich jeweils, dass der Unterschied zwischen der verletzten und gesundenSeite bei Gruppe2 stärker ausfällt als bei Gruppe1. Zum Messzeitpunkt 6weist die verletzte Seite der Gruppe1 sehr signifikant niedrigereDrehmomente und der Gruppe2 hoch signifikant niedrigere Drehmomenteauf (s. Tab. 41a). Zum Messzeitpunk 12 hat sich die Seitendifferenz beibeiden Gruppen reduziert: die verletzte Seite der Gruppe2 weist nunsignifikant niedrigere Drehmomente auf, während bei Gruppe1 keinsignifikanter Unterschied mehr vorliegt (s. Tab. 41b).121

- 6 Mo post OP -Maximales Drehmoment der Ischiokruralen Muskulatur bei 60°/sMesszeitpunkt Anzahl VerletzteSeiteGesundeSeitep-Wert(Seite)Gruppe1 N=8 (Nm) 97.80 108.92 ≤ 0.01s (Nm) 27.27 27.73Gruppe2 N=8 (Nm) 87.09 123.49 ≤ 0.001s (Nm) 18.17 21.78p-Wert(Messzeitpunkt)n.s. n.s. Wechselwirkung:≤ 0.01Tab.41a: Mittelwerte () des max.Drehmoments (Nm) des M.quadrizeps im Seiten- undGruppenvergleich unter Angabe der Standardabweichungen (s) sowie derIrrtumswahrscheinlichkeitsfaktoren (p) bei der Wechselwirkungzwischen den Hauptfaktoren und den Einzeleffekten- 12 Mo post OP -Maximales Drehmoment der Ischiokruralen Muskulatur bei 60°/sMesszeitpunkt Anzahl VerletzteSeiteGesundeSeitep-Wert(Seite)Gruppe1 N=8 (Nm) 107.75 110.47n.s.s (Nm) 25.56 30.42Gruppe2 N=8 (Nm) 108.21 130.70 ≤ 0.05s (Nm) 21.59 18.81p-Wert(Messzeitpunkt)n.s. n.s. Wechselwirkung:≤ 0.05Tab.41b: Mittelwerte () des max.Drehmoments (Nm) des M.quadrizeps im Seiten- undGruppenvergleich unter Angabe der Standardabweichungen (s) sowie derIrrtumswahrscheinlichkeitsfaktoren (p) bei der Wechselwirkungzwischen den Hauptfaktoren und den EinzeleffektenIm Hinblick auf den Haupteffekt „Messzeitpunkt“ ist bei Gruppe1 keinesignifikante Veränderung der max. Drehmomente der IschiokruralenMuskulatur bei 60°/s zwischen den 3 Messzeitpunkten zu erkennen. BeiGruppe2 hingegen liegt eine signifikante Wechselwirkung zwischen denHaupteffekten „Messzeitpunkt“ und Seite“ vor (s. Tab. 42).Irrtumswahrscheinlichkeiten„Isokinetische Maximalkraft der Ischiokruralen Muskulatur“ bei60°/sGruppe1 p-Wert Gruppe2 p-WertSeite ≤ 0.001 Seite ≤ 0.001Messzeitpunkt n.s. Messzeitpunkt n.s.Messzeitpunkt*Seite n.s. Messzeitpunkt*Seite ≤0.05Tab.42: Irrtumswahrscheinlichkeiten (p) der Haupteffekte und Wechselwirkungenfür das max.Drehmoment der Ischiokruralen Muskulatur bei 60°/sGruppe2 weist signifikante Veränderungen der max. Drehmomente auf derverletzten Beinseite zwischen den Messzeitpunkten auf. Die Drehmomente122

der gesunden Seite unterscheiden sich nicht zwischen den Messzeitpunkten(s. Tab.43 und Abb.41).Gruppe2Maximales Drehmoment der Ischiokruralen Muskulatur bei 60°/sMesszeitpunkt Anzahl VerletzteSeiteGesundeSeitep-Wert(Seite)-1 Monat N=6 (Nm) 106.98 115.00≤ 0.05s (Nm) 14.2820.806 Monate N=8 (Nm) 87.09 123.49≤ 0.001s (Nm) 18.1721.7812 Monate N=7 (Nm) 108.21 130.70≤ 0.05s (Nm) 21.5918.81p-Wert(Messzeitpunkt)≤0.05 n.s. Wechselwirkung:≤ 0.05Tab.43: Mittelwerte () des max.Drehmoments (Nm) des M.quadrizeps im Seiten- undMesszeitpunktvergleich unter Angabe der Standardabweichungen (s) sowie derIrrtumswahrscheinlichkeitsfaktoren (p) bei der Wechselwirkung zwischen den Hauptfaktorenund EinzeleffektenNm140120100806040200Max. Drehmomente der IschiokruralenMuskulatur 60°/s-1 Mo 6 Mo 12 MoG1 gesundG2 gesundG1 verletztG2 verletztAbb.41: Mittelwerte () des maximalen Drehmoments derIschiokruralen Muskulatur im Gruppen- und MesszeitpunktvergleichDer Multiple Mittelwertvergleich zeigt, dass bei Gruppe2 das geringsteDrehmoment der Ischiokruralen Muskulatur auf der verletzten Seite bei 60°/szum Messzeitpunkt 6 vorliegt. Es ist signifikant niedriger als dieDrehmomente zu den Messzeitpunkten -1 und 12 (s. Tab. 44).Gruppe2Irrtumswahrscheinlichkeiten des einfachen Effekts „Verletzte Seite“beim max. Drehmoment der Ischiokruralen Muskulatur bei 60°/sMesszeitpunkte6 Monate(87.09Nm)12 Monate(108.21Nm)12 Monatep ≤ 0.05(108.21Nm)-1 Monatp ≤ 0.05n.s.(106.98Nm)Tab.44: Irrtumswahrscheinlichkeiten (p) des einfachen Effekts „Verletzte Seite“der Gruppe2 für das max.Drehmoment der Ischiokruralen Muskulatur bei 60°/s123

Testgeschwindigkeit 240°/sIm Hinblick auf die signifikante Wechselwirkungen zwischen den Effekten„Seite“ und „Gruppe“ (s. Tab. 39) zeigt sich, dass die Drehmomente derIschiokruralen Muskulatur bei 240°/s auf der verletzten Seite zu allenMesszeitpunkten bei beiden Gruppen signifikant niedriger als auf dergesunden Seite sind. Die Seitendifferenz zwischen gesunder und verletzterSeite ist bei Gruppe2 mit p≤0.001 jedoch größer als bei Gruppe1 (p≤0.01) (s.Tab. 45).Maximales Drehmoment der Ischiokruralen Muskulatur bei 240°/sAnzahlVerletzteSeiteGesundeSeitep-Wert(Seite)Gruppe 1 N=7 (Nm) 73.1278.25≤ 0.01s (Nm) 14.8916.31Gruppe 2 N=6 (Nm) 77.4490.33≤ 0,001s (Nm) 15.0520.37p-Wert(Gruppe)n.s. n.s. Wechselwirkung:≤ 0.05Tab.45: Mittelwerte () des max.Drehmoments (Nm) der Ischiokruralen Muskulatur imSeiten- und Gruppenvergleich unter Angabe der Standardabweichungen (s) sowie derIrrtumswahrscheinlichkeits-faktoren (p) bei der Wechselwirkung zwischen den Hauptfaktorenund den EinzeleffektenWeder die verletzte noch gesunde Beinseite weist signifikanteVeränderungen zwischen den Messzeitpunkten auf (s. Tab. 39 und Abb. 42).Nm120100806040200M ax. Drehm om ente der IschiokruralenM uskulatur 240°/s-1 Mo 6 Mo 12 MoG1 gesundG2 gesundG1 verletztG2 verletztAbb.42: Mittelwerte () des maximalen Drehmoments derIschiokruralen Muskulatur im Gruppen- und Messzeitpunktvergleich4.3.1.3 Kraftdefizite in Prozent im Vergleich zum Kontralateralen BeinIn Anlehnung an WILK et al. (1994) sowie NOYES et al. (1983) wurde dieDifferenz des maximalen Drehmoments im Seitenvergleich in Prozentberechnet. Beträgt das durchschnittliche maximale Drehmoment derverletzten Seite zwischen 90-100% des maximalen Drehmoments der124

gesunden Seite, so wird die Differenz als „normal“ gewertet. Ein Ergebnisvon 80-89% wird als „minimales Defizit“, 79-70% als „mäßiges Defizit“ undweniger als 70% als „schweres, behandlungsbedürftiges Defizit“ eingestuft(s. Kap. 3.5.1.1).M.quadrizeps - 60°/s und 240°/sDie Kraftdefizite des M.quadrizeps bei der langsamen Testgeschwindigkeit(60°/s) werden sowohl bei Gruppe1 als auch Gruppe2 prä Implantation (-1)und 6 Monate post OP als „schwer und behandlungsbedürftig“ klassifiziert.Nach 12 Monaten reduziert sich das Kraftdefizit bei Gruppe1 auf dieKategorie „minimales Kraftdefizit“, während bei Gruppe2 weiterhin ein„schweres und behandlungsbedürftiges Kraftdefizit“ bestehen bleibt (s. Tab.46a).Kraftdefizit des M.quadrizeps der verletzten Seite bei 60°/sprozentual zur gesunden Seite-1 Monat (%)s (%)6 Monate (%)s (%)12 Monate (%)s (%)AnzahlN=7 33.119.5N=8 36.915.1N=7 17.611.7Gruppe 1 Gruppe 2Defizi Wertung Anzahl Defizi Wertungttschweres,schweres,behandlungsbedürftigesN=6 34.4 behandlungs-21.3 bedürftiges DefizitDefizitschweres,behandlungsbedürftigesDefizitN=8 58.118.2Minimales Defizit N=6 48.414.5schweres,behandlungsbedürftigesDefizitschweres,behandlungsbedürftigesDefizitTab.46a: Mittelwerte() und Standardabweichung (s) des Kraftdefizits des M.quadrizepsin Prozent (%) bei 60°/s im GruppenvergleichWeiterhin ist der Tab.46a zu entnehmen, dass die Kraftdefizite zwischenGruppe1 und Gruppe2 prä Implantation (-1) ähnlich hoch ausfallen. Nach 6Monaten liegt jedoch ein Unterschied zwischen den Gruppen vor: Gruppe2weist mit durchschnittlich 58.1% ein deutlich höheres Defizit auf als Gruppe1mit 36.9%. Zum Messzeitpunkt 12 haben sich beide Gruppen verbessert,wobei Gruppe1 eine Reduktion des Kraftdefizits um 19.3%, währendGruppe2 eine geringere Reduktion um 9.7% aufweist (s. Tab.46a undAbb.43a).125

%9080706050403020100Kraftdefizit des M.quadrizepsder verletzten Seite bei 60/°-1 Monat 6 Monate 12 MonateGruppe 1Gruppe 2Abb.43a: Veränderung des mittleren Kraftdefizits () des M.quadrizepsder verletzten Seite im Gruppenvergleich zu drei Messzeitpunkten in Prozent (%)Die Kraftdefizite des M.quadrizeps fallen bei der schnellenTestgeschwindigkeit (240°/s) insgesamt geringer aus (s.Tab.46b). Auch hierweisen beide Gruppen prä Implantation gleich starke „mäßige Kraftdefizite“auf. Während das Kraftdefizit der Gruppe1 nach 6 Monaten unverändert(„mäßig“) bestehen bleibt, hat sich das Kraftdefizit der Gruppe2 zu diesemZeitpunkt auf ein „schweres und behandlungsbedürftiges Kraftdefizit“(47.1%) verschlechtert. Zum Messzeitpunkt 12 haben sich auch bei 240°/sbeide Gruppen verbessert. Gruppe1 weist nun ein „minimales“ (14.6%),Gruppe2 jedoch trotz Verbesserung weiterhin ein „schweres,behandlungsbedürftiges“ (33.4%) Kraftdefizit auf (s.Tab. 46b und Abb. 43b).Kraftdefizit des M.quadrizeps der verletzten Seite bei 240°/sprozentual zur nicht-verletzten SeiteGruppe 1 Gruppe 2Anzahl Defizit Wertung Anzahl Defizit Wertung-1 Monat (%)s (%)6 Monate (%)s (%)12 Monate (%)s (%)N=7 20.5422.42N=8 21.474.41N=7 14.6214.41MäßigesDefizitMäßigesDefizitMinimalesDefizitN=6 21.3516.67N=8 47.1520.49N=6 33.4422.46Mäßiges Defizitschweres,behandlungsbedürftigesDefizitschweres,behandlungsbedürftigesDefizitTab.46b: Mittelwerte() und Standardabweichung (s) des Kraftdefizits des M.quadrizepsin Prozent (%) bei 60°/s im Gruppenvergleich126

60Kraftdefizit des M.quadrizepsder verletzten Seite bei 240°/s%5040302010Gruppe 1Gruppe 20-1 Monat 6 Monate 12 MonateAbb.43b: Veränderung des mittleren Kraftdefizits () des M.quadrizepsder verletzten Seite im Gruppenvergleich zu drei Messzeitpunkten in Prozent (%)Ischiokrurale Muskulatur – 60°/s und 240°/sDie Kraftdefizite der Ischiokruralen Muskulatur fallen bei beidenTestgeschwindigkeiten im Vergleich zu den Kraftdefiziten des M.quadrizepsinsgesamt deutlich geringer aus. Bei Gruppe1 liegen die Seitendifferenzenzu jedem Messzeitpunkt bei beiden Testgeschwindigkeiten im Normalbereich(s. Tab. 47a,b und Abb.44a,b). Eine Ausnahme stellt der Messzeitpunkt -1dar. Hier lag bei Gruppe1 ausschließlich bei 60°/s ein „minimales Kraftdefizit“vor (s. Tab.47a). Bei Gruppe2 liegen bei beiden Testgeschwindigkeitenausschließlich prä Implantation „normale“ Seitendifferenzen vor (s. Tab. 47aund Abb. 44a). Zu den Messzeitpunkten 6 und 12 sind bei beidenTestgeschwindigkeiten „minimale Kraftdefizite“ zu erkennen (s. Tab. 47a,bund Abb. 44a,b). Eine Ausnahme bildet der Messzeitpunkt 6 bei derTestgeschwindigkeit 60°/s. Mit 29.1% liegt hier ein stärkeres, d.h. „mäßigesKraftdefizit“ vor (s. Tab. 47a und Abb. 44a).-1 Monat (%)s (%)6 Monate (%)s (%)12 Monate (%)s (%)Kraftdefizit der Ischiokruralen Muskulatur der verletzten Seite bei 60°/sprozentual zur gesunden SeiteGruppe 1 Gruppe 2Anzahl Defizit Wertung Anzahl Defizit WertungN=7N=8N=715.5414.09 minimalesDefizitN=610.28.26 normal N=81.3211.78 normal N=64.920.46 normal29.110.44 mäßigesDefizit17.1311.62 minimalesDefizitTab.47a: Mittelwerte() und Standardabweichung (s) des Kraftdefizits der IschiokruralenMuskulatur des verletzten Beins im Vergleich zum gesunden Bein in Prozent.127

50Kraftdefizit der Ischiokruralen Muskulaturder verletzten Seite bei 60°/s%40302010Gruppe 1Gruppe 20-1 Monat 6 Monate 12 MonateAbb.44a : Darstellung der Veränderung des mittleren Kraftdefizits () der IschiokruralenMuskulatur der verletzten Seite zwischen Gruppe1 und Gruppe2 zu drei Messzeitpunktenin Prozent (%).-1 Monat6 Monate12 MonateKraftdefizit der Ischiokruralen Muskulatur der verletzten Seite bei 240°/sprozentual zur nicht-verletzten Seite (%)s (%) (%)s (%)Gruppe 1 Gruppe 2Anzahl Defizit Wertung Anzahl Defizit WertungN=7N=89.5112.98 normal N=64.1712.20 normal N=83.3510.11 normal N=65.6714.73 normal17.194.99 minimalesDefizit14.5111.92 minimalesDefizit (%) N=7s (%)Tab.47b : Mittelwerte() und Standardabweichung (s) des Kraftdefizits der IschiokruralenMuskulatur des verletzten Beins im Vergleich zum gesunden Bein in Prozent.3025Kraftdefizit der Ischiokruralen Muskulaturder verletzten Seite bei 240°/s%2015105Gruppe 1Gruppe 20-1 Monat 6 Monate 12 MonateAbb.44b: Darstellung der Veränderung des mittleren Kraftdefizits () der IschiokruralenMuskulatur der verletzten Seite im Vergleich zur gesunden Seite zu drei Messzeitpunktenin Prozent (%).128

4.3.2 GanganalyseZur Beurteilung des Gangs wurde die vertikale und anteroposterioreBodenreaktionskraft (BRK) untersucht. Zu den Parametern der vertikalenBRK zählen „Fz1 – Maximale Kraft beim Fußaufsatz“, „Fz2 – MittlereStandphase“ sowie „Fz3 – Maximale Kraft beim Abdruck des (Vor)Fußes“.Die anteroposteriore BRK wird durch die Parameter „Fy1 –MaximaleBremskraft“, Fy2-Maximale Abdruckkraft“ sowie die Integrale der Brems- undAbdruckkraft (∫Fy1, ∫Fy2) charakterisiert. Zusätzlich wird der Parameter„Gang-Stützdauer“ herangezogen.Fz1- Maximale Kraft beim FußaufsatzDie Betrachtung der Resultate hinsichtlich des Parameters Fz1 lässtSignifikanzen sowohl hinsichtlich des Hauptfaktors „Seite“ als auchhinsichtlich der Wechselwirkung zwischen den Faktoren„Messzeitpunkt“ und „Seite“ erkennen. Die Wechselwirkung„Gruppe*Seite“ hat mit p=0.056 nur knapp das Signifikanzniveauverfehlt (s.Tab.48).Irrtumswahrscheinlichkeitenp-Wert„Maximale Kraft beim Fußaufsatz“ (Fz1)Gruppen.s.Messzeitpunktn.s.Seite ≤ 0.001Messzeitpunkt*Seite ≤ 0.05Gruppe*Seiten.s.Gruppe*Messzeitpunktn.s.Gruppe*Messzeitpunkt*Seiten.s.Tab.48: Irrtumswahrscheinlichkeiten (p) der Haupteffekte und Wechselwirkungenfür den Parameter Fz1Bei genauer Betrachtung der Wechselwirkung zwischen den Faktoren„Messzeitpunkt“ und „Seite“ zeigt sich ein signifikanter Unterschiedhinsichtlich der maximalen Kraft beim Fußaufsatz zwischen der verletztenund der nicht-verletzten Seite zu den Messzeitpunkt 3 und 6. Zu beidenMesszeitpunkten weist das verletzte Bein geringere vertikaleBodenreaktionskräfte auf als das nicht-verletzte Bein (s. Tab. 49).129

Maximale vertikale Bodenreaktionskraft beim Fußaufsatzprozentual zu der KörpergewichtskraftMesszeitpunkt Anzahl VerletzteSeiteNicht-VerletzteSeitep-Wert(Seite)-1 Monat N=15 (%) 104.08 106.65n.s.s (%) 7.727.093 Monate N=16 (%) 101.35 107.97≤ 0.001s (%) 6.016.546 Monate N=16 (%) 104.17 108.40≤ 0.05s (%) 5.426.8812 Monate N=13 (%) 104.24 106.17n.s.s (%) 4.325.83p-Wert(Messzeitpunkt)n.s. n.s. Wechselwirkung:≤ 0.05Tab.49 Mittelwerte () des Parameters Fz1 im Seiten- und Messzeitpunktvergleich unterAngabe der Standardabweichungen (s) sowie der Irrtumswahrscheinlichkeitsfaktoren (p) beider Wechselwirkung zwischen den Hauptfaktoren und EinzeleffektenDes Weiteren ist zu erkennen, dass zum Messzeitpunkt 3 die größteDifferenz zwischen der verletzten und der nicht-verletzten Seite beimFußaufsatz auftritt (p ≤ 0.001) sowie mit 101.35% die insgesamt geringstenvertikalen Bodenreaktionskräfte der verletzten Seite im Vergleich zu denMesszeitpunkten -1, 6 und 12 (s. Abb. 45).120Maximale vertikale BRK beim Fußaufsatz%11511010510095verletztnicht-verletzt90-1 Mo 3 Mo*** 6 Mo* 12 MoAbb.45: Veränderung des Parameters Fz1 prozentual zu derKörpergewichtskraft (%) zu Beginn der Gang-Stützphase im SeitenvergleichFz2 - Mittlere StandphaseDie Betrachtung der Resultate hinsichtlich des Parameters Fz2 lässtSignifikanzen für alle drei Haupteffekte erkennen. Eine signifikanteWechselwirkung zwischen den Haupteffekten liegt nicht vor (s.Tab.50).130

Irrtumswahrscheinlichkeitenp-Wert„Mittlere Standphase“(Fz2)Gruppe ≤ 0.05Messzeitpunkt ≤ 0.01Seite ≤ 0.01Messzeitpunkt*Seiten.s.Gruppe*Seiten.s.Gruppe*Messzeitpunktn.s.Gruppe*Messzeitpunkt*Seiten.s.Tab. 50: Irrtumswahrscheinlichkeiten (p) der Haupteffekte und Wechselwirkungenfür den Parameter Fz2.Gruppe 1 weist unabhängig von den Effekten „Messzeitpunkt“ und „Seite“signifikant geringere vertikale Bodenreaktionskräfte in der mittlerenStandphase auf, als Gruppe2 (s. Tab.51 und Abb.46). (%)s (%)Minimale vertikale Bodenreaktionskraftin der mittleren Standphaseprozentual zu der KörpergewichtskraftGruppe1 Gruppe2 p-Wert76.745.6281.646.06Tab.51: Mittelwerte () und Standardabweichungen (s)für den Parameter Fz2 im Gruppenvergleich0.025*Vertikale BRK: "Mittlere Standphase"% KG908580757065-1 Mo 3 Mo 6 Mo 12 MoG1 v 79,63 79,78 75,52 75,17G1 uv 77,64 77,84 73,12 74,8G2 v 85,12 84,63 81,17 79,47G2 uv 82,16 81,69 79,43 78,8G1 vG1 uvG2 vG2 uvAbb.46: Mittelwerte () des Parameters Fz2 prozentualzu der Körpergewichtskraft im Gruppen- sowie SeitenvergleichDie vertikalen Bodenreaktionskräfte in der mittleren Standphase sind zu denMesszeitpunkten -1 und 3 signifikant höher als zu den Messzeitpunkten 6und 12 (s. Tab. 52 und Abb.46).131

Minimale vertikale Bodenreaktionskraft in der mittleren Standphaseprozentual zu der Körpergewichtskraft12 Monate(77.2±5.7%)6 Monate(77.3±6.5%)3 Monate(81±5.1%)6 Monaten.s.(77.3±6.5%)3 Monate0.05 0.05(81±5.1%)-1 Monat0.05 0.05 n.s.(81.3±6.9%)Tab.52: Mittelwerte (), Standardabweichungen (s) und Irrtumswahrscheinlichkeitendes Parameters Fz2 prozentual zu der Körpergewichtskraft im GruppenvergleichFz3 - Maximale Kraft beim Abstoßen des FußesDie Betrachtung der Resultate hinsichtlich des Parameters Fz3 lässtSignifikanzen für den Haupteffekt „Seite“ sowie für die Wechselwirkungzwischen den Haupteffekten „Messzeitpunkt“ und „Seite“ erkennen (s.Tab.53).Irrtumswahrscheinlichkeitenp-Wert„Maximale Kraft beim Abstoßen des (Vor)Fußes“ (Fz3)Gruppen.s.Messzeitpunktn.s.Seite ≤ 0.05Messzeitpunkt*Seite ≤ 0.05Gruppe*Seiten.s.Gruppe*Messzeitpunktn.s.Gruppe*Messzeitpunkt*Seiten.s.Tab.53: Irrtumswahrscheinlichkeiten (p) der Haupteffekte und Wechselwirkungenfür den Parameter Fz3Bei Betrachtung der signifikanten Wechselwirkung zwischen „Messzeitpunkt“und „Seite“ wird ersichtlich, dass die verletzte Seite zum Messzeitpunkt 3sehr signifikant geringere Werte hinsichtlich der maximalen vertikalenAbstoßkraft des Vorfußes aufweist als die nicht-verletzte Seite (s.Tab.54).Kein signifikanter Unterschied zwischen der verletzten Seite und der nichtverletztenSeite liegt zu den Messzeitpunkten vor der Implantation (-1), sechsund zwölf Monate post Implantation vor (s. Tab.54 und Abb.47).132

Maximale vertikale Bodenreaktionskraft beim Abstoßen des (Vor)Fußesprozentual zu der KörpergewichtskraftMesszeitpunkt Anzahl VerletzteSeiteNicht-VerletzteSeitep-Wert(Seite)-1 Monat N=15 (%) 105.96 107.74n.s.s (%) 7.736.353 Monate N=16 (%) 104.13 108.12≤ 0.01s (%) 6.836.286 Monate N=16 (%) 105.56 107.60n.s.s (%) 6.144.9512 Monate N=13 (%) 107.48 107.49n.s.s (%) 5.914.77p-Wert(Messzeitpunkt)n.s. n.s. Wechselwirkung:≤ 0.05Tab.54: Mittelwerte () des Parameters Fz3 prozentual zu der Körpergewichtskraft imSeiten- und Messzeitpunktvergleich unter Angabe der Standardabweichungen (s) sowie derIrrtumswahrscheinlichkeitsfaktoren (p) bei der Wechselwirkung zwischen den Hauptfaktorenund EinzeleffektenMaximale vertikale BRKbeim Abstoßen des Fußes%11611411211010810610410210098-1 Mo 3 Mo** 6 Mo 12 Moverletztnicht-verletztAbb.47: Veränderung des Parameters Fz3 prozentual zu der Körpergewichtskraft (%)am Ende der Gang-Stützphase zu den vier Messzeitpunkten in Prozent (%)Fy1 und Fy2 - Maximale Brems- und AbdruckkraftWie in Tab. 55 ersichtlich, wird ausschließlich der Parameter „MaximaleBremskraft“ durch den Haupteffekt „Seite“ signifikant beeinflusst.Parameter „Maximale Abdruckkraft“ wird durch keinen der Effekte signifikantbeeinflusst.Irrtumswahrscheinlichkeiten„Maximale Bremskraft“(Fy1)p-WertIrrtumswahrscheinlichkeiten„Maximale Abdruckkraft“(∫Fy2)p-WertGruppe n.s. Gruppe n.s.Messzeitpunkt n.s. Messzeitpunkt n.s.Seite ≤ 0.05 Seite n.s.Messzeitpunkt*Seite n.s. Messzeitpunkt*Seite n.s.Gruppe*Seite n.s. Gruppe*Seite n.s.Gruppe*Messzeitpunkt n.s. Gruppe*Messzeitpunkt n.s.Gruppe*Messzeitpunkt*Seite n.s. Gruppe*Messzeitpunkt*Seite n.s.Tab.55: Irrtumswahrscheinlichkeiten (p) der Haupteffekte und Wechselwirkungenfür die Parameter Fy1 und Fy2Der133

Die verletzte Seite weist unabhängig von den Messzeitpunkten oder derGruppenzugehörigkeit signifikant geringere durchschnittliche maximaleBremskraft auf als die gesunde Seite (s. Tab.56). (%)s (%)Maximale Bremskraftprozentual zu der KörpergewichtskraftVerletzt Nicht-Verletzt p-Wert27.5831.100.016*8.068.03Tab.56: Mittelwerte () und Standardabweichungen (s) für denParameters Fy1 im SeitenvergleichBei Betrachtung der Einzelergebnisse fällt auf, dass die durchschnittlichenanterioposterioren Bremskräfte der verletzten Beinseite der Gruppe2 diegeringsten Werte, besonders zum Messzeitpunkt 3 aufweist (s. Abb.48).Anterioposteriore BRK: "Maximale Bremskraft"4030% KG20100-1 Mo 3 Mo 6 Mo 12 MoG1 v 29,23 30,21 30,25 31,18G1 uv 30,33 31,72 33,13 33,85G2 v 25,38 21,47 26,31 27,72G2 uv 31,7 30,58 30,72 31,23Abb.48: Mittelwerte () des Parameters Fy1 im Gruppen- und Seitenvergleichzu den vier Messzeitpunkten∫ Fy1 und ∫ Fy2 - Integrale der Brems- und AbdruckkraftDie statistische Analyse der beiden Parameter „Integral der Bremskraft“sowie „Integral der Abdruckkraft“ ergibt für keinen der untersuchtenHaupteffekte (Gruppe, Messzeitpunkt, Seite) einen signifikanten Einfluss(s.Tab.57).134

Irrtumswahrscheinlichkeiten„Integral der Bremskraft“(∫Fy1)p-WertIrrtumswahrscheinlichkeiten„Integral der Abdruckkraft“(∫Fy2)p-WertGruppe n.s. Gruppe n.s.Messzeitpunkt n.s. Messzeitpunkt n.s.Seite n.s. Seite n.s.Messzeitpunkt*Seite n.s. Messzeitpunkt*Seite n.s.Gruppe*Seite n.s. Gruppe*Seite n.s.Gruppe*Messzeitpunkt n.s. Gruppe*Messzeitpunkt n.s.Gruppe*Messzeitpunkt*Seite n.s. Gruppe*Messzeitpunkt*Seite n.s.Tab.57 Irrtumswahrscheinlichkeiten (p) der Haupteffekte und Wechselwirkungenfür die Parameter ∫Fy1 und ∫Fy2Dauer der StützphaseFür den Parameter „Dauer der Stützphase“ kann kein statistisch signifikanterEinflussfaktor identifiziert werden. Allerdings liegt für den Faktor „Seite“ einetendenzielle Signifikanz mit p=0.057 vor (s. Tab.58 und Abb.49).Irrtumswahrscheinlichkeitenp-Wert„Dauer der Gang-Stützphase“ (sec)Gruppen.sMesszeitpunktn.s.Seiten.s.(p=0.057)Messzeitpunkt*Seiten.s.Gruppe*Seiten.s.Gruppe*Messzeitpunktn.s.Gruppe*Messzeitpunkt*Seiten.s.Tab.58: Irrtumswahrscheinlichkeiten (p) der Haupteffekte und Wechselwirkungenfür den Parameter „Dauer der Gang-Stützphase“Unabhängig vom Faktor „Messzeitpunkt“ weist das verletzte Bein mitdurchschnittlich 0,677 Sekunden nur eine statistisch tendenziell signifikantkürzere Standphasendauer auf als das nicht-verletzte Bein mit 0,692Sekunden (s. Abb.49).Dauer der Gang-Stützphase (sec.)0,80,750,70,650,6verletztgesundAbb.49: Mittelwerte () des Parameters „Dauer der Gang-Stützphase“ im Seitenvergleichunabhängig von der Gruppenzugehörigkeit und den Messzeitpunkten135

4.3.3 StabilometrieZur Quantifizierung der Gleichgewichtsfähigkeit wurde ein monopedalerEinbeinstand auf einer Bodenreaktionskraftmessplatte mit zweiverschiedenen Aufgabenstellungen durchgeführt. Um Rückschlüsse auf diestatische Gleichgewichtsfähigkeit zu erhalten, sollte der ruhige Einbeinstandfür eine Dauer von 10 Sekunden eingenommen werden. Um Rückschlüsseauf die dynamische Gleichgewichtsfähigkeit zu erhalten, sollten kontrollierteKörperschwerpunktverlagerungen auf ein visuelles Ziel durchgeführt werden(s. Kap.3.5.1.3).Statisches GleichgewichtZur Beurteilung des Statischen Gleichgewichts wurde der Parameter„Gesamtweg des Centre of Pressure (COP)“ in Millimeter herangezogen. Indie Auswertung geht jeweils der Mittelwert aus drei Messwiederholungen ein.Wie in Tab. ersichtlich, wird der Parameter „Gesamtweg des COP“ statistischausschließlich durch den Faktor „Seite“ beeinflusst (s. Tab.59).Irrtumswahrscheinlichkeitenp-Wert„Statisches Gleichgewicht“Gruppen.s.Messzeitpunktn.s.Seite ≤ 0,05Messzeitpunkt*Seiten.s.Gruppe*Seiten.sGruppe*Messzeitpunktn.s.Gruppe*Messzeitpunkt*Seiten.s.Tab.59: Irrtumswahrscheinlichkeiten (p) der Haupteffekte und Wechselwirkungenfür den Parameter „Gesamtweg des COP“Unabhängig vom Faktor „Messzeitpunkt“ oder „Gruppe“ ist der Gesamtwegdes COP beim Einbeinstand auf der verletzten Seite signifikant geringer alsauf der nicht-verletzten Seite. Das verletzte Bein steht demnach ruhiger bzw.weist weniger Verlagerungen des COP auf als das nicht-verletzte Bein (s.Tab.60). (mm)s (mm)Statisches GleichgewichtVerletzte Seite Nicht-Verletzte Seite p-Wert(Seite)17.2418.17≤ 0,054.585.03Tab.60: Mittelwerte () und Standardabweichung in mm undIrrtumswahrscheinlichkeit (p) des „Gesamtweg des COP“136

Dynamisches GleichgewichtZur Beurteilung des dynamischen Gleichgewichts wurde der„Durchschnittliche Abstand des Mittelpunkts des COP vom Mittelpunkt des zuerreichenden Zielpunkts“ in Millimeter berechnet. Je geringer der Wert, destopräziser und schneller wurde der Zielpunkt erreicht (s. Kap. 3.5.1.3).Wie der Tab. 61 zu entnehmen ist, liegt ausschließlich ein signifikanterEinfluss für den Faktor „Messzeitpunkt“ vor.Irrtumswahrscheinlichkeitenp-Wert„Dynamisches Gleichgewicht“Gruppen.s.Messzeitpunkt ≤ 0,05Seiten.s.Messzeitpunkt*Seiten.s.Gruppe*Seiten.s.Gruppe*Messzeitpunktn.s.Gruppe*Messzeitpunkt*Seiten.s.Tab.61: Irrtumswahrscheinlichkeiten (p) der Haupteffekte und Wechselwirkungendes Parameters „Dynamische monopedale Standstabilität“Bei genauerer Betrachtung der Ergebnisse ist zu erkennen, dass unabhängigvom Faktor „Seite“ oder „Gruppe“ die höchsten und damit schlechtestenErgebnisse zum Messzeitpunkt -1 vorliegen. Die Werte des Messzeitpunkts-1 unterscheiden sich nicht signifikant von den Werten des Messzeitpunkts 3.Sechs Monate post OP liegen die geringsten und damit besten Ergebnissevor. Die Werte des Messzeitpunkts 6 sind signifikant besser, als die Werteder Messzeitpunkte -1 und 12 (s. Tab.62).Dynamisches Gleichgewicht12 Monate6 Monate(30.24±2.58) (29.8±3.12)p≤0.053 Monate(31.24±3.1)6 Monate(29.8±3.12)3 Monaten.s.n.s.(31.24±3.1)-1 Monatp≤0.001 p≤0.001 n.s.(32.27±2.45)Tab.62: Mittelwerte (), Standardabweichungen (s) und Irrtumswahrscheinlichkeitendes „Dynamischen Gleichgewichts“ in Millimeter (mm) in Bezug auf die vierMesszeitpunkte unabhängig von der Gruppenzugehörigkeit oder Beinseite4.3.4 Funktionelle LeistungsfähigkeitZur Überprüfung der Wiederherstellung der Leistungsfähigkeit des verletztenBeins wurden zum Messzeitpunkt 12 Monate post OP zwei Sprungtests, zu137

denen das „Achterspringen“ und der „Einbeinige Weitsprungtest“ zählt,durchgeführt.AchterspringenZur Überprüfung der neuromuskulären Qualitäten sollten mit einem Bein soviele Sprünge wie möglich in einer definierten Zeitspanne in Form einer Achtdurchgeführt werden. In die Auswertung ging die Anzahl der korrektenSprünge ein (s. Kap. 3.5.1.4). Eine statistisch signifikante Beeinflussung desParameters „Achterspringens“ liegt weder für den Haupteffekt „Gruppe“ nochfür den Haupteffekt „Seite“ vor. Das Signifikanzniveau in Bezug auf denHaupteffekt „Seite“ wurde mit p=0.058 jedoch nur knapp verfehlt (s. Tab.63).Irrtumswahrscheinlichkeiten„Achterspringens“GruppeSeiteGruppe*SeiteTab.63: Irrtumswahrscheinlichkeiten (p) der Haupteffekte undWechselwirkungen für das Achterspringenp-Wertn.s.n.s.(0.058)n.s.Auch wenn die Herausarbeitung eines mehr als zufälligen Unterschiedszwischen dem verletzten und dem gesunden Bein statistisch knapp verfehltwurde, zeigt sich bei genauer Betrachtung, dass die gesunde Seite mitdurchschnittlich 24 (±11.2) weniger korrekte Sprünge in der definiertenZeitspanne ausführen konnte, als die verletzte Seite mit durchschnittlich 33.2(±11.4) Sprüngen (s. Abb.50).Achterspringen50Anzahl der Sprünge40302010024verletzt33,2gesundAbb.50: Mittelwerte () und Standardabweichung für das Achterspringenim Seitenvergleich 12 Monate post OP (N=13)Die Seitendifferenz zwischen dem verletzten und dem gesunden Bein beträgt27.8% und kann daher in Anlehnung an BARBER et al. (1990) und WILK etal. (1994) als „nicht-normale“ Seitendifferenz gewertet werden.138

Einbeiniger WeitsprungtestDer Einbeinige Weitsprungtest diente dazu, Rückschlüsse auf die Kraft-Stabilisations- und Stoßabsorptionsfähigkeitdes verletzten Beins imVergleich zum gesunden Bein ziehen zu können. In die Auswertung gingennur 12 statt 13 Probanden ein. Ein Proband aus Gruppe 2 (femoralerDefekt+Tibiale Osteotomie) wurde aufgrund ausgeprägter Kraft- undStabilisationsdefizite sowie Schmerzen von der Testung ausgeschlossen undnicht in die Wertung miteinbezogen.Wie der Tab.64 zu entnehmen ist, liegt für den Einbeinigen Weitsprungtesteine signifikante Beeinflussung durch den Haupteffekt „Seite“ sowie einesignifikante Wechselwirkung zwischen den Haupteffekten „Seite“ und„Gruppe“ vor (s.Tab.64).Irrtumswahrscheinlichkeitenp-Wert„Einbeiniger Weitsprung“Gruppen.s.Seite ≤ 0.01Gruppe*Seite ≤ 0.05Tab.64: Irrtumswahrscheinlichkeiten (p) der Haupteffekte undWechselwirkungen für den EinbeinweitsprungBei Gruppe1 liegt kein signifikanter Unterschied in der Sprungweite zwischendem verletzten und dem gesunden Bein vor. Bei Gruppe2 hingegen weistdas verletzte Bein hoch signifikant geringere Sprungwerte auf als dasgesunde Bein (s. Tab.65). Die Sprungweite des verletzten Beins ist beiGruppe2 deutlich geringer als bei Gruppe1. Ein signifikanter Unterschiedliegt mit p=0.062 jedoch nicht vor (s. Tab. 65 und Abb.51).Einbeiniger WeitsprungtestAnzahl Einheit VerletzteSeiteGesundeSeitep-Wert(Seite)Gruppe 1 N=6 (cm) 124.94 142.04n.s.s (cm) 20.95 22.86Gruppe 2 N=6 (cm) 93.42 151.49 ≤ 0.001s (cm) 34.30 27.58p-Wert(Gruppe)n.s.(0.062)n.s. Wechselwirkung:≤ 0,05Tab.65: Mittelwerte () der gesprungenen Distanz beim Einbeinigen Weitsprungtest in cmunter Angabe der Standardabweichungen (s) sowie der Irrtumswahrscheinlichkeitsfaktoren(p) bei der Wechselwirkung zwischen den Hauptfaktoren und Einzeleffekten139

20015010050Einbeiniger Weitsprung142151,5124,993,4Gruppe1Gruppe20verletztgesundAbb.51: Mittelwerte () und Standardabweichungen der gesprungenenDistanz beim Einbeinigen Weitsprungtest in ZentimeterInsgesamt fällt auf, dass die Standardabweichungen bei Gruppe2 sowohl derverletzten als auch der gesunden Seite höher ausfallen, als bei Gruppe1.Daher kann bei Gruppe2 auf eine stärker ausgeprägte Heterogenität derSprungleistungen, insbesondere auf der verletzten Seite, geschlossenwerden (s. Tab.65).Klassifikation der SeitendifferenzDie verletzte Beinseite der Gruppe1 erreicht 88% der Weite der gesundenBeinseite (Differenz: 12%). Bei Gruppe2 erreicht die verletzte Beinseite nur61.6% der gesunden Seite (Differenz: 38.4%). Im Hinblick auf dieKategorisierung von BARBER et al. (1990) und WILK et al. (1994) kann dieSeitendifferenz der Gruppe1 als „normal“ und die der Gruppe2 als „nichtnormal“klassifiziert werden. Darüber hinaus liegen die Werte des verletztenBeins der Gruppe 2 im Hinblick auf die Kategorisierung von VERDONCK etal. (2003, 274) mit durchschnittlich 93.42 cm unterhalb desOrientierungswertes von 100 cm. Damit ist die Weitsprungleistung desoperierten Beins der Gruppe2 nach 12 Monaten ähnlich stark beeinträchtigtwie bei (akut) verletzten Patienten (s. Abb.52).Einbeiniger Weitsprung200150100500Gruppe1 Gruppe2 Verletzte GesundeverletztgesundAbb.52 : Mittelwertvergleiche zwischen den ACI-Patienten (Gruppe 1 und 2),allgemeiner verletzter Patienten an der unteren Extremität(Verletzte) und gesunder Personen140

Pendellauf 4x9mZur Überprüfung der Lauffähigkeit mit hoher Geschwindigkeit sowie abruptenRichtungswechseln wurde der „Pendellauf 4x9 m“ nach BECK / BÖS (1995)durchgeführt. Von jeweils zwei Durchgängen ging der schnellste Werte in dieAuswertung ein.Alle dreizehn Patienten waren in der Lage, diesen Test in einer individuellmaximal schnellen Laufgeschwindigkeit ohne Auffälligkeiten bzgl. derBewegungsqualität auszuführen. Die durchschnittlich benötigte Zeit betrug11.57 (±1.22) Sekunden. Auf die Frage nach Beschwerden während odernach Abschluss des Lauftests, gaben 6 Probanden Kniegelenkbeschwerdenoder Unsicherheitsgefühle an, während 7 über keinerlei Beschwerdenberichteten. Zu der Probandengruppe „mit Beschwerden“ zählten zweiProbanden aus Gruppe1 und vier Probanden aus Gruppe2 (s. Abb.53).876543210mit Beschw erdenPendellauf 4x9mohne Beschw erdenGruppe2Gruppe1Abb.53: Anzahl der ACI-Probanden mit bzw. ohne Beschwerden getrenntnach Gruppenzugehörigkeit beim schnellkräftigen Pendellauf mit Richtungswechsel (N=13)Die Beurteilung der Pendellauf-Ergebnisse erfolgt anhand vonReferenzwerten (N=1202) für Personen bis 40 Jahre (BECK/BÖS 1995,156). Hierfür kommen 7 Probanden in Frage, von denen 4 „weitunterdurchschnittliche“ und 3 „unterdurchschnittliche“ Laufzeiten erzielten (s.Abb. 54).141

Pendellauf 4x9m4,53,5 42,5 31,5 20,5 10durchschnittlichüberdurchschnittlichunterdurchschnittlichweit überdurchschnittlichweit unterdurchschnittlichAbb.54: Beurteilung der Laufzeiten beim Pendellauf nach BECK/BÖS (1995, 156) (N=7)4.4 PatientenfragebögenIm Folgenden werden die Ergebnisse des indikationsspezifischen(Cincinnati) und generischen (SF-36) Fragebogens dargestellt. Die Anzahlder befragten Probanden in Bezug zu den Messzeitpunkten ist der Tab.66 zuentnehmen.Probandenanzahl- und verteilung-1 Monat 3 Monate 6 Monate 12 MonatePatientenfragebögen 16 16 16 13Tab.66.: Probandenanzahl in Bezug zu den Messzeitpunkten4.4.1 CincinnatiDer indikationsspezifische Cincinnati-Fragebogen erfasst die subjektiveEinschätzung der Kniefunktion unter Bildung eines Summenscores, derdurch die Addition von sieben Items, die in die Kategorien Symptome(„Schmerz“, „Schwellung“ und „Instabilität“), Ausführung alltäglicher undsportspezifischer Aktivitäten („Gehen“, „Treppengehen“, „Laufen“ und„Springen, Stoppen, Drehen“) sowie der subjektiven Beurteilung zur „Höheder Gesamtaktivität“ gebildet wird. Je höher der Summenscore, desto besserdie subjektive Einschätzung der Gelenkfunktion. Die maximal erreichbarePunktzahl beträgt 100 (s. Kap. 3.6.1).142

SummenscoreWie in Tab.67 ersichtlich, wird der Parameter „Summenscore“ hochsignifikant durch die Haupteffekte „Gruppe“ und „Messzeitpunkt“ beeinflusst.Eine signifikante Wechselwirkung besteht nicht.Irrtumswahrscheinlichkeitenp-Wert„Summenscore“Gruppe ≤ 0.001Messzeitpunkt ≤ 0.001Gruppe*Messzeitpunktn.s.Tab.67: Irrtumswahrscheinlichkeiten (p) der Haupteffekte und deren Wechselwirkungfür den Parameter „Summenscore“ (Cincinnati).Gruppe1 weist zu allen Messzeitpunkten einen hoch signifikant höherenSummenscore auf als Gruppe2 (s. Abb.55).Cincinnati: Summenscore100500-1 Mo 3 Mo 6 Mo 12 MoGruppe1 54,5 60,87 77,12 87Gruppe2 43,87 43,12 60,62 66,57Abb.55: Mittelwerte () und Standardabweichungen des Cincinnati-Summenscoresim Gruppenvergleich zu den vier Messzeitpunkten.Bei Betrachtung des Haupteffekts „Messzeitpunkt“ ist erkennbar, dass sichdie Subjektive Einschätzung der Kniefunktion seitens der Patienten zwischenden Messzeitpunkten -1 und 3 nicht signifikant unterscheidet. Einesignifikante Verbesserung tritt erst zum Messzeitpunkt 6 ein. Eine weitereVerbesserung ist zum Messzeitpunkt 12 zu erkennen, ein statistischsignifikanter Unterschied liegt jedoch nicht vor (s. Tab.68).Irrtumswahrscheinlichkeiten des Einzeleffekts „Messzeitpunkt“beim Parameter „Summenscore“-1 Monat 3 Monate 6 Monate 12 Monate (Pkt.)s (Pkt.)49.1919.975216.0768.8711.957614.49-1 Monat (N=16)3 Monate (N=16) n.s.6 Monate (N=16) p ≤ 0,01 p ≤ 0,0112 Monate (N=13) p ≤ 0,01 p ≤ 0,01 n.s.Tab.68 Mittelwerte (), Standardabweichungen (s) und Irrtumswahrscheinlichkeiten desCincinnati-Summenscores in Bezug auf die vier Messzeitpunkte.143

Beim Vergleich der beiden Gruppen zu den vier Messzeitpunkten fällt auf,dass der größte Unterschied zwischen beiden Gruppen zum Messzeitpunkt12 mit 20.43 Punkten vorliegt, während der geringste Unterschied zumMesszeitpunkt -1 mit 10.63 Punkten sichtbar ist (s. Abb.55).EinzelitemsDie deskriptive Analyse der Einzelitems lässt erkennen, dass dieKniefunktion zu den Messzeitpunkten -1 und 3 deutlich (der Stärke nach)durch die Symptome „Schmerz“, „Instabilität“ und „Schwellung“ beeinträchtigtist (s. Abb.56a,b). Auffällig ist das Item „Instabilität“, da hier eine sehr hoheStandardabweichung vorliegt. Entsprechend der Stärke der Symptome ist dieHöhe des Items „Gesamtaktivität“ stark herabsetzt. Selbst Aktivitäten destäglichen Lebens (ATL) wie Gehen und Treppe gehen sind bei beidenGruppen zu beiden Zeitpunkten beeinträchtigt (s. Abb. 56a,b).Cincinnati prä OP (-1 Mo)2520151050Gruppe1Gruppe2MaximumSchmerzSchwellungInstabilitätGesamtaktivitätGehenTreppeLaufenSpringenAbb.56a: Mittelwerte () und Standardabweichungen der Cincinnati-Einzelitems im Gruppen- und Normvergleich (N=16)Cincinnati 3 Monate post OP2520151050Gruppe1Gruppe2MaximumSchmerzSchwellungInstabilitätGesamtaktivitätGehenTreppeLaufenSpringenAbb.56b: Mittelwerte () und Standardabweichungen der Cincinnati-Einzelitems im Gruppen- und Normvergleich (N=16)144

6 Monate post OP ist es bei beiden Gruppen subjektiv zu einer deutlichenReduktion der „Instabilität“ gekommen (s. Abb.56c). Allerdings liegen zudiesem Zeitpunkt noch Beeinträchtigungen durch „Schmerzen“ und„Schwellung“ vor, ebenso Probleme bei den ATLs („Gehen“, „Treppegehen“). Dementsprechend ist die Höhe der „Gesamtaktivität“ sowie das„Laufen“ und „Springen/Stoppen/Drehen“ noch deutlich herabgesetzt (s.Abb.56c).Cincinnati 6 Monate post OP252015105Gruppe1Gruppe2Maximum0SchmerzSchwellungInstabilitätGesamtaktivitätGehenTreppeLaufenSpringenAbb.56c: Mittelwerte () und Standardabweichungen der Cincinnati-Einzelitems im Gruppen- und Normvergleich (N=16)12 Monate post OP ist es bei Gruppe1 zu einer deutlichen Annäherung allerItems an die max. erreichbare Punktzahl gekommen. Lediglich die Items„Höhe der Gesamtaktivität“, „Schmerzen“ sowie „Laufen“ und„Springen/Stoppen/Drehen“ sind leicht reduziert, was auf eine leichtesubjektive Beeinträchtigung der Kniefunktion der Gruppe1 zu diesemZeitpunkt schließen lässt. Auffällig ist jedoch, dass bei Gruppe1 aussubjektiver Sicht kaum Knieinstabilitäten vorliegen (s. Abb.56d). Bei Gruppe2ist es zum Messzeitpunkt 12 primär zu einer leichten Erhöhung des Items„Gesamtaktivität“ gekommen, die jedoch im Vergleich zur max. möglichenPunktzahl noch deutlich reduziert ist. Keine deutlichen Verbesserungen sindhingegen bei den Items „Schmerzen und „Instabilität“ zu verzeichnen. BeideItems weisen eine auffällig hohe Standardabweichung auf, die auf eine großeVariabilität innerhalb der Gruppe2 hinweist (s. Abb.56d).145

Cincinnati 12 Monate post OP2520151050Gruppe1Gruppe2MaximumSchmerzSchwellungInstabilitätGesamtaktivitätGehenTreppeLaufenSpringenAbb.56d: Mittelwerte () und Standardabweichungen der Cincinnati-Einzelitemsim Gruppen- und Normvergleich (N=13)Klassifikationen des CincinnatiIn Anlehnung an die mod. Klassifikation von BENTLEY et al. (2003) (s.Kap.3.6.1) wird die Kniegelenkfunktion der beiden Gruppen prä Implantationals „mäßig“ eingestuft. Bereits nach 3 Monaten weist Gruppe1 eine „gute“Kniegelenkfunktion auf, die sich zum Messzeitpunkt 12 auf eine „sehr gute“verbessert. Gruppe2 weist hingegen erst ab dem 6. Monat eine „gute“Gelenkfunktion auf, die sich nur wenig zum Messzeitpunkt 12 verbessert unddaher auch zu diesem Zeitpunkt als „gut“ beurteilt wird (s. Tab.69).CincinnatiGruppe1Gruppe2Messzeitpunkt Punkte Bewertung Punkte Bewertung- 1 Monat 54.5±20.5 mäßig 43.87±19.5 mäßig3 Monate 60.8±13.7 gut 43.12±13.6 mäßig6 Monate 77.12±9.5 gut 60.62±7.7 gut12 Monate 87±6.4 sehr gut 66.57±12.7 gutTab.69: Summenscore und Klassifikation der Kniegelenkfunktionin Anlehnung an BENTLEY et al.(2003) zu den vier MesszeitpunktenDie Klassifikation der Einzelergebnisse ist der Tab.70 zu entnehmen. Hierbeizeigt sich, dass auch eine Patientin mit einem Defekt an der Patella (inKombination mit einem femoralen Defekt) eine „sehr gute“ Kniefunktion nach12 Monaten aufweist.146

Einzelergebnisse des mod. Cincinnatis 12 Monate post OPSehr gut gut mäßig schlechtFemur einfach 5 1 -- --Femur+VKB -- 1 1 --Trochlea -- 2 1 --Femur+Patella 1 -- -- --Femur+Tibiale Osteotomie -- 1 -- --Tab.70: Klassifikation der Kniegelenkfunktion anhand der Gesamtpunktwertedes mod. Cincinnati in Anlehnung an BENTLEY et al. (2003) (N=13)4.4.2 SF-36Die Auswertung des SF-36 ergibt ein Profil von acht Skalen, aus denen die„Körperliche und Psychische Summenskala“ gebildet wird. Hohe Wertestellen eine hohe Ausprägung der gesundheitsbezogenen Lebensqualitätdar. Eine Ausnahme bildet das Item „Körperliche Schmerzen“, da hierbeihohe Werte als geringe Merkmalsausprägung, d.h. als leichte Schmerzen, zuinterpretieren sind (BULLINGER / KIRCHBERGER 1998,16f). Bei derAuswertung der Daten wird ergänzend ein Vergleich mit Referenzdatenvorgenommen. Hierfür werden die (West)deutsche Normstichprobe sowie die(Gesamt)deutsche Normstichprobe herangezogen (BULLINGER /KIRCHBERGER 1998, 107ff).Körperliche Funktionsfähigkeit (KÖFU)Die „Körperliche Funktionsfähigkeit“ beschreibt das Ausmaß, in demalltägliche körperliche Aktivitäten wie Selbstversorgung, Gehen, Treppensteigen, Bücken, Heben und mittelschwere oder anstrengende Tätigkeitendurch den Gesundheitszustand beeinträchtigt sind. Dieses Item wirdstatistisch signifikant durch die Haupteffekte „ Gruppe“ und „Seite“beeinflusst. Eine signifikante Wechselwirkung zwischen den Haupteffektenliegt nicht vor (s. Tab.71).Irrtumswahrscheinlichkeitenp-Wert„Körperliche Funktionsfähigkeit“Gruppe ≤ 0.05Messzeitpunkt ≤ 0.001Gruppe*Messzeitpunktn.s.Tab. 71: Irrtumswahrscheinlichkeiten (p) der Haupteffekte und deren Wechselwirkungfür das Item „Körperliche Funktionsfähigkeit“ des SF36147

Unabhängig vom Haupteffekt „Messzeitpunkt“ weist Gruppe2 mitdurchschnittlich 61.45 Punkte eine signifikant stärkere Beeinträchtigung der„Körperlichen Funktionsfähigkeit“ auf, als Gruppe1 mit 74.12 Punkten (s.Abb.57).SF-36: Körperliche Funktionsfähigkeit100806040200-1 Mo 3 Mo 6 Mo 12 MoGruppe1 65 64,375 80,446 90,833Gruppe2 48,75 51,875 69,375 77,857Norm 85,95 85,95 85,95 85,95Abb.57 Mittelwerte () des Items „Körperliche Funktionsfähigkeit“ des SF-36der beiden Gruppen (G1 und G2) zu den vier Messzeitpunkten sowieim Vergleich mit der (West)deutschen Normstichprobe („Norm“)Bei genauer Betrachtung des Haupteffekts „Messzeitpunkt“ ist zu erkennen,dass die „Körperliche Funktionsfähigkeit“ vor der Implantation und dreiMonate nach der Implantation ähnlich stark beeinträchtigt ist. Nach sechsMonaten kommt es zu einer signifikanten Verbesserung der „KörperlichenFunktionsfähigkeit“, die sich nochmals, allerdings nicht statistisch signifikantzum Messzeitpunkt 12 verbessert (s.Tab. 72 und Abb.57).Irrtumswahrscheinlichkeiten des Einzeleffekts „Messzeitpunkt“beim Parameter „Körperliche Funktionsfähigkeit“-1 Monat 3 Monate 6 Monate 12 Monate (Pkt.)s (Pkt.)56.8822.3558.1315.5974.9116.3083.8514.88-1 Monat (N=16)3 Monate (N=16) n.s.6 Monate (N=16) p ≤ 0.01 p ≤ 0.0112 Monate (N=13) p ≤ 0.01 p ≤ 0.01 n.s.Tab.72: Irrtumswahrscheinlichkeiten (p) des Items „Körperliche Funktionsfähigkeit“ desSF-36 zwischen den Messzeitpunkten unter Angabe der Mittelwerte ()und Standardabweichung (s)Im Vergleich zu den Werten der (West)deutschen Normstichprobe weistGruppe1 zum Messzeitpunkt 6 nur eine geringfügige Beeinträchtigung derKörperlichen Funktionsfähigkeit auf (5.5 Punkte). Nach 12 Monaten liegtGruppe1 mit 4.88 Punkten über den Werten der Normstichprobe. Gruppe2148

hingegen ist im Vergleich zur Normstichprobe 6 Monate post OP mit 16.58Punkten deutlich beeinträchtigt. Nach 12 Monaten liegt Gruppe2 imDurchschnitt noch immer mit 8.08 Punkten unter den Werten derNormstichprobe (s. Abb.57).Körperliche Rollenfunktion (KÖRO)Das Item „Körperliche Rollenfunktion“ umfasst das Ausmaß, in dem derkörperliche Gesundheitszustand die Arbeit oder andere tägliche Aktivitätenbeeinträchtigt (z.B. „weniger schaffen als gewöhnlich“, „nicht so lange tätigwie üblich“, „nur bestimmte Dinge tun“, etc.). Dieses Item wird hochsignifikant durch den Haupteffekt „Messzeitpunkt“ beeinflusst. KeinenEinfluss übt der Haupteffekt „Gruppe“ aus (s.Tab. 73).Irrtumswahrscheinlichkeitenp-Wert„Körperliche Rollenfunktion“Gruppen.s.Messzeitpunkt ≤ 0.001Gruppe*Messzeitpunktn.s.Tab.73: Irrtumswahrscheinlichkeiten (p) der Haupteffekte und deren Wechselwirkungfür den Parameter „Körperliche Rollenfunktion“ des SF-36Bei genauer Betrachtung des Haupteffekts „Messzeitpunkt“ ist zu erkennen,dass die ACI-Patienten die „Körperliche Rollenfunktion“ genau wie die„Körperliche Funktionsfähigkeit“ vor der Implantation (-1) im Vergleich zumZeitpunkt „drei Monate nach der Implantation“ ähnlich stark beeinträchtigterleben. Auffällig ist bei beiden Messzeitpunkten eine sehr großeStandardabweichung (42.54 und 38.43), die große Unterschiede innerhalbder Probandengruppe bei beiden Messzeitpunkten vermuten lässt (s.Tab.74und Abb.58).Irrtumswahrscheinlichkeiten des Einzeleffekts „Messzeitpunkt“beim Parameter „Körperliche Rollenfunktion“-1 Monat 3 Monate 6 Monate 12 Monate (Pkt.)s (Pkt.)42.0542.5442.1938.4373.3333.3691.086.93-1 Monat (N=16)3 Monate (N=16) n.s.6 Monate (N=16) p ≤ 0.05 p ≤ 0.0112 Monate (N=13) p ≤ 0.01 p ≤ 0.01 p ≤ 0.05Tab.74: Irrtumswahrscheinlichkeiten (p) des Items „Körperlichen Rollenfunktion“ des SF-36zwischen den Messzeitpunkten unter Angabe der Mittelwerte () u. Standardabweichung (s)149

Eine signifikante Verbesserung der „Körperlichen Rollenfunktion“ ergibt sichzwischen dem 3. und 6. Monat sowie zwischen dem 6. und 12 Monat (s.Tab.74). Nach sechs Monaten ist die „Körperliche Rollenfunktion“ mit 11.01Punkten Unterschied zur durchschnittlichen Punktzahl der (West)DeutschenNormstichprobe (84.34) noch eindeutig beeinträchtigt. Nach 12 Mo post OPliegt sie mit durchschnittlich 91.08 Punkten jedoch deutlich höher als bei derNormstichprobe (s. Abb.58).140120100806040200SF-36: Körperliche Rollenfunktion-1 Monat 3 Monate 6 Monate 12 Monate NormAbb.58: Mittelwerte () und Standardabweichung (s) des Items„Körperliche Funktionsfähigkeit“ des SF-36 zu den vier Messzeitpunktensowie im Vergleich mit der (West)deutschen Normstichprobe („Norm“)Körperliche Schmerzen (SCHM)Das Item „Körperliche Schmerzen“ umfasst die Stärke der Schmerzen sowiedie Beeinträchtigungen der normalen Arbeit durch Schmerzen (im undaußerhalb des Hauses). Dieses Items wird signifikant sowohl durch denHaupteffekt „Gruppe“ als auch „Messzeitpunkt“ beeinflusst (s.Tab.75).Irrtumswahrscheinlichkeitenp-Wert„Körperliche Schmerzen“Gruppe ≤ 0.05Messzeitpunkt ≤ 0.05Gruppe*Messzeitpunktn.s.Tab.75: Irrtumswahrscheinlichkeiten (p) der Haupteffekte und deren Wechselwirkungfür den Parameter „Körperliche Schmerzen“ des SF-36“Gruppe1 ist unabhängig vom Haupteffekt „Messzeitpunkt“ mitdurchschnittlich 73.53 Punkten signifikant weniger durch Schmerzenbeeinträchtigt, als Gruppe2 mit 57.48 Punkten (s. Abb. 59).150

SF-36: Körperliche Schmerzen100806040200-1 Mo 3 Mo 6 Mo 12 MoGruppe1 59,75 72 81 84Gruppe2 46,875 55,375 59,875 69,286Norm 78,51 78,51 78,51 78,51Abb.59: Mittelwerte () des Items „Körperliche Schmerzen“ desSF-36 im Gruppen- und NormwertvergleichUnabhängig vom Haupteffekt „Gruppe“ zeigt sich des Weiteren bei der ACI-Gesamtgruppe eine kontinuierliche Reduktion der körperlichen Schmerzen.Eine signifikante Schmerzreduktion ist ausschließlich zwischen denMesszeitpunkten -1 und 12 zu verzeichnen (s.Tab.76).Irrtumswahrscheinlichkeiten des Einzeleffekts „Messzeitpunkt“beim Parameter „Körperliche Schmerzen“-1 Monat 3 Monate 6 Monate 12 Monate (Pkt.)s (Pkt.)53.3126.2163.6921.5270.4420.1776.0822.99-1 Monat (N=16)3 Monate (N=16) n.s.6 Monate (N=16) n.s. n.s.12 Monate (N=13) p ≤ 0.01 n.s. n.s.Tab.76: Irrtumswahrscheinlichkeiten (p) des Items „Körperliche Schmerzen“ des SF-36hinsichtlich des Haupteffekts „Messzeitpunkt“ unter Angabe der Mittelwerte ()und Standardabweichung (s)Beim Vergleich der beiden Gruppen hinsichtlich der „KörperlichenSchmerzen“ zeigt sich, dass Gruppe1 bereits nach 6 sowie nach 12 Monatenpost OP weniger Schmerzen aufweist, als die (West)DeutscheNormstichprobe. Gruppe2 hingegen weist nach 6 Monaten mit deutlich mehrSchmerzen als die Normstichprobe auf (+18.64 Punkte). Die Schmerzenverringern sich zum Messzeitpunkt 12, sind jedoch noch stärker als bei derNormstichprobe (+9.22 Punkte) (s. Abb.59).151

Allgemeine Gesundheitswahrnehmung (AGES)Das Item „Allgemeine Gesundheitswahrnehmung“ beinhaltet die persönlicheBeurteilung der Gesundheit, einschließlich des aktuellenGesundheitszustands (z.B. „Ich bin genauso gesund wie alle anderen, die ichkenne“), zukünftiger Erwartungen („Ich erwarte, dass meine Gesundheitnachlässt“) und Widerstandsfähigkeit gegenüber Erkrankungen („Ich scheineetwas leichter als andere krank zu werden“). Dieses Item wird signifikantdurch den Haupteffekt „Messzeitpunkt“ beeinflusst (s.Tab. 77).Irrtumswahrscheinlichkeitenp-Wert„Allgemeine Gesundheitswahrnehmung“Gruppen.s.Messzeitpunkt ≤ 0.05Gruppe*Messzeitpunktn.s.Tab.77: Irrtumswahrscheinlichkeiten (p) der Haupteffekte und deren Wechselwirkungfür den Parameter „Allgemeine Gesundheitswahrnehmung“ des SF-36Unabhängig vom Haupteffekt „Gruppe“ liegt ein signifikanter Unterschiedhinsichtlich der „Allgemeinen Gesundheitswahrnehmung“ ausschließlichzwischen den Messzeitpunkten -1 und 12 vor. Erst zum Messzeitpunkt 12schätzen die ACI-Patienten ihre allgemeine Gesundheit signifikant besserein, als vor der Implantation (s.Tab.78).Irrtumswahrscheinlichkeiten des Einzeleffekts „Messzeitpunkt“beim Parameter „Allgemeine Gesundheitswahrnehmung“-1 Monat 3 Monate 6 Monate 12 Monate (Pkt.)s (Pkt.)59.1317.2461.9417.9063.1116.7070.6220.80-1 Monat (N=16)3 Monate (N=16) n.s.6 Monate (N=16) n.s. n.s.12 Monate (N=13) p ≤ 0.01 n.s. n.s.Tab.78: Irrtumswahrscheinlichkeiten (p) des Items „Allgemeinen Gesundheitswahrnehmung“des SF-36 zwischen den Messzeitpunkten unter Angabe der Mittelwerte ()und Standardabweichung (s)Zum Messzeitpunkt 6 wird die eigene Gesundheit von den ACI-Patientenleicht schlechter beurteilt als bei der Normstichprobe. Zum Messzeitpunkt 12fällt die Beurteilung der eigenen Gesundheit jedoch besser aus als bei derNormstichprobe (s. Abb.60).152

100SF-36: Allgemeine Gesundheitswahrnehmung8060402059,13 61,94 63,1170,62 67,950-1 Monat 3 Monate 6 Monate 12 Monate NormAbb.60: Mittelwerte () und Standardabweichung (s) des Items „AllgemeineGesundheitswahrnehmung“ des SF-36 zu den vier Messzeitpunkten sowieim Vergleich mit der (West)deutschen Normstichprobe („Norm“)Vitalität (VITA)Das Item „Vitalität“ umfasst die Beurteilung des eigenen energetischenZustands, z.B. sich „voller Energie oder Schwung“ versus „erschöpft undmüde“ fühlen. Dieses Item wird hoch signifikant durch den Haupteffekt„Messzeitpunkt“ beeinflusst (s.Tab.79).Irrtumswahrscheinlichkeitenp-Wert„Vitalität“Gruppen.s.Messzeitpunkt < 0.001Gruppe*Messzeitpunktn.s.Tab.79: Irrtumswahrscheinlichkeiten (p) der Haupteffekte und deren Wechselwirkungfür den Parameter „Vitalität“ des SF-36Unabhängig vom Haupteffekt „Gruppe“ weist die vorliegende ACI-Patientengruppe die subjektiv geringste „Vitalität“ zum Messzeitpunkt 3 auf.Sechs Monate nach der Implantation ist es bereits zu einer signifikantenVerbesserung der Vitalität im Vergleich zum Messzeitpunkt 3 sowie -1gekommen. Zu diesem Zeitpunkt liegen die Vitalitätswerte der ACI-Gruppebereits um 4.94 Punkten über dem Durchschnitt der (West)deutschenNormstichprobe. Diese Ausprägung bleibt bis zum Messzeitpunkt 12konstant bestehen (s.Tab.80 und Abb.61).153

Irrtumswahrscheinlichkeiten des Einzeleffekts „Messzeitpunkt“beim Parameter „Vitalität“-1 Monat 3 Monate 6 Monate 12 Monate (Pkt.)s (Pkt.)60.3112.9753.1313.5268.1313.4069.2313.67-1 Monat (N=16)3 Monate (N=16) n.s.6 Monate (N=16) p ≤ 0.05 p ≤ 0.0112 Monate (N=13) n.s. p ≤ 0.01 n.s.Tab.80: Irrtumswahrscheinlichkeiten (p) des Items „Vitalität“ des SF-36 zwischen denMesszeitpunkten unter Angabe der Mittelwerte () und Standardabweichung (s)9080706050403020100SF-36: Vitalität68,13 69,2360,3163,1953,13-1 Monat 3 Monate 6 Monate 12 Monate NormAbb.61: Mittelwerte () und Standardabweichung (s) des Items „Vitalität“ des SF-36zu den vier Messzeitpunkten sowie im Vergleich mit der (West)deutschen Normstichprobe(„Norm“)Soziale Funktionsfähigkeit (SOFU)Das Item „Soziale Funktionsfähigkeit“ erfasst das Ausmaß, in dem normalesoziale Aktivitäten (Kontakt zu Familienangehörigen, Freunden, Anderen)durch die körperliche Gesundheit oder durch seelische Problemebeeinträchtigt sind. Dieses Item wird hoch signifikant durch den Haupteffekt„Messzeitpunkt“ beeinflusst (s.Tab.81).Irrtumswahrscheinlichkeitenp-Wert„Soziale Funktionsfähigkeit“Gruppen.s.Messzeitpunkt ≤ 0.001Gruppe*Messzeitpunktn.s.Tab.81: Irrtumswahrscheinlichkeiten (p) der Haupteffekte und deren Wechselwirkungfür den Parameter „Soziale Funktionsfähigkeit“ des SF-36Ebenso wie beim Item „Vitalität“ liegt die größte Einschränkung der „SozialenFunktionsfähigkeit“ 3 Monate post OP vor. Auch zum Messzeitpunkt -1 sinddie Werte im Vergleich zur Normstichprobe deutlich reduziert, liegen154

allerdings höher als zum Messzeitpunkt 3. Zu einer signifikantenVerbesserung kommt es erst zum Messzeitpunkt 6. Zu diesem Zeitpunkt liegtdie Punktzahl der „Sozialen Funktionsfähigkeit“ mit 1.16 Punkten leicht überdem Durchschnitt der Normstichprobe mit 88.68 Punkten (s.Tab. 82 undAbb.62). Zwölf Monate post OP ist es zu einer weiteren deutlichen, jedochnicht statistisch signifikanten Verbesserung der „Sozialen Funktionsfähigkeit“gekommen (s.Tab. 82).Irrtumswahrscheinlichkeiten des Einzeleffekts „Messzeitpunkt“beim Parameter „Soziale Funktionsfähigkeit“-1 Monat 3 Monate 6 Monate 12 Monate (Pkt.)s (Pkt.)75.0018.2668.7519.9089.8413.8697.125.48-1 Monat (N=16)3 Monate (N=16) n.s.6 Monate (N=16) p ≤ 0.01 p ≤ 0.0112 Monate (N=13) p ≤ 0.01 p ≤ 0.01 n.s.Tab.82: Irrtumswahrscheinlichkeiten (p) des Items „Soziale Funktionsfähigkeit“ des SF-36zwischen den Messzeitpunkten unter Angabe der Mittelwerte () u. Standardabweichung (s)1201008075SF-36: Soziale Funktionsfähigkeit97,1289,8468,7588,686040200-1 Monat 3 Monate 6 Monate 12 Monate NormAbb.62: Mittelwerte () und Standardabweichung (s) des Items„Soziale Funktionsfähigkeit“ des SF-36 zu den vier Messzeitpunktensowie im Vergleich mit der (West)deutschen Normstichprobe („Norm“)Emotionale Rollenfunktion (EMRO)Die „Emotionale Rollenfunktion“ umfasst das Ausmaß, in dem die Arbeit oderandere tägliche Aktivitäten durch emotionale Probleme beeinträchtigt sind(z.B. „ich konnte nicht so lang wie üblich tätig sein“, „ich konnte nicht sosorgfältig wie üblich arbeiten“). Dieses Item wird ebenso hoch signifikantdurch den Haupteffekt „Messzeitpunkt“ beeinflusst (s.Tab.83).155

Irrtumswahrscheinlichkeitenp-Wert„Emotionale Rollenfunktion“Gruppen.s.Messzeitpunkt ≤ 0.001Gruppe*Messzeitpunktn.s.Tab.83: Irrtumswahrscheinlichkeiten (p) der Haupteffekte und derenWechselwirkung für den Parameter „Emotionale Rollenfunktion“ des SF-36.Eine deutliche Beeinträchtigung der Arbeit oder täglicher Aktivitäten durchemotionale Probleme ist bei den ACI-Patienten zum Messzeitpunkt -1 zuerkennen. Die durchschnittliche Punktzahl (64.58) ist im Vergleich zurNormstichprobe um 26.47 Punkte reduziert (s. Abb.63). Eine statistisch sehrsignifikante Verbesserung stellt sich erst nach sechs Monaten postImplantation ein (s.Tab.84). Zu diesem Zeitpunkt hat die Ausprägung der„Emotionalen Rollenfunktion“ etwa das Niveau der Normstichprobe erreicht.Zwölf Monate post OP scheinen keine Beeinträchtigung der ACI-Patientendurch emotionale Probleme vorzuliegen. Mit der maximal erreichbarenPunktzahl von 100 liegt die ACI-Gruppe sogar deutlich über den Werten derNormstichprobe (s. Abb.63).Irrtumswahrscheinlichkeiten des Einzeleffekts „Messzeitpunkt“beim Parameter „Emotionale Rollenfunktion“-1 Monat 3 Monate 6 Monate 12 Monate (Pkt.)s (Pkt.)64.5839.3879.1734.1689.5823.471000-1 Monat (N=16)3 Monate (N=16) n.s.6 Monate (N=16) p ≤ 0.01 p ≤ 0.0112 Monate (N=13) p ≤ 0.01 p ≤ 0.01 n.s.Tab.84: Irrtumswahrscheinlichkeiten (p) des Items „Emotionale Rollenfunktion“ des SF-36zwischen den Messzeitpunkten unter Angabe der Mittelwerte () u. Standardabweichung (s)140120100806040200SF-36: Emotionale Rollenfunktion95,7989,5879,1791,0564,58-1 Monat 3 Monate 6 Monate 12 Monate NormAbb.63: Mittelwerte () und Standardabweichung (s) des Items „EmotionaleRollenfunktion“ des SF-36 zu den vier Messzeitpunkten sowie im Vergleichmit der (West)deutschen Normstichprobe („Norm“).156

Psychisches Wohlbefinden (PSYC)Das Item „Psychisches Wohlbefinden“ beinhaltet Fragen zur allgemeinenpsychischen Gesundheit, einschließlich der Depression, Angst, emotionalenund verhaltensbezogenen Kontrolle sowie der allgemeinen positivenGestimmtheit. Dieses Item wird weder durch den Haupteffekt „Gruppe“ nochdurch den Haupteffekt „Messzeitpunkt“ signifikant beeinflusst (s.Tab.85).Irrtumswahrscheinlichkeitenp-Wert„Psychisches Wohlbefinden“Gruppen.s.Messzeitpunktn.s.Gruppe*Messzeitpunktn.s.Tab.85 Irrtumswahrscheinlichkeiten (p) der Haupteffekte und deren Wechselwirkungfür den Parameter „Psychisches Wohlbefinden“ des SF-36Körperliche und Psychische SummenskalaDie Körperliche Summenskala setzt sich aus den Dimensionen der„Körperlichen Funktionsfähigkeit“, der „Körperlichen Rollenfunktion“, des„Körperlichen Schmerzes“ und der „Allgemeinen Gesundheitswahrnehmung“zusammen. Die Psychische Summenskala schließt die Dimensionen„Vitalität“, „Soziale Funktionsfähigkeit“, „Emotionale Rollenfunktion“ und„Psychisches Wohlbefinden“ ein (BULLINGER/KIRCHBERGER 1998, 66).Sowohl die „Körperliche Summenskala“ als auch die „PsychischeSummenskala“ wird bei der ACI-Gruppe signifikant durch den Haupteffekt„Messzeitpunkt“ beeinflusst. Die „Körperliche Summenskala“ wird desWeiteren tendenziell durch den Haupteffekt „Gruppe“ beeinflusst, wobei dasSignifikanzniveau mit p=0.063 jedoch knapp verfehlt wurde (s. Tab.86).Gruppe1 weist hierbei, insbesondere zu den Messzeitpunkten 6 und 12bessere Werte auf, als Gruppe2 (s. Abb.64). Der Parameter „PsychischeSummenskala“ wird nicht durch die Gruppenzugehörigkeit beeinflusst (s.Tab.86).Irrtumswahrscheinlichkeiten p-Wert Irrtumswahrscheinlichkeiten p-Wert„Körperliche Summenskala“„Psychische Summenskala“Gruppe n.s. Gruppe n.s.Messzeitpunkt p≤0.001 Messzeitpunkt p≤0.05Gruppe*Messzeitpunkt n.s. Gruppe*Messzeitpunkt n.s.Tab.86: Irrtumswahrscheinlichkeiten (p) der Haupteffekte und deren Wechselwirkungfür die Parameter „Körperliche und Psychische Summenskala“ des SF-36157

Unabhängig vom Haupteffekt „Gruppe“ wird sowohl die Körperliche als auchPsychische Summenskala statistisch in vergleichbarer Weise durch denHaupteffekt „Messzeitpunkt“ signifikant beeinflusst. Die Werte der jeweiligenSummenskala unterscheiden sich kaum zwischen den Messzeitpunkten -1und 3. Zu diesen beiden Messzeitpunkten liegt ein jeweils ähnlicher Wert vor(s. Tab.87a,b). Eine signifikante Verbesserung der „Körperlichen undPsychischen Summenskala“ mit p≤0.05 stellt sich erst zum Messzeitpunkt 6ein. Eine weitere, jedoch nicht statistisch signifikante Verbesserung der„Körperlichen und psychischen Summenskala“ findet zum Messzeitpunkt 12statt, da ein hoch signifikanter Unterschied (p≤0.01) zwischen Messzeitpunkt3 und 12 vorliegt. Ein signifikanter Unterschied zwischen Messzeitpunkt 6und 12 ist für beide Summenskalen allerdings nicht festzustellen (s.Tab.87a,b).Irrtumswahrscheinlichkeiten des Einzeleffekts „Messzeitpunkt“beim Parameter „Körperliche Summenskala“-1 Monat 3 Monate 6 Monate 12 Monate (Pkt.)s (Pkt.)37.8910.5538.677.2045.158.3949.867.09-1 Monat (N=16)3 Monate (N=16) n.s.6 Monate (N=16) p ≤ 0.05 p ≤ 0.0512 Monate (N=13) p ≤ 0.01 p ≤ 0.01 n.s.Tab.87a: Irrtumswahrscheinlichkeiten (p) des Items „Körperliche Summenskala“ des SF-36zwischen den Messzeitpunkten unter Angabe der Mittelwerte () u. Standardabweichung (s)Irrtumswahrscheinlichkeiten des Einzeleffekts „Messzeitpunkt“beim Parameter „Psychische Summenskala“-1 Monat 3 Monate 6 Monate 12 Monate (Pkt.)s (Pkt.)50.407.4250.787.3354.545.4155.843.67-1 Monat (N=16)3 Monate (N=16) n.s.6 Monate (N=16) p ≤ 0.05 p ≤ 0.0512 Monate (N=13) p ≤ 0.01 P ≤ 0.01 n.s.Tab.87b: Irrtumswahrscheinlichkeiten (p) des Items „Psychische Summenskala“ des SF-36zwischen den Messzeitpunkten unter Angabe der Mittelwerte () u. Standardabweichung (s)Die Werte der „Körperlichen Summenskala“ sind im Vergleich zurNormstichprobe innerhalb der ersten sechs Monate post Implantationdeutlich herabgesetzt (s. Abb.64).158

SF-36: Körperliche Summenskala70605040302010045,1549,86 50,2137,89 38,67-1 Monat 3 Monate 6 Monate 12 Monate NormAbb.64: Mittelwerte () und Standardabweichung (s) der „KörperlichenSummenskala“ zu den vier Messzeitpunkten sowie im Vergleichmit der (Gesamt)deutschen Normstichprobe („Norm“)Bei einem Vergleich der ACI-Patienten mit der (Gesamt)deutschenNormstichprobe mit „aktuellen oder chronischen Erkrankungen“ und„aktuellen Erkrankungen der Wirbelsäule“ (‚Rückenschmerzen / Ischias)(BULLINGER / KIRCHBERGER 1998, 63) zeigt sich, dass die Werte derACI-Gesamtgruppe eine ähnliche Ausprägung der „KörperlichenSummenskala“ zum Messzeitpunkt 6 aufweist (s. Abb.65).70SF-36: Körperliche Summenskala605040302010045,15 44,79ACI-Knie: 6 MopostOPRückenschmerzen47,16Akute/ChronischeErkrankungenAbb.65: Mittelwerte () und Standardabweichung (s) der „Körperlichen Summenskala“der ACI-Gruppe 6 Mo post OP im Vergleich zur Normstichprobe „Aktuelle Erkrankungen:“Rückenschmerzen / Ischias“ sowie „Akute und chronische Erkrankungen“Nach zwölf Monaten hat sich die Ausprägung der „KörperlichenSummenskala“ an die Normstichprobe angeglichen (s. Abb.64).Bei Betrachtung des Parameters „Psychische Summenskala“ fällt auf, dassdie vorliegende ACI-Gruppe insgesamt sehr hohe Werte aufweist und nur zu159

den Messzeitpunkten -1 und 3 geringfügig unter den Werten derNormstichprobe liegt (s. Abb.66).62605856545250484644SF-36: Psychische Summenskala55,8454,5450,4 50,7851,54-1 Monat 3 Monate 6 Monate 12 Monate NormAbb.66: Mittelwerte () und Standardabweichung (s) der „PsychischenSummenskala“ des SF-36 zu den vier Messzeitpunkten sowie imVergleich mit der (Gesamt)deutschen Normstichprobe („Norm“)4.5 Zusammenfassung der ErgebnisseEvaluation des Rehabilitationsprogramms• Die Inhalte der Proliferations- und Übergangsphase wurden von derMehrzahl der Patienten durchgeführt und gut vertragen. Lediglich dasdynamische Muskeltraining mit mittleren-höheren Intensitäten sowohl inder OKK als auch in der GKK bereitete insbesondere Patienten mitDefekten an der Trochlea, der Patella sowie am Femur plus einer Co-Morbidität (Tibiale Osteotomie, VKB-Rekonstruktion) häufiger sowiestärkere Beschwerden. Sehr wichtige Bestandteile aus Patientensichtstellten die Patientenschulung, die Motorschiene und die Aqua-Therapiedar. Radfahren wurde mit Beginn der Übergangsphase (7. Woche) vonder Mehrzahl der Patienten sehr gut vertragen. Nach Abschluss derÜbergangsphase (Ende 3. Monat) beurteilten 76.2% (n=16) der Patientenihr ACI-Kniegelenks als „wenig belastbar“ oder „mäßig belastbar“ ein.• In der Funktionsphase konnte von der Mehrzahl der Patienten (N=20)nahezu beschwerdefrei ein intensives Gleichgewichts- undKoordinationstraining, ein (intensives) Training der IschiokruralenMuskulatur sowie ein Muskeltraining in der GKK (Beinpresse) mit leichtenIntensitäten (s. Abb.67) durchgeführt werden. Im Hinblick auf ein160

Muskeltraining in der OKK zeigte sich ein heterogenes Bild. Hierbei fälltauf, dass viele Patienten diese Art des Trainings überhaupt nichtausgeführt haben, weder mit geringen (n=8) noch hohen Intensitäten(n=10) (s. Abb.67)Vergleich OKK versus GKKmit unterschiedlichen IntensitätenProbandenanzahl14121086420keine leichte starke nicht versuchtBeschwerdenGKK leichtOKK leichtGKK schwerOKK schwerAbb.67: Verträglichkeit des Trainings der kniegelenkumgebenden Muskulatur inAbhängigkeit von der Trainingsart und –intensität während der Funktionsphase (N=20)• Ein intensives Aufbautraining des M.quadrizeps war unabhängig von derTrainingform nur bei 3 von 12 Patienten während der Funktionsphaseschmerzfrei möglich.• Patienten der Gruppe2 mit Defekten an der Trochlea, Patella oder amFemur+Co-Morbiditäten berichteten häufiger über Beschwerden bei derDurchführung der therapeutischen Inhalte in der Funktionsphase, alsPatienten mit einfachen femoralen Defekten.• Nach Abschluss der Funktionsphase (Ende 6. Monat) beurteilte jeweilsdie Hälfte der Patienten die Belastbarkeit ihres Kniegelenks als „wenigmäßig“(n=10) oder „gut-sehr gut“ (n=10).• In der Belastungsphase haben nur 5 von 13 Patienten das rehabilitativeMuskeltraining weitergeführt.• Die induktive Datenanalyse des Parameters „Belastbarkeit des ACI-Kniegelenks“ zeigte signifikante Verbesserungen zwischen denMesszeitpunkten ausschließlich bei Gruppe1. Ein signifikanterUnterschied zwischen den Gruppen liegt nur zum Messzeitpunkt 12 vor.161

Hierbei weist Gruppe1 eine signifikant höhere subjektiveKniegelenkbelastbarkeit auf als Gruppe2.Isokinetische MaximalkraftM.quadrizeps• Die verletzte Beinseite weist bei beiden Gruppen zu allen dreiMesszeitpunkten (-1, 6 und 12 Monate) und bei beidenTestgeschwindigkeiten (60° und 240°/s) signifikant geringeredurchschnittliche max. Drehmomente auf, als die gesunde Seite. Diegrößte Differenz zwischen der verletzten und der gesunden Seite liegt beibeiden Gruppen 6 Monate post OP vor.• Gruppe1 und Gruppe2 unterscheiden sich signifikant voneinander bzgl.der Kraft der verletzten Beinseite zum Messzeitpunkt 6 sowohl bei 60°/sals auch 240°/s. Die verletzte Beinseite der Gruppe1 weist jeweils höhereDrehmomente auf als die verletzte Beinseite der Gruppe2. DerselbeUnterschied zwischen den Gruppen ist auch zum Messzeitpunkt 12 bei60°/s zu beobachten, der jedoch mit p=0.059 nur tendenziell signifikantist.• Im Hinblick auf Veränderungen zwischen den drei Messzeitpunktenzeigen sich unterschiedliche Reaktionsweisen zwischen Gruppe1 undGruppe2. Bei Gruppe1 kommt es ausschließlich bei 60°/s zu einersignifikanten Verbesserung vom 6. bis zum 12. Monat post OP, allerdingsohne signifikanten Einfluss der Beinseite (verletzt/gesund). Bei 240°/sliegen keine signifikanten Veränderungen zwischen den Messzeitpunktenbei Gruppe1 vor. Bei Gruppe2 hingegen kommt es zu signifikantenVeränderungen der verletzten Beinseite bei 60°/s zwischen jedemMesszeitpunkt (-1 Mo > 6 Mo < 12 Mo). Die gleichen Reaktionsweisenzeigen sich auch bei 240°/s (-1 Mo > 6 Mo < 12 Mo), ein statistischsignifikanter Einfluss kann mit p=0.052 jedoch nur tendenziellnachgewiesen werden.• Die Kraftdefizite der verletzten Seite bei 60°/s werden zu den Zeitpunkten-1 und 6 Monate post OP als „schwer und behandlungsbedürftig“ beibeiden Gruppen klassifiziert. Gruppe2 ist 6 Monate post mit einem162

durchschnittlichen Kraftdefizit von 58.1% deutlich stärker beeinträchtigtals Gruppe1 mit 36.9%.• 12 Monate post OP liegt bei Gruppe1 ein „minimales“ und bei Gruppe2noch immer ein „schweres, behandlungsbedürftiges Kraftdefizit“ vor. DieKraftdefizite bei 240°/s fallen bei Gruppe1 zu allen Messzeitpunktendeutlich niedriger aus („mäßig“ bis „minimal“), während Gruppe2 auchhier „schwere, behandlungsbedürftige Defizite“ aufweist.Ischiokrurale Muskulatur• Die verletzte Beinseite weist sowohl bei Gruppe1 als auch bei Gruppe2zu allen drei Messzeitpunkten signifikant niedrigere durchschnittlichemax. Drehmomente bei beiden Testgeschwindigkeiten (60° und 240°/s)auf als die gesunde Seite.• Es liegt kein signifikanter Unterschied zwischen Gruppe1 und Gruppe2vor, weder bei 60°/s noch bei 240°/s.• Die Kraftdefizite der Ischiokruralen Muskulatur der verletzten Seite sindsowohl bei Gruppe1 als auch bei Gruppe2 deutlich geringer als die desM.quadrizeps. Bei beiden Gruppen liegen sie zu den dreiMesszeitpunkten zwischen „normal“ und „minimal“. Eine Ausnahme liegtbei Gruppe2 zum Messzeitpunkt 6 bei 60°/s vor. Hier weist Gruppe2 eingrößeres, d.h. „mäßiges Kraftdefizit“ auf.GanganalyseVertikale Bodenreaktionskräfte (BRK)• In der Standphase des Gangs weist die verletzte Seite im Vergleich zurgesunden Seite signifikant geringere BRK beim „Fußaufsatz“ (Fz1) zu den Messzeitpunkten 3 und 6 Monate post OP „Abstoßen des (Vor)Fußes“ (Fz3) zum Messzeitpunkt 3 Monate postOPauf. Hierbei liegt kein signifikanter Unterschied zwischen Gruppe1 undGruppe2 vor.• Der Parameter „Minimale Kraft in der mittleren Standphase“ (Fz2) wirddurch alle drei Haupteffekte (Seite, Messzeitpunkt, Gruppe) beeinflusst.163

Signifikant höhere „Minimale vertikale BRK in der Mittleren Standphase“liegen vor für die verletzte Seite im Vergleich zur gesunden Seite die Messzeitpunkte -1 und 3 im Vergleich zu den Messzeitpunkten 6und 12 Gruppe2 im Vergleich zur Gruppe1 .Anteroposteriore Bodenreaktionskräfte• Die verletzte Beinseite weist zu allen Messzeitpunkten eine signifikantniedrigere „Maximale Bremskraft“ auf, als die gesunde Seite. Keinsignifikanter Unterschied liegt zwischen den beiden Gruppen (Gruppe1versus Gruppe2) oder den Messzeitpunkten (-1, 3, 6 und 12 Monate) vor.• Alle anderen anteroposterioren Parameter („Maximale Abdruckkraft“,„Integral der Bremskraft“ und „Integral der Abdruckkraft“) weisen keinesignifikante Beeinflussung durch die Haupteffekte (Seite, Messzeitpunktoder Gruppe) auf.Dauer der Stützphase• Die verletzte Seite weist unabhängig von den Messzeitpunkten einekürzere Stützphasendauer auf, als die gesunde Seite. Die statistischeSignifikanz wurde mit p=0.057 jedoch knapp verfehlt.• Kein signifikanter Unterschied liegt vor zwischen Gruppe1 und Gruppe2 den 4 Messzeitpunkten.Stabilometrie• Beim statischen Einbeinstand weist die verletzte Seite zu allenMesszeitpunkten bei beiden Gruppen einen signifikant geringerenGesamtweg des COP auf. Dies lässt auf einen ruhigeren monopedalenStand auf der verletzten Seite schließen.• Beim dynamischen Einbeinstand liegt kein Unterschied a) zwischen derverletzten und gesunden Seite und b) zwischen Gruppe1 und Gruppe2vor. Unabhängig von der Beinseite sind jedoch signifikante Unterschiedezwischen den Messzeitpunkten zu erkennen. Die besten Ergebnisse164

werden zum Messzeitpunkt 6 erzielt, gefolgt von den Messzeitpunkten 12und 3. Die schlechtesten Ergebnisse liegen zum Messzeitpunkt -1 vor.Funktionelle Leistungsfähigkeit - 12 Monate post OP• Beim Achterspringen lag keine normale Seitendifferenz (≥15%) zwischendem verletzten und gesunden Bein vor. Die Seitendifferenz konnte jedochstatistisch mit p=0.058 nicht abgesichert werden. Gruppe1 unterscheidetsich in ihrer Leistung beim Achterspringen nicht signifikant von Gruppe2.• Beim Einbeinigen Weitsprungtest lag bei Gruppe1 eine normaleSeitendifferenz (≤15%) sowie kein signifikanter Unterschied zwischen denBeinseiten vor. Bei Gruppe2 hingegen zeigte sich keine normaleSeitendifferenz (≥15%). Die Sprungwerte der verletzten Beinseiteentsprachen denen (akut) verletzter Personen (≤ 100 cm) und warenhoch signifikant niedriger, als auf der gesunden Seite.Cincinnati• Gruppe1 weist zu allen vier Messzeitpunkten eine hoch signifikantbessere Kniegelenkfunktion auf als Gruppe2.• Bei beiden Gruppen unterscheidet sich die Kniegelenkfunktion nichtsignifikant zwischen den Messzeitpunkten -1 und 3. Hierbei wird sieüberwiegend als „mäßig“ klassifiziert. Eine signifikante Verbesserung trittzum Messzeitpunkt 6 ein; hier wird sie als „gut“ klassifiziert. ZumMesszeitpunkt 12 ist es zu einer weiteren, jedoch nicht statistischsignifikanten Verbesserung der Gelenkfunktion gekommen: bei Gruppe1wird sie als „sehr gut“ und bei Gruppe2 als „gut“ klassifiziert.SF-36Einzelitems• Die gesundheitsbezogene Lebensqualität ist zu den Messzeitpunkten -1und 3 im Vergleich zur (West)deutschen Normstichprobe hinsichtlichfolgender Items der Stärke nach deutlich beeinträchtigt: „KörperlicheRollenfunktion“ (KÖRÖ), „Körperliche Funktionsfähigkeit“ (KÖFU),„Körperliche Schmerzen“ (SCHM) sowie „Soziale Funktionsfähigkeit“(SOFU). Das Item „Emotionale Rollenfunktion“ ist besonders prä165

Implantation (-1) stark beeinträchtigt (s. Abb. 68a). Zwischen denMesszeitpunkten (-1 und 3) kommt es zu keiner signifikantenVeränderung der Items.1009080706050403020100SF-36KÖFU KÖRO SCHM AGES VITA SOFU EMRO PSYACI-Patienten -1MoACI-Patienten 3MoNormstichprobeAbb.68a: Darstellung der acht Dimensionen der GesundheitsbezogenenLebensqualität unter Angabe der Mittelwerte () der ACI-Patienten imVergleich zur (West)deutschen Normstichprobe.• Eine signifikante Verbesserung liegt zum Messzeitpunkt 6 für die Items„Körperliche Funktionsfähigkeit“, „Körperliche Rollenfunktion“, „Vitalität“,„Soziale Funktionsfähigkeit“ sowie „Emotionale Rollenfunktion“ vor.• Im Vergleich zur Normstichprobe sind zum Messzeitpunkt 6 folgendeItems beeinträchtigt: „Körperliche Funktionsfähigkeit“, „KörperlicheRollenfunktion“, „Körperliche Schmerzen“ und „AllgemeineGesundheitswahrnehmung“ (s. Abb. 68b).120SF-36100806040ACI-Patienten 6MoACI-Patienten 12MoNormstichprobe200KÖFU KÖRO SCHM AGES VITA SOFU EMRO PSYAbb.68b: Darstellung der acht Dimensionen der GesundheitsbezogenenLebensqualität unter Angabe der Mittelwerte () der ACI-Patienten imVergleich zur (West)deutschen Normstichprobe• Zwischen den Messzeitpunkten 6 und 12 zeigt sich ausschließlich für dasItem „Körperliche Rollenfunktion“ eine weitere signifikante Verbesserung,welches nun über den Werten der Normstichprobe liegt (s. Abb.68b).166

• Für die Items „Allgemeine Gesundheitswahrnehmung“ sowie „KörperlicheSchmerzen“ liegen signifikante Verbesserungen ausschließlich zwischenden Messzeitpunkten -1 und 12 Monate vor.• Nach 12 Monaten ist keine Beeinträchtigung der gesundheitsbezogenenLebensqualität der ACI-Patienten im Vergleich zur Normstichprobe zuerkennen (s. Abb.68b).• Im Hinblick auf den Gruppenvergleich zeigt sich, dass Gruppe1 zu allenMesszeitpunkten eine signifikant bessere „Körperliche Funktionsfähigkeit“und signifikant weniger „Körperliche Schmerzen“ aufweist als Gruppe2.Bereits nach 6 Monaten unterscheidet sich Gruppe1 bzgl. beider Itemskaum mehr von der Normstichprobe. Gruppe2 weist hingegen sowohl 6als auch 12 Monate post OP deutlich mehr Schmerzen undEinschränkungen in der Körperlichen Funktionsfähigkeit auf, als dieNormstichprobe.Summenskalen• Die Ausprägung der Körperlichen und Psychischen Summenskala ist zuden Messzeitpunkten -1 und 3 signifikant geringer als zu denMesszeitpunkten 6 und 12.• Es liegt kein signifikanter Unterschied zwischen Gruppe1 und Gruppe2vor, weder für die Körperliche noch Psychische Summenskala.• 6 Monate post OP sind die Werte der „Körperlichen Summenskala“ imVergleich zur Normstichprobe deutlich herabgesetzt. Sie gleichen denWerten „aktuell oder chronisch Erkrankter“. Die Werte der „PsychischenSummenskala“ hingegen liegen bereits zu diesem Zeitpunkt höher als beider Normstichprobe.167

5 DiskussionIm Folgenden werden zunächst methodenkritische Aspekte hinsichtlich desStudiendesigns sowie der qualitativen und quantitativenUntersuchungsverfahren diskutiert. Anschließend erfolgt die Diskussion derErgebnisse.5.1 Diskussion der Methodik5.1.1 StudiendesignKlinisch-rehabilitative Studien dauern meistens wesentlich länger als einLaborversuch, da Patienten nicht alle gleichzeitig behandelt, untersucht undzur gleichen Zeit in einer Studie aufgenommen werden können. Solch einelange Studiendauer kann zu Schwierigkeiten wie Patientenverlust,Therapieveränderungen, zusätzliche Erkrankungen, Behandlungen, etc.führen und damit die Resultate der Studie beeinflussen (HÜSLER /ZIMMERMANN 2001, 257). Die genannten Schwierigkeiten treffen auch aufdie vorliegende Studie zu. Als Hauptproblem dieser und andererrehabilitativer Studien ist die Unkontrollierbarkeit der Rehabilitation durch ihrkomplexes Bedingungsgefüge zu sehen. Hierzu zählen u.a. individuelleEinschränkungen/Probleme, Vorsichtigkeiten/Ängste sowie die enormeAuswahl an verschiedenen therapeutischen Übungen über dieverschiedenen Therapiephasen (BEYNNON et al. 2005). Im Allgemeinensollte die Rehabilitation zur Bekämpfung der physischen, funktionellen undpsychosozialen Beeinträchtigungen geeignete Therapiemaßnahmenauswählen und klare Vorstellungen über Modalitäten wie die Dauer oderPrognose der Behandlung haben. Dies ist jedoch schwierig zu realisieren, dadas Ergebnis der Rehabilitation multifaktoriell beeinflusst wird und eineInteraktion zwischen externen Faktoren der Operation und Rehabilitation undinternen Faktoren wie die individuelle Charakteristik des Patienten (z.B.Motivation und Lebensweise) sowie Risikofaktoren (z.B. Alter undHeilungspotenzial) auftreten (BIZZINI 2000). Neben diesen allgemeinenSchwierigkeiten traten in der vorliegenden Studie zusätzlich Schwierigkeitenin der Verordnungspraxis (Physiotherapie, Wassertherapie, MedizinischeTrainingstherapie, etc.) seitens der Kostenträger auf, so dass selbst bei guterCompliance der Patienten die entsprechenden therapeutischen Maßnahmen168

zum Teil zu spät oder limitiert erfolgten. Diese Art von Problemen aufgrundfinanzieller Einschränkung wurden bereits von RODRIGO et al. (1994)berichtet.Im Hinblick auf das Probandengut kann von einer positivenPatientenselektion mit sehr guter Compliance ausgegangen werden.Lediglich eine Probandin wies eine mäßige bis schlechte Compliance auf.Die Mehrzahl der Patienten verfügte über ein hohes Bildungsniveau undnahm mit großem Interesse, trotz zum Teil erheblichem Zeitaufwand durchdie An- und Abfahrten nach Köln, an der Studie teil. Dennoch muss davonausgegangen werden, dass die Compliance mit zunehmenderRehabilitationsdauer abgenommen hat. BEYNNON et al. (2005) konntenbeispielsweise eine Abnahme der Compliance, sich an dieRehabilitationsvorgaben zu halten, bei VKB-Patienten von 50% nach 3Monaten nachweisen.Es wurden vier verschiedene Untersuchungszeitpunkte -1, 3, 6 und 12Monate post OP festgelegt. Es stellte sich heraus, dass die Voraussetzungender Patienten beim ersten Untersuchungstermin (-1) in Abhängigkeit von derUrsache der Verletzung und den Begleitverletzungen variierten. So warenbeispielsweise zwei Patienten mit begleitender VKB-Rekonstruktion stärkerbeeinträchtigt, als der Rest der Patientengruppe. Eine Vorverlegung desersten Untersuchungstermins zu einem früheren Termin konnte jedoch nichtvollzogen werden, da in den meisten Fällen erst während einerarthroskopischen Diagnostik aufgrund von Trauma oder Beschwerden dieIndikationsstellung zeitgleich mit der Zell-Entnahme stattfand. Um dennochannähernd homogene Voraussetzungen zu schaffen, wurde dieUntersuchung kurz vor der Implantation gewählt, so dass mindestens vierWochen nach dem ersten arthroskopischen Eingriff zur Zell-Entnahmevergangen waren.Zwischen den ersten drei Untersuchungsterminen lagen jeweils drei Monate,während zwischen dem dritten und vierten Untersuchungstermin sechsMonate vergingen. Im letztgenannten, sechs Monate andauernden Zeitraum169

wäre eine weitere Untersuchung 9 Monate post OP von Vorteil gewesen,insbesondere da ALPARSLAN et al. (2001) davon ausgehen, dass zudiesem Zeitpunkt bereits eine vollständige Aushärtung stattgefunden habenkann. Dagegen sprach jedoch der zusätzliche zeitliche und organisatorischeAufwand für die Patienten. Zudem lag der Schwerpunkt der Studie auf derErfassung der rehabilitativen Maßnahmen, die primär innerhalb der erstensechs Monate stattfanden. Im Hinblick auf die Beurteilung einerrehabilitativen Maßnahme im Zeitverlauf muss zudem im Allgemeinenbeachtet werden, dass die Instrumente zur Beurteilung einer rehabilitativenMaßnahme nicht nur zum Entlassungszeitpunkt des Patienten aus derRehabilitationsphase (z.B. nach sechs Monaten post OP) oder individuellnach medizinischer Erlaubnis zur Rückkehr zum Sport, sondern fünf bis zehnJahre nach Beendigung der Rehabilitation durchgeführt werden sollten(WILK 2005). Erst hierdurch können langfristige Auswirkungen einer(rehabilitativen) Maßnahme auf das Behandlungsergebnis erfasst werden.Eine weitere Untersuchung zur Überprüfung der langfristigen Auswirkungender ACI sowie der nachfolgenden Rehabilitationsmaßnahmen hätte jedochden zeitlichen Rahmen der vorliegenden Arbeit gesprengt.Als Nachteile des Studiendesigns sind insgesamt die geringe Fallzahl, diemangelnde Kontrolle bei der Umsetzung der therapeutischen Inhalte sowiedas Fehlen einer Kontrollgruppe zu nennen. Die Aussagekraft derErgebnisse ist daher durch den explorativen Charakter der Studieeingeschränkt (s. Kap.3.1).5.1.2 Methodik zur Evaluation des RehabilitationsprogrammsDie retrospektive Befragung wurde in voll strukturierter Interviewform mitgeschlossenen Fragen durchgeführt. Dies führte zu einer hohenStandardisierung der Antworten (BELLER, 2004, 42). Das Interview erfolgtemündlich, so dass individuell auf Verständnis- bzw.Erklärungsschwierigkeiten der Patienten reagiert werden konnte. Daher kannvon einer realistischen Erfassung der Sachlage ausgegangen werden. EinNachteil der retrospektiven Befragung liegt allerdings darin, dassErinnerungsfehler auftreten können. Es gilt, je weiter ein Ereignis zurückliegt,170

das erinnert werden soll, desto mehr Erinnerungsfehler können auftreten(REIMER 2001, 3-5). Die für die Therapie relevanten Zeitspannen zwischenden Befragungszeitpunkten betrugen jeweils drei Monate (Messzeitpunkt 3und 6 Monate post Implantation). Da alle Probanden intensiv in derpräoperativen Patientenschulung über die Ziele der Studie (Erfassung derVerträglichkeit der therapeutischen Inhalte und der Belastbarkeit desverletzten Kniegelenks) aufgeklärt wurden und eine sehr gute Complianceaufwiesen, konnten sich die Patienten zumeist deutlich daran erinnern,welche therapeutischen Maßnahmen durchgeführt und wie sie vertragenwurden. Da das Ziel der Befragung in der Erfassung von Tendenzen lag,kann von einer Angemessenheit der Untersuchungsmethodik ausgegangenwerden.5.1.3 Untersuchung der SensomotorikAlle Testungen der Sensomotorik wurden stets unter gleichen Bedingungen,d.h. zur selben Tageszeit (vormittags) und in standardisierter Reihenfolgedurchgeführt. Des Weiteren wurden die Patienten gebeten, keine körperlichanstrengenden Aktivitäten, die zu einer Ermüdung der unteren Extremitätenoder zu Schmerzen hätte führen können, auszuführen. Die Untersuchungenan der DSHS Köln fanden in einem ruhigen, ungestörten Raum statt, so dassStörungen der Konzentration minimiert werden konnten. Eine Ausnahmestellte die Isokinetische Maximalkraftmessung dar, die in den Räumlichkeitendes Dreifaltigkeitskrankenhauses Köln durchgeführt wurde.5.1.3.1 Isokinetische Maximalkraft-MessungDie Reliabilität von isokinetischen Muskelkrafttestungen wird als hinreichendbewertet (FROBÖSE et al. 2003, 92; GAPEYEVA et al. 2000). Alsbeeinflussender Faktor zur Erreichung der maximalen, willkürlichen Kraft giltdie Motivation des Patienten (HOLLMANN / HETTINGER 2000,166). Bei dervorliegenden Probandengruppe lag insgesamt eine sehr hoheMotivationslage vor. Um eine Beeinflussung der Patientenmotivation durchdie Testleiterin zu vermeiden, erfolgte die verbale Instruktion standardisiert.Ebenso wurden die testvorbereitenden Maßnahmen (Ergometer, Dehnungender zu testenden Muskelgruppen und Probedurchläufe) standardisiert171

durchgeführt. Als hemmende Faktoren sind kognitive Einflüsse wie Ängste /Unsicherheiten der Patienten vor einer Schädigung des Implantats durch dieMaximalkrafttestung nicht auszuschließen. Dies gilt insbesondere für denMesszeitpunkt 6 Monate post OP, da die Patienten darüber informiert waren,dass das Implantat zu diesem Zeitpunkt nicht seine volle Festigkeit erreichthat. Zum Messzeitpunkt 12 Monat post OP kann der Faktor „Angst vorSchädigung des Implantats“ hingegen weitestgehend ausgeschlossenwerden.5.1.3.2 GanganalyseZur Analyse des Gangs wurden Bodenreaktionskraftmessplatten genutzt, dieeine Dokumentation der vertikalen (Fz) und horizontalen antero-posterioren(Fy) Bodenreaktionskräfte während der Standphase ermöglichten. Auf dieErfassung der medio-lateralen Komponenten (Fx) wurde verzichtet, da diesebeim Gehen hohe Variabilitäten aufweisen. Die Variationsbreite derBodenreaktionskräfte für Fz und Fy liegen beim Gehen jedoch innerhalb desToleranzbereichs von

Ganggeschwindigkeit zu gehen. Menschen haben ein spontanesGangtempo, das als Grundgeschwindigkeit bezeichnet wird und eine relativkonstante Größe darstellt (WATERS et al. 1988). Bei dieser individuellenGrundgeschwindigkeit sind die physischen Fähigkeiten des Menschenfunktionell optimal ausbalanciert (PERRY 2003, 270). Aus diesem Grundwurde durch die Vorgabe des „individuellen, angenehmen Gangtempos“ voneiner ausreichenden Standardisierung ausgegangen.Die Empfehlungen bzgl. der Anzahl der Messwiederholungen zur Ermittlungeines charakteristischen Querschnitts variieren in der Literatur zwischen 10-12 Versuchen (GOKELER et al. 2003; GIAKAS / BALTZOPOLOUS 1997), 5Versuchen (THORWESTEN 2000) sowie 4 Versuchen (SMITH 1991). In dervorliegenden Studie wurden 5 Messwiederholungen als ausreichenderachtet, unter der Voraussetzung, dass vor den Messungen zahlreicheVorversuche durchgeführt wurden, so dass die Probanden die Aufgabe inihrem natürlichen Gangtempo sicher bewältigen konnten.Die Auswertung der Daten erfolgte mit der Software MYO RESEARCH,Master Ed. IMG Professional (Fa. Noraxon Inc. USA, Version 1.0.3.08). DieSoftware war so programmiert, dass sowohl die Kurvenverläufe derProbanden als auch die zwischengeschalteten Pausen aufgezeichnetwurden. Die Kurven mussten daher manuell ausgelesen werden. Diemanuelle Auslesung der Daten erfolgte stets von derselben Person(Testleiterin). Die Bestimmung der vertikalen und horizontalen Kräfte erfolgteexakt auf 1 Newton, während die Bestimmung der Standphasendauer aufdrei Stellen hinter dem Komma festgelegt werden konnte (z.B. 1.345Sekunden).5.1.3.3 StabilometrieBodenreaktionskraftmessplatten gelten als reliable Messverfahren zurQuantifizierung der Gleichgewichtsfähigkeit (STEUER 1999a; KAUFFMANet al. 1997; WINTER 1995). Auch der Analyse der Gleichgewichtsfähigkeitmittels COP wird eine hohe Reliabilität und Validität zugesprochen(BENVENUTI et al. 1999; WOLFF et al. 1998).173

Das Ziel der Quantifizierung der statischen und dynamischenGleichgewichtsfähigkeit lag darin, Rückschlüsse auf möglichesensomotorische Defizite durch die Verletzung des Kniegelenks zu erhalten.Gemäß der Funktion der unteren Extremitäten fand die Testung in dergeschlossenen kinetischen Kette statt. Getestet wurde die monopedaleGleichgewichtsfähigkeit im Seitenvergleich. Unter solchen Umständen sinddie Anforderungen an das posturale System erhöht, da der geringeSchwankungsbereich zum Erhalt des Gleichgewichts (vertikale Projektiondes KSPs über der Standbasis) präzise und schnelle somatosensorischeInformationen erfordert (RIEMANN et al. 2003). Eine valide Erfassung dersensomotorischen Fähigkeiten des Kniegelenks mit einem solchenTestverfahren wird kontrovers diskutiert. So geben beispielsweise LEPHARTet al. (1998) zu bedenken, dass mögliche defizitäre sensomotorischeLeistungen des Kniegelenks durch benachbarte Gelenke kompensiertwerden können. Bei der Stabilometrie scheinen generell diesensomotorischen Leistungen des Fußgelenks einen maßgeblichen Einflussauf das Ergebnis auszuüben (STEUER 1999a). Andererseits kann davonausgegangen werden, dass Verletzungen eines Gelenks die propriozeptivenLeistungen der gesamten kinetischen Kette, d.h. auch der benachbartenGelenke einer Extremität, beeinflusst (WILKE 2000, 120), so dass möglicheDefizite auch in der geschlossenen kinetischen Kette erkannt werdenkönnen.Zur Quantifizierung der statischen Gleichgewichtsfähigkeit wurden dieProbanden aufgefordert, für eine Dauer von 10 Sekunden „so ruhig wiemöglich“ mit leicht flektiertem Bein zu stehen und die Augen horizontal aufeinen Marker zu richten. Eine vergleichbare Positionierung sowie dieTestdauer von 10 Sekunden wurden auch von OKUDA et al. (2005) zurErfassung der statischen Gleichgewichtsfähigkeit gewählt. DieseTestaufgabe war von allen Probanden ohne Probleme gut zu bewältigen. DieTestaufgabe zur Quantifizierung des dynamischen Gleichgewichts stelltejedoch motorisch als auch kognitiv höhere Anforderungen an die Probanden.Um eine Verfälschung der Ergebnisse durch mangelndesAufgabenverständnis zu vermeiden, wurde auf eine exakte verbale174

Instruktion und Transparenz der Aufgabenstellung geachtet sowieProbedurchläufe durchgeführt. Des Weiteren konnte eine Beeinflussung derErgebnisse durch anthropometrische Unterschiede durch die vorherigeRegistrierung des aktuellen individuellen Standmittelpunktes als Startpunktvermieden werden. Eine Standardisierung der Ausgangsbedingungen warhiermit gewährleistet.Im Hinblick auf die Wahl des Parameters „Durchschnittliche Abweichung desCOP von den Zielpunkten“ hätte laut WILKE (2000) möglicherweise derParameter „Gesamter Weg des COP“ zu präziseren Ergebnissen führenkönnen. Von diesem Vorgehen wurde jedoch in der vorliegenden Studieabgesehen, da das Ziel der Testaufgabe explizit in der Erfassung komplexerSteuerungs- und Regelungsprozesse zur willkürlichen Kontrolle desKörperschwerpunkts durch die unteren Extremitäten auf ein (visuelles) Ziellag. Die Interpretation der Ergebnisse sollte daher durch den Vergleichzwischen dem Zielpunkt und dem Mittelpunkt des COP (Ist-Punkt) erfolgen.5.1.3.4 Funktionelle LeistungsfähigkeitIn der vorliegenden Studie wurden zwei Sprungtests (Achterspringen und derEinbeinige Weitsprung) sowie der Pendellauf 4x9m durchgeführt.Funktionstests solcher Art werden als sinnvoll zur Erfassung vonDysfunktionen der unteren Extremitäten betrachtet (RISBERG / EKELAND1994; WILK et al. 1994). Einbeinige Sprungtest-Untersuchungen weisen eineausreichende Reliabilität sowohl bei gesunden als auch verletzten Personenauf (FITZGERALD et al. 2001). Für den Einbeinigen Weitsprungtest konntenBOLGLA / KESKULA (1997) sowie AGEBERG et al. (1998) bei gesundenIndividuen bei der Überprüfung der Reliabilität eine hohe Korrelation (0.96)nachweisen.Die Beurteilung der Sprungleistungen erfolgt im Allgemeinen imSeitenvergleich (verletzte versus nicht-verletzte Seite). Dieses Vorgehen wirdvon FITZGERALD et al. (2001) kritisiert. Die Autoren sind der Meinung, dasseine Beurteilung der funktionellen Leistungsfähigkeit des verletzten Beinsanhand der Leistungen des nicht-verletzten Beins nicht uneingeschränkt175

zulässig ist, da das nicht-verletzte Bein kompensatorisch adaptiveneuromuskuläre Veränderungen vollzogen haben könnte. Daher empfehlenFITZGERALD et al. (2001) zusätzlich eine Beurteilung der Ergebnisseanhand von vergleichbaren Referenzgruppen. Diese Empfehlung wurde inder vorliegenden Arbeit sowohl für die Sprungtests als auch für den Lauftestberücksichtigt (s. Kap. 3.5.1.4).Bei der Beurteilung des Symmetrie-Index wurden die Faktoren „Dominanz“(Lateralität), „Geschlecht“ oder „Häufigkeit des Sporttreibens“ nichtberücksichtigt. BARBER et al. (1990) konnten anhand ihrer Untersuchungvon 93 gesunden Individuen mit normalen Seitendifferenzen aufzeigen, dassdiese Faktoren keinen statistisch signifikanten Einfluss auf dieSprungleistungen im Seitenvergleich ausüben.5.1.4 Patienten-FragebögenDie in dieser Studie gewählte Kombination aus einem indikationsspezifischen(Cincinnati) und einem generischen Messinstrument (SF-36, 4 WochenZeitfenster) wird auch von BARTLETT et al. (2005) zur Evaluation desBehandlungsergebnisses nach einer ACI empfohlen. Die alleinige Nutzungdes Cincinnatis zur Ergebnisbeurteilung könnte dazu führen, dass wichtigeGesundheitsvorteile, die sich durch die ACI-Behandlung für den Patientenergeben, übersehen werden könnten (BARTLETT et al. 2005).CincinnatiFür den Cincinnati-Fragebogen liegt nach Kenntnisstand der Autorin keineStudie zur Überprüfung der Reliabilität vor. Allerdings liegen Studien zurPrüfung der Validität anhand eines Vergleichs mit anderen bekanntenMessinstrumenten wie den Lysholm- oder Tegner-Score vor. Hierbei scheintder Cincinnati am besten geeignet zu sein, das funktionelleBehandlungsergebnis nach einer Verletzungen oder Operation akkuraterfassen zu können (SGAGLIONE et al. 1995; BOLLEN / SEEDHOM 1991).Die höchste Präzision in der Beurteilung des funktionellen Gelenkstatus mitHilfe des Cincinnatis kann bei Sportlern erzielt werden (SGAGLIONE et al.1995). Demgegenüber fanden DEMIRDJIAN et al. (1998) heraus, dass das176

95%- Konfidenzintervall für den Cincinnati bei einer gesundenVersuchspopulation (418 Knie) nicht die maximal erreichbare Anzahl von 100Punkten erzielte. Zudem zeigte sich, dass Frauen mit durchschnittlich 97.82(72-100) Punkten signifikant geringere Gesamtwerte aufwiesen als Männermit 99.10 (68-100) Punkten. Aufgrund der großen Spannbreite der erreichtenGesamtpunktzahl bei der gesunden Normalpopulation schließen die Autoren,dass ein Bedarf an akkurateren Instrumenten zur Beurteilung desBehandlungsergebnisses nach chirurgischen Maßnahmen am Kniegelenkbesteht. Diese Schlussfolgerung ist jedoch für die vorliegende Studie nur voneingeschränkter Relevanz, da der Cincinnati zum intraindividuellen Vergleichmit Messwiederholungen eingesetzt wurde und für diesen Zweck eineausreichende Sensitivität aufweist (RISBERG et al. 1999).Im Hinblick auf die Validität des Cincinnatis ergaben sich jedoch aufgrundseiner Sportorientierung Einschränkungen zu den Messzeitpunkten 3 und 6Monate post OP. So konnten Fragen zur Belastbarkeit des Kniegelenks beihohen körperlichen Anforderungen, z.B. beim Joggen oder Springen, nichtempirisch beantwortet werden, da das Joggen frühestens nach 6 Monatenerlaubt war. Die Antwort lautete in diesem Fall: „Ich kann diese Frage nichtbeantworten, da das Joggen bisher nicht erlaubt war“. Die jeweiligen Itemswurden daher mit „nicht möglich“ beantwortet, obwohl nicht ausgeschlossenwerden konnte, dass in Teilbereichen möglicherweise bessere Ergebnissevorlagen, als mit dem Cincinnati tatsächlich erfasst wurden. Auch zum letztenMesszeitpunkt (12 Mo) zogen es viele Patienten vor, ihr Aktivitätsniveauunterhalb ihrer Möglichkeiten zu halten, um Risiken oder Wiederverletzungenzu vermeiden. Diese Art von Problemen wurden auch vonHALBRECHT/KLICK (2006) beobachtet. Möglicherweise würden wenigersportorientierte Fragebögen, wie der Lysholm-Score zu höheren klinischenWerten führen. Allerdings scheint dieser nicht zur Identifikation vonfunktionellen Problemen bei energetisch, anstrengenden Aktivitäten zu sein(RISBERG/EKELAND 1994).177

SF-36Der SF-36 ist als krankheits-, alters- und behandlungsübergreifendesInstrument hinsichtlich seiner psychometrischen Qualität sowie seinerÖkonomie und Verbreitung international führend und erfüllt dieTestgütekriterien Validität, Reliabilität und Objektivität(BULLINGER/KIRCHBERGER 1998, 8).In der vorliegenden Studie wurde die Version 1.0 verwendet. Bei dieserVersion bestehen einige sprachliche Unklarheiten und eine teilweisemangelnde Differenzierung der Antwortmöglichkeiten (ZWINGMANN et al.1998). Dementsprechend führten auch einige Items bei der Bearbeitung desSF-36 zu Unklarheiten und Rückfragen seitens der Probanden an dieTestleiterin. Obwohl in der Zwischenzeit eine Überarbeitung des SF-36 mitdem Ziel einer höheren Präzision und leichteren Ausführbarkeit in derVersion 2.0 erzielt werden konnte, wurde bewusst auf die aktualisierteVersion verzichtet, da eine psychometrische Prüfung und Normierung bisherfehlt (MORFELD et al. 2005). Im deutschsprachigen Raum wurde dieEntscheidung getroffen, die Version 1.0 der Version 2.0 vorzuziehen, da sieviel gebräuchlicher und besser dokumentiert ist(RADOSCHEWSKI/BELLACH 1999).Nach der schriftlichen Bearbeitung der Fragebögen erfolgte stets eineÜberprüfung der Antworten seitens der Testleiterin, um fehlende Antwortenauszuschließen.5.2 Diskussion der ErgebnisseIm Folgenden werden zunächst die Ergebnisse der retrospektiven Befragungin Bezug zum Rehabilitationskonzept diskutiert. Anschließend erfolgt dieDiskussion der Ergebnisse der sensomotorischen Untersuchung sowie derPatientenfragebögen.5.2.1 RehabilitationsprogrammDie Orientierungshilfen und Empfehlungen des Rehabilitationskonzeptshaben sich, insbesondere für die Proliferations- und Übergangsphase,178

ewährt. Eine Ausnahme bildet das rehabilitative Muskelaufbautraining desM.quadrizeps in der Funktionsphase. In dieser Phase wurde von derMehrzahl der Patienten ein Kraftausdauertraining in der geschlossenenkinetischen Kette (Beinpresse) sehr gut vertragen, während einMuskelaufbautraining des M.quadrizeps mit hohen Belastungsintensitätenunabhängig von der Trainingsform (OKK versus GKK) nicht möglich war.Proliferations- und ÜbergangsphaseDie Inhalte der Proliferationsphase waren sehr restriktiv ausgerichtet, da imAllgemeinen davon ausgegangen wird, dass das Implantat in der frühenpostoperativen Phase nicht für die Aufnahme intraartikulär wirkender Kräfte,wie sie bei einer normalen Gelenkbelastung auftreten, geeignet ist(RAIMONDI / PIETRABISSA 2005) (s. Kap. 4.1.3.1). Aus dieserGrundannahme heraus resultierte die im Vergleich zu anderenKnieverletzungen sehr lange Schonung, die primär durch eineGewichtsentlastung der betroffenen Extremität und die sehr vorsichtigeAktivierung des M.quadrizeps gekennzeichnet war. In diesem Kontext ist dieFrage aufgeworfen worden, ob eine 6-8wöchige Entlastung generell, d.h.unabhängig von der Defektlokalisation, vorgegeben werden sollte. ObPatienten mit patellaren Defekten tatsächlich „sicher“, d.h. ohneBeschädigung des Implantats, früher in die Vollbelastung – allerdings mitLimitierung der Flexion auf 30° - übergehen können, als Patienten mitfemoralen Defekten, kann in der vorliegenden Studie nicht empirischbeantwortet werden. Interessant ist jedoch im Hinblick auf die eigenenErgebnisse, dass eine Probandin mit patellarem Defekt vollständig schmerzundproblemfrei ab der 4. Woche in die Vollbelastung übergehen konnte undkeine Anzeichen einer Schädigung oder Nachteils bis zumNachbeobachtungszeitraum von 6 Monaten zu erkennen waren.Zur Einschätzung der Bedeutung der Gewichtsbelastung des operiertenKniegelenks müssen neben den individuellen Kriterien (Schmerz,Schwellung und Instabilität) ebenso biomechanische Untersuchungen zumVerhalten des Knorpelgewebes bei Belastung betrachtet werden. ECKSTEINet al. (2005) konnten beispielsweise bei Gesunden (N=12) in vivo mittels179

Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT) nachweisen, dass der retropatellareKnorpel intensitätsabhängige Reaktionen zeigt und durch dasBewegungsausmaß der jeweiligen Aktivität beeinflusst wird. Die Autorenquantifizierten das Knorpelvolumen vor und nach verschiedenenBewegungsaktivitäten. Zu den geringsten Volumenabnahmen kam es beimnormalen Gehen (5min) (-2.8 ±0.8%). Zu den stärksten Abnahmen kam esbei tiefen dynamischen Kniebeugen (30 Wiederholungen) (-5.9±2.1%),gefolgt vom Rennen (-5 ±1.3%) und in jeweils gleichem Ausmaß beimFahrradfahren und Treppengehen (-4.5%). Zusätzlich fanden ECKSTEIN etal. (2005), dass die Knorpeldeformation beim Gehen auf eine definierteRegion begrenzt war, während Bewegungen mit größeremBewegungsausmaß wie Treppengehen oder Fahrradfahren zur Deformationeiner größeren Knorpelfläche führte. Diese Studienergebnisse sprechen fürdie konzeptionellen Überlegungen des vorliegendenRehabilitationsprogramms. Interessanteweise wird auch in einer aktuellenPublikation von VAVAR-HADZIAHMETOVIC / HADZIAHMETOVIC (2005)ein früherer Übergang zur Vollbelastung für patellare Defekte ab der 4.-6.Woche empfohlen, während Radfahren bei retropatellaren Defekten von denAutoren erst ab der 7.-12. Woche (ohne Widerstand) erlaubt wird. Darüberhinaus sollte grundsätzlich in der therapeutischen Praxis bei derEntscheidung, ob ein Patient mit retropatellarem Defekt sicher in dieVollbelastung übergehen darf, das Schmerzempfinden sowie die Fähigkeitzur willkürlichen Innervation des M.quadrizeps mit berücksichtigt werden. ImAllgemeinen scheint es bei Patienten mit retropatellaren / trochlearenDefekten langsamer zu einer Verbesserung der Kontrolle des M.quadrizepsin der frühen postoperativen Phase zu kommen als bei Patienten mitfemoralen Defekten (BLACKBURN 2003).Auch bei femoralen Defekten stellt sich die Frage, ob eine 6-8wöchigeSchonung zum Schutz des Implantats auch bei „idealen Patienten“, d.h. beiakuten, isolierten kleineren Defekten ohne Co-Morbidität (s. Kap.2.3),notwendig ist oder ob hier eine Entlastungszeit von 4-6 Wochen ausreichendwäre. Ein „idealer“ Proband der vorliegenden Studie mit sehr guterCompliance berichtete beispielsweise nach 4 Wochen von einer subjektiv180

sehr guten Belastbarkeit mit dem Empfinden, „normal“ in die Vollbelastungübergehen zu können. Auch hier stellt sich die Frage, welche Kräfte mitwelcher Intensität tatsächlich auf das Femur und auf das Implantat einwirken.Laut ECKSTEIN et al. (2005) unterscheidet sich das Deformationsverhaltendes Knorpels nach körperlicher Belastung zwischen Femur und Patella: nachkörperlicher Aktivität (Gehen, Radfahren, Kniebeugen, Rennen, etc.) zeigtesich am Femur - im Gegensatz zur Patella - keine statistisch signifikanteAbnahme des Knorpelvolumens. Selbst nach intensiver Belastung(Tiefsprünge von 40cm Höhe) konnte kein signifikanter Unterschied wederam medialen noch am lateralen Femurkondylus festgestellt werden. Lediglichdie mediale und laterale Tibia zeigten signifikante Abnahmen desKnorpelvolumens. Obwohl Studienergebnisse von Gesunden nichtuneingeschränkt auf Personen mit Schädigungen übertragen werdenkönnen, regen die Ergebnisse von ECKSTEIN et al. (2005) dazu an, zuüberdenken, ob es tatsächlich zu einer Schädigung des Implantats kommenwürde, wenn bei „idealen Patienten“ statt 6 nur 4 Wochen entlastet werdenwürde. Neben der Frage, welche Kräfte tatsächlich am Femur wirken, stelltsich zudem die Frage nach der tatsächlichen Belastbarkeit derTrägermaterialien. Auch hierzu liegt ein klares Defizit anForschungserkenntnissen vor und es ist nicht bekannt, ab welcher Belastunges zu einer Zerreißung oder Schichtablösung des Implantats kommt(HAMBLY et al. 2006). Es wird vermutet, dass die Weiterentwicklung derbiologischen Trägermaterialien im Vergleich zur klassischen ACI(Periostlappentechnik) zu einer erhöhten Belastbarkeit des Implantatsgeführt hat und damit eine frühe Gewichtsbelastung und aggressivereRehabilitation erlaubt (RAIMONDI / PIETRABISSA 2005).Bei der klassischen Periostlappentechnik bestand bei frühzeitiger Belastungdie Gefahr des Auspressens der Zell-Suspension aus dem Defektbereich (s.Kap.1). Diese Gefahr besteht bei den neueren Techniken aufgrund derEinbettung der Zellen in dreidimensionale Materialien nicht. Dennoch istauch hier ein beschleunigtes Vorgehen in der Proliferationsphase kritisch zusehen, da die Trägermaterialen in vivo nicht nur Kompressions- sondernauch Scherkräften widerstehen müssten. Zusätzlich gilt zu bedenken, dass181

die auf dem Trägermaterial angesiedelten Chondrozyten nicht wie imgesunden Knorpel von einer schützenden perizellulären Substanz umgebensind, die die Chondrozyten im Gewebe fixieren und sie vor übermäßigerKompression schützen. Die biologischen Trägermaterialien können diesenSchutzmechanismus nicht gewährleisten. Ihre mechanischen Eigenschaftensind denen des natürlichen Knorpelgewebes weit unterlegen, so dass einefrühe Gewichtsbelastung und aggressive Rehabilitation selbst bei einemsoliden Trägermaterial zu einer Gefährdung der Lebens- undEntwicklungsfähigkeit der Chondrozyten führen könnte (RAIMONDI /PIETRABISSA 2005). Im Hinblick auf die Ergebnisse von MARLOVTIS et al.(2005), die aufzeigen konnten, dass die initiale Defektauffüllung nach einermatrix-gekoppelten ACI bereits nach 4-5 Wochen abgeschlossen zu seinscheint, können die Empfehlungen und Orientierungshilfen des vorliegendenKonzepts für die Proliferations- und Übergangsphase (Teilbelastung Femur:mind. 6 Wochen; Patella: mind. 4 Wochen) als minimal restriktiv und sicherbewertet werden (s. Kap.4.1.3.1-2). Im individuellen Fall müssen jedoch stetsdie Vorgaben des behandelnden Operateurs berücksichtigt werden.Nach Abschluss der Übergangsphase (12.Woche) lag die subjektiveEinschätzung der Belastbarkeit des ACI-Kniegelenks bei „wenig“ bzw.„mäßig“ belastbar (s. Kap.4.2). Dieses Ergebnis kann auf den offenenoperativen Eingriff (Arthrotomie) und die lang andauernde Entlastung in derProliferationsphase zurückgeführt werden, welche in Kombination zu mehrSchmerzen und Schwellung sowie einer stärkeren Muskelatrophie führen.Die Arthrotomie gilt als Nachteil der ACI, da hiermit eine längere Zeit derWiederherstellung der Gelenkfunktion verbunden ist (MINAS 2001; MINAS /CHIU 2000). Verbesserungen der operativen Technik wurden bereits mit derWeiterentwicklung von der Periostlappentechnik zur Anwendung dermatrixassoziierten ACI vollzogen, die eine kleinere Schnittführung(Miniarthrotomie) ermöglichte. Ideal wäre jedoch eine arthroskopischeImplantation, da hierbei die Verletzungen der Haut und tieferenGewebeschichten sowie der Gelenkkapsel vermieden werden könnten. Vonarthroskopischen Implantationen, bei der die zellaugmentierte Matrix in denDefekt gelegt oder geklebt wird, wird bereits berichtet (MARCACCI et al.182

2005). Neben der arthroskopischen Implantation werden zukünftig weitereNeuerungen der Trägermaterialien sowie die Möglichkeit derChondrozytenreifung in vitro vor der Implantation zu erwarten sein, die zueiner deutlichen Abnahme der Verletzbarkeit des Implantats während derProliferationsphase führt und ein beschleunigtes Vorgehen in der frühenpostoperativen Rehabilitation ermöglichen würde (HAMBLY et al. 2006).Funktions- und BelastungsphaseIn der Funktionsphase (3.-6. Monat) wurden insbesondere(kraft)ausdauerorientierte Bewegungsformen in der GeschlossenenKinetischen Kette (GKK) wie das Fahrradfahren und die Beinpresse mitgeringer Belastungsintensität gut vertragen. Diese Ergebnisse stimmen mitden Beobachtungen von IRRGANG / PEZULLO (1998) überein, die einegute Verträglichkeit insbesondere für das Fahrrad- und Ruderergometer fürACI-Patienten fanden. Die Gründe hierfür liegen offensichtlich in derFörderung der Durchblutung und Anregung des Knorpelstoffwechsels beigeringer Gewichtsbelastung und geringen Scherkräften. Ein rehabilitativesMuskeltaufbautraining des M.quadrizeps mit subjektiv hohen Intensitäten warhingegen nur in Ausnahmefällen in der Funktionsphase möglich, während einTraining der Ischiokrualen Muskulatur auch mit hohen Intensitäten seltenProbleme verursachte. Eine bessere Verträglichkeit des Trainings in der GKKim Vergleich zur OKK konnte nicht aufgezeigt werden.Nach Knietraumen oder operativer Versorgung kommt es trotz Verbesserungder operativen Versorgung sowie der therapeutischen Nachbehandlung stetszu kurz- oder langfristigen Veränderungen der Motorik. Hierbei istinsbesondere die muskuläre Situation im Sinne einer defizitären Aktivierungund Atrophie des M.quadrizeps betroffen (ENGELHARDT et al. 2000).Gewöhnlich werden solche Abweichungen von intra- und interindividuellenNormwerten mehr als durch Trainingsmaßnahmen auszugleichende Defizitestigmatisiert. Ein Therapieerfolg wird häufig dann postuliert, wenn beideExtremitäten identische Kraftfähigkeiten aufweisen (FROBÖSE/FIEHN 2003,64). Laut ENGELHARDT et al. (2000) handelt es sich jedoch weniger umeine pathophysiologische als vielmehr um eine funktionelle Anpassung durch183

eine zentralnervöse Minderaktivierung der Funktionsmuskulatur zurSchonung (Ausheilung) der traumatisierten Strukturen. Auch im Hinblick aufkomplexe Bewegungshandlungen (z.B. Koordination) kommt es zuphylogenetisch bewährten funktionellen Anpassungen der Motorik, bei derder Patient zur Zielerreichung seine individuellen Freiheitsgrade nutzt, diekompensatorische bzw. alternative Lösungen ermöglichen (FREIWALD /ENGELHARDT 2002). Die oft postulierte gute Verträglichkeit von Übungen inder GKK ist demnach auf Kompensationsmechanismen zurück zu führen, dieder Entlastung der verletzten Kniegelenkstrukturen dienen. So konnte vonMONFELD (2003, 129) aufgezeigt werden, dass Schwächen derKniegelenkmomente beim apparativen Muskeltraining in der GKK(Beinpresse) vollständig durch benachbarte Gelenke ausgeglichen werdenkonnten. Dies erklärt auch, warum viele verletzte Sportler nach VKB-Rekonstruktion trotz Kraftdefizite des M.quadrizeps nach 6 Monaten in derLage sind, in ihren Sport zurückkehren (GOKELER ET AL. 2003; KEAYS etal. 2000; SCHMALZ et al. 1998). FREIWALD/ENGELHARD (2002) gehendavon aus, dass eine Re-Programmierung im Zentralnervensystem eineVerbesserung der funktionellen Leistungsfähigkeit trotz Schwäche desM.quadrizeps zulässt.Die Bedeutung der Wiederherstellung der Kraft des M.quadrizeps für denfunktionellen und sportlichen Gebrauch der unteren Extremitäten istumstritten (GOKELER ET AL. 2003; KEAYS et al. 2000). FROBÖSE/FIEHN(2003, 69) empfehlen, defizitäre Muskeln zunächst isoliert in der OKKaufzubauen und anschließend in der GKK zu trainieren, damit InnervationsundBewegungsmuster nicht verändert werden. In der Therapie sollten beideTrainingsformen (OKK und GKK) Anwendung finden, allerdings inAbhängigkeit vom Ziel und dem Zeitpunkt der Rehabilitation sowie denVoraussetzungen des Patienten (FROBÖSE/FIEHN 2003, 69). In dervorliegenden Studie zeigte sich, dass ein großer Teil der Patienten einTraining in der OKK überhaupt nicht versucht hat, während ein großer Teilproblemfrei in der GKK mit geringen Intensitäten trainierte. Dieser Umstandist vermutlich auf eine Beeinflussung durch die behandelnden Therapeutenzurückzuführen. In der therapeutischen Praxis wird aus Angst vor184

Überbelastung des Gelenks mit den entsprechenden Reaktionen (Schmerzund Schwellung) häufig ein Training der GKK mit geringen Intensitätenbevorzugt durchgeführt. Unabhängig von der Trainingsform war einintensives Muskelaufbautraining des M.quadrizeps bei der Mehrzahl derPatienten selbst mit einfachen femoralen Defekten nicht vor Abschluss derFunktionsphase (Ende 6. Monat) möglich. Dies ist insofern interessant, alsdass es laut BURKHART/IMHOFF (2000) ab diesem Zeitpunkt zu einerdeutlichen Zunahme der Festigkeit des Implantats kommt (s. Kap.2.2). Es istjedoch zweifelhaft, einen ausschließlichen Zusammenhang zwischen dermuskulären Situation und dem Festigkeitsgrad des Implantats herzustellen.Vielmehr scheinen unabhängig von den Umbauprozessen des Implantatsandere, allgemeingültige Faktoren, die nach einer Verletzung/Operationwirken, z. B. „Schwere der Erkrankung“, „Dauer der postoperativenEntlastung“ oder „Zeitpunkt post OP“ ausschlaggebend für das Ausmaß unddie Dauer der laut FREIWALD/ENGELHARDT (2002) und ENGELHARDT etal. (2000) phylo- und ontogenetisch sinnvollen zentralnervös gesteuertenMinderaktivierung der Funktionsmuskulatur zu sein.Daher wird eine Modifikation der Funktionsphase insofern vorgenommenwerden, als das hier nicht die Wiederherstellung der Kraft (M.quadrizeps) inAnlehnung an Phase 4 des Fünf-Stufenmodells nachFROBÖSE/LAGERSTRÖM (1991) im rehabilitativen Fokus stehen sollte (s.Kap.4.1.3.3), sondern ein individuell am Patienten orientiertes alltags-,berufs- und sportspezifisches Koordinationstraining, bei dem der Therapeutals Coach fungiert und mit dem Patienten gemeinsam Lösungsmöglichkeitenfür bequemere und schmerzreduzierte Bewegungshandlungen sucht, stattsich an normative Vorgaben zu orientieren. Diese Modifikation wirddahingehend unterstützt, als das aktuelle Forschungsansätze daraufhinweisen, dass es nur eine aufgaben- und situationsspezifischeKoordination gibt und keine Belege dafür vorliegen, dassfertigkeitsübergreifende, generalisierbare koordinative Fähigkeiten existieren(HOHMANN et al. 2002). Im Hinblick auf das rehabilitativeMuskelaufbautraining stellen junge, sportliche Patienten mit kleineren,traumatisch verursachten Defekten eine Ausnahme dar. Bei solchen185

Patienten scheint ein Muskelaufbautraining, wie es im vorliegenden Konzeptfür die Funktionsphase vorgegeben war, d.h. sowohl in der GKK als auchOKK, verträglich und sinnvoll. Auch HAMBLY et al. (2006) empfehlen in ihreraktuellen Publikation ein Training in beiden Systemen (OKK und GKK) fürACI-Patienten.Die allgemein nach Knieverletzungen/-operationen stattfindende funktionellsinnvolle Anpassung der Motorik kann auch als Erklärungsansatz für dieeigenen Ergebnisse zur „Subjektiven Einschätzung der Belastbarkeit desoperierten Kniegelenks“ herangezogen werden. Hierbei zeigte sich, dassGruppe1 erst 12 Monate post OP eine statistisch signifikant besseresubjektive Kniegelenkbelastbarkeit aufwies als Gruppe2. Zu denMesszeitpunkten 3 und 6 lagen hingegen keine Unterschiede zwischen denGruppen vor. Offenbar scheint es durch die allgemein stattfindendenVeränderungen der Motorik (postoperative Reaktionen), besonders innerhalbder ersten 6 Monate zu einer Nivellierung zwischen den Gruppen gekommenzu sein. Besonders in dieser Zeitspanne können unabhängig von der Art undSchwere der Erkrankung unvorgesehene Ereignisse, z.B. plötzlicheSchmerzen, auftreten, die zu einer hohen Variabilität in der Rehabilitationführen. Nach 12 Monaten lag hingegen ein eindeutiges Ergebnis vor: allePatienten der Gruppe1 schätzten ihre Kniegelenkbelastbarkeit als „gut“ oder„sehr gut“ ein, was mit einem hohen Cincinnati (>80 Punkte) korreliert (s.Abb.69).Cincinnati-Gesamtpunktzahl100806040200Kniegelenkbelastbarkeitin Bezug zur Gelenkfunktion12 M o post OPnicht(n=1)w enig(n=1)mäßig(n=2)gut(n=5)Subjektive Kniegelenkbelastbarkeitsehrgut(n=4)Abb.69: Gegenüberstellung des Cincinnati-Summenscores und derPatienteneinschätzung zur Belastbarkeit des ACI-Kniegelenks (N=13)186

Bei Gruppe2 hingegen kann aufgrund der vergleichsweise schlechterensubjektiven Kniegelenkbelastbarkeit auf eine stärkere Schwere derErkrankung, z.B. durch Begleitverletzungen, Anzahl der Vor-Operationen,Schmerzen etc., geschlossen werden (s. Kap.2.3.1). Dementsprechendliegen auch bei Gruppe2 schlechtere Cincinnati-Summenscores vor als beiGruppe1 (s. Kap.4.4.1).Gruppe1 versus Gruppe2Bei komplexen Verletzungen, mehrfachen Defekten sowie assoziierten BandundMeniskusverletzungen sind die Erfolgschancen nach einer ACI deutlichvermindert (NEHRER et al. 2005). Analog gab es auch in der vorliegendenStudie Hinweise dafür, dass Patienten mit multiplen Defekten an derPatella/Trochlea und am Femur+Co-Morbidität (Gruppe2) häufiger undstärker Probleme im Rehabilitationsverlauf aufwiesen, als Patienten miteinfachen femoralen Defekten (Gruppe1). Diese Beobachtungen stimmenmit den Ergebnissen der sensomotorischen Untersuchung sowie derPatientenfragebögen überein (s. Kap.4.5).Zu den Patienten mit häufigen und lang anhaltenden Beschwerden zähltenzwei Patienten mit femoralem Defekt+Tibialer Osteotomie (Gruppe2). BeidePatienten wiesen eine präoperative Beschwerdedauer von mehr als 12Monaten auf. Es handelte sich hierbei also um chronische Defekte, denen imVergleich zu akuten Defekten grundsätzlich eine schlechtere Prognosezugesprochen wird (s. Kap.2.3.1). MINAS (2001) berichtet, dass die alleinigeBehandlung mit einer ACI bei chondralen Defekten zu besseren Ergebnissenführt, als bei Patienten, die eine zusätzliche Tibiale Osteotomie erhaltenhaben. Der Grund für das schlechtere Ergebnis kann jedoch nicht primär aufdie Osteotomie zurückgeführt werden. Eine Osteotomie wurde von MINAS(2001) beispielsweise nur bei Patienten angewendet, die eine mechanischeAchsabweichung >25% der Breite des Tibiaplateaus und/oder große Defekte(8-10cm 2 ) und/oder eine Salvage-Indikation aufwiesen. Die in derRehabilitation aufgetretenen Beschwerden müssen demnach nichtnotwendigerweise auf die Osteotomie zurückgeführt werden, sondern alsmultifaktoriell bedingt angesehen werden. Allerdings kann es durch die187

Tibiale Osteotomie in der frühen postoperativen Phase zu Schmerzenaufgrund eines akuten Kompartmentsyndroms durch Blutungen kommen(MITHÖFER et al. 2005b).Ein weiterer Patient der Gruppe2 mit anhaltenden Schmerzen undBeweglichkeitseinschränkungen wies einen Defekt an der Trochlea auf. LautALPARSLAN et al. (2001) kann eine ACI an der Grenze zur interkondylärenNotch, die keinen nativen Knorpel aufweist, zu einer Implantathypertrophieführen. Das hypertrophe Gewebe kann sich in die interkondyläre Notchausdehnen und ein schmerzhaftes Schnappen sowie eine reduzierteExtension ähnlich wie beim Zyklops-Phänomen nach einer VKB-Rekonstruktion verursachen (ALPARSLAN et al. 2001). Ein„Therapieversagen“ liegt offenbar bei einem Patient mit einem traumatischbedingten femoralen Defekt plus einer VKB-Rekonstruktion vor. In diesemFall waren selbst nach 12 Monaten anhaltende starke Schmerzen beiBelastung und eine starke Muskelatrophie und Minderbelastbarkeit zubeobachten. Die Ursache hierfür ist unbekannt. Eine ACI-Behandlung inKombination mit einer VKB-Rekonstruktion führt offenbar allgemein zu einemgeringfügig reduzierten Erfolg, wobei es jedoch nicht möglich ist, die Ursachefür die schlechteren Ergebnisse der ACI oder der VKB-Rekonstruktionzuzuordnen (PETERSON et al. 2002).Auch bei einfachen femoralen Defekten kann es zu unerwünschtenEreignissen kommen, die die Behandlung in der Therapie erschweren.Hierzu zählt das Auftreten einer Synovialitis oder einer Arthrofibrose.Probleme solcher Art sind jedoch nicht notwendigerweise mit der ACIassoziiert, sondern können auch nach einer anderen chirurgischenKnorpeltherapie auftreten (ERGGELET et al. 2000; BURKART/IMHOFF2000).5.2.2 SensomotorikIn der vorliegenden Studie wurde erstmals eine Untersuchung dersensomotorischen Fähigkeiten der unteren Extremitäten bei Patienten nacheiner ACI vorgenommen. Es sollte untersucht werden, ob und inwiefern es zu188

einer Veränderung der verletzten Beinseite im Vergleich zu der gesundenBeinseite bzgl. der Maximalkraft der kniegelenkstabilisierenden Muskulatur,des Gangs, der Gleichgewichtsfähigkeit sowie der funktionellenLeistungsfähigkeit kommt. Ein Vergleich der eigenen Ergebnisse ist aufgrundder derzeit noch mangelnden Datenlage über ACI-Patienten nur mit Studienmöglich, die andere Kniepathologien zum Untersuchungsgegenstand haben.Eine Vergleichbarkeit ist daher nur eingeschränkt gültig.Isokinetische MaximalkraftmessungAnalog zu den Ergebnissen der retrospektiven Befragung zur Verträglichkeitder therapeutischen Inhalte (Evaluation des Rehabilitationsprogramms)liegen die stärksten und langwierigsten Beeinträchtigungen derSensomotorik bei den untersuchten ACI-Patienten im Kraftverlust derkniegelenkumgebenden Muskulatur. Sowohl Gruppe1 als auch Gruppe2wies zu allen Messzeitpunkten signifikant niedrigere Werte des M.quadrizepsauf der verletzten Seite im Vergleich zur gesunden Seite auf. Dies gilt fürbeide Kraftqualitäten, d.h. für die Maximalkraft (60°/s) und für dieKraftausdauer (240°/s). Auch die Ischiokrurale Muskulatur wies signifikantniedrigere Kraftwerte auf der verletzten Seite zu allen Messzeitpunktensowohl im Maximalkraft- als auch Kraftausdauerbereich auf. Allerdings fielendie Kraftdefizite der Ischiokruralen Muskulatur weitaus geringer aus, als dieKraftdefizite des M.quadrizeps. Die Kraftdefizite waren zudem bei derlangsamen Testgeschwindigkeit (60°/s) stärker als bei schnellen der (240°/s).Diese Ergebnisse stimmen mit anderen Studienergebnissen, die Patientennach einer VKB-Rekonstruktion oder Meniskektomie untersuchten, überein.So konnte bereits mehrfach aufgezeigt werden, dass nachVerletzungen/Operationen des Kniegelenks bei langsamerTestgeschwindigkeit (60°/s) höhere Kraftdefizite vorliegen, als bei schnellenTestgeschwindigkeiten (HOLDER-POWELL et al. 2001; GAPEYEVA et al.2000; KEAYS et al. 2000; RISBERG et al. 1999b; NATRI et al. 1996). Auchist bekannt, dass der M.quadrizeps nach einer Verletzung/Operation einenstärkeren Kraftverlust erfährt als die Ischiokrurale Muskulatur (KEAYS et al.2003).189

Die Ergebnisse sind im Zusammenhang mit der bereits in Kap.5.2.1erwähnten offenbar phylo- und ontogenetisch im Zentralnervensystemangelegten Minderaktivierung der Funktionsmuskulatur zur Schonung derverletzten/geschädigten Strukturen zu sehen. Die maximal möglichenDrehmomente des M.quadrizeps liegen im Allgemeinen um ca. 66% höher,als die der Ischiokruralen Muskulatur (NEUMANN 2002, 455). Da dieMuskelkraft eine wesentlich höhere Belastung der Gelenke verursacht, alsdie von außen wirkenden Kräfte oder die Gewichtskraft (BRINKMANN et al.2001, 65f) kann die stärkere Atrophie des M.quadrizeps als funktionellsinnvolle Anpassung durch das ZNS interpretiert werden. Hierdurch wirdnachvollziehbar, dass die Mm. Vasti stärker atrophieren als der M. rectusfemoris, da sie ca. 80% des Extensionsmoments im Kniegelenk produzieren(NEUMANN 2002, 455). Gleiches gilt im Hinblick auf diegeschwindigkeitsabhängigen Unterschiede. Je langsamer dieBewegungsgeschwindigkeit, desto höher die mögliche Kraftentfaltung(HOLLMANN/HETTINGER 2000, 243) und desto höher die Gelenkkraft bzw.–belastung. Dieser Erklärungsansatz kann auch für die unterschiedlichstarken Kraftdefizite zwischen Gruppe1 und Gruppe2 herangezogen werden.Im Hinblick auf die Schwere der Grunderkrankung sind die stärkerenKraftdefizite bei Gruppe2 als funktionelle Anpassung nachvollziehbar. DieAbb.70 verdeutlicht, wie das Ausmaß der Kraftdefizite in Abhängigkeit von a)Art und Schwere der Verletzung (G1Ischiokrurale Muskulatur) variiert.Isokinetische Kraftdefizite bei 60°/s70Seitendifferenz in %6050403020100-1 Mo 6 Mo 12 MoM.quadrizeps G1M.quadrizeps G2IschiokruraleG1IschiokruraleG2Abb.70: Durchschnittliche Kraftdefizite der kniegelenkumgebenden Muskulaturim Gruppenvergleich zu den drei Messzeitpunkten (N=13 bzw. 16)190

Auffällig ist jedoch, dass sich die Kraftdefizite der beiden Gruppen zumersten Untersuchungszeitpunkt (-1) nicht voneinander unterscheiden.Allerdings zeigt sich 6 Monate post OP, dass die verletzte Beinseite derGruppe2 signifikant niedrigere Drehmomente aufweist als die verletzteBeinseite der Gruppe1. Bei Gruppe2 hat eine signifikanteDrehmomentreduktion des M.quadrizeps der verletzten Seite im Vergleichzum Zustand prä Implantation (-1) stattgefunden, bei Gruppe1 hingegennicht. Die Ergebnisse weisen darauf hin, dass es bei Gruppe2 - imGegensatz zur Gruppe1- neben der vermutlich präoperativ höherenGrundschwere der Erkrankung zusätzlich durch den operativen Eingriff zueiner Verschlechterung der Gelenkfunktion gekommen ist.Im Vergleich zu anderen (traumatologischen) Kniepatienten fallen dieKraftdefizite des M.quadrizeps bei 60°/s zu den Untersuchungszeitpunkten -1und 6 stärker aus. Zum Zeitpunkt der ersten Isokinetischen Testung warenalle Patienten bereits vorgeschädigt - je nach Ursache des Defekts - durchein akutes Trauma, einen chronischen symptomatischen Knorpeldefekt unddurch den arthroskopischen Eingriff zur Zell-Entnahme. Bei beiden Gruppenlag das Kraftdefizit des M.quadrizeps bei 60°/s prä Implantation bei ca. 34%(s. Abb.70). Die Ursache ist vermutlich auf Schmerzen sowie Schwellungzurückzuführen. Beide Symptome waren prä Implantation laut denErgebnissen des Cincinnati-Scores vorhanden (s. Kap. 4.4.1). EineGelenkschwellung kann durch die Erhöhung des intraartikulären Drucks inzweifacher Weise zu einer Hemmung des M.quadrizeps führen: einerseitsdurch eine mechanische Einschränkung der Endstreckung und andererseitsdurch eine reflektorische Hemmung der neuronalen Innervierung desM.quadrizeps durch drucksensible Rezeptoren (PERRY 2003, 105;NEUMANN 2002, 460; FAHRER et al. 1998). Vergleichsweise niedrigereKraftdefizite vier Wochen nach einem arthroskopischen Eingriff fandenGAPEYEVA et al. (2000). Nach einer arthroskopisch durchgeführtenMeniskektomie wiesen die Patienten ein durchschnittliches Kraftdefizit von28.6% auf. Interessanterweise zeigten sich bei den Meniskektomie-Patientensignifikante Unterschiede zwischen dem verletzten und gesunden Bein 1, 3und 6 Monate post OP bei 60°/s, während signifikante Unterschiede bei191

180°/s nur 1 und 3, nicht jedoch 6 Monate post OP zu finden waren. Offenbarbenötigt der Organismus selbst bei geringer Erkrankungsschwere bzw.schonendem operativen Eingriff mindestens 6 Monate bevor es zumessbaren Wiederherstellungsreaktionen kommt. Das Kraftdefizit desM.quadrizeps bei 60°/s der Meniskektomie-Patienten reduzierte sich nach 6Monaten auf 18.2%. Anders verhält es sich mit den ACI-Patienten: dieKraftdefizite waren sechs Monate post OP stärker als vor der Implantation.Ähnliche Reaktionen konnten auch KEAYS et al. (2000) bei VKB-Patientenmit Patellasehnentransplantat beobachten. Trotz eines intensivenMuskelaufbautrainings vergrößerten sich die Kraftdefizite bei 60°/s von 12%prä OP auf 28% 6 Monate post OP. Auch GOKELER et al. (2003) fanden beiihren VKB-Patienten mit Patellasehnentransplantat ein ähnlich hohesKraftdefizit von 25.1% (s. Tab.88). Die Ursache für die verschlechtertenWerte der VKB-Patienten liegt u.a. in der operationstechnisch bedingtenSchädigung der Patella-Sehne (KEAYS et al. 2003). Die Kraftdefizite desM.quadrizeps nach einer VKB-Rekonstruktion mittels Semintendinosus /Gracilis-Plastik fallen geringer aus (FELLER et al. 2001).Isokinetische Kraftdefizite des M.quadrizeps bei 60°/sVerletzungsart 6 Monate QUELLEACI (Gruppe1) 36.9% Eigene ErgebnisseACI (Gruppe2) 58.1%VKB (Patella) 25.1% GOKELER et al. 2003VKB (Patella) 28.0% KEAYS et al. 2000Meniskektomie 18.2% GAPAYEVA et al. 2000Tab.88: Kraftdefizite im Vergleich nach verschiedenen Knieverletzungen/-operationenDer starke Kraftverlust der ACI-Patienten im Vergleich mit anderenPatientengruppen 6 Monate post OP ist einerseits auf den offenenoperativen Eingriff (Arthrotomie) mit den einhergehenden Symptomen(Schmerzen und Schwellung) und andererseits auf die sehr lang andauerndepostoperative Entlastungszeit zurückzuführen. Im Gegensatz zurarthroskopischen Behandlung werden bei der Arthrotomie ventral gelegeneHaut- und Gelenkrezeptoren verletzt. Den Gelenkrezeptoren wird eine großeBedeutung zugesprochen, da eine Schädigung derselben bei der Mehrzahlder Patienten zu großen Störungen der Koordination führt. Durch den192

operativen Eingriff kommt es zudem zu einer Kraftminderung desM.quadrizeps, die über eine normale Inaktivitätsatrophie hinausgeht(ENGELHARDT et al. 2000). Auch die lange postoperative Entlastungsphasesowie die bewusste Vermeidung sportlicher Aktivitäten sind vermutlich mitverantwortlich für die verstärkte und selektive Atrophie der Fast-Twitch-Fasern, die insbesondere für die Ausführung von Bewegungen mitBelastungsspitzen verantwortlich sind (FROBÖSE/FIEHN 2003, 60ff). Nebenden somatischen Ursachen für die starken Kraftdefizite kann auch die „Angstvor einer Schädigung des Implantats“ (psychologische Komponente) zueinem verminderten Krafteinsatz geführt haben (s. Kap.5.1.3.1).Die konzentrische Kraft des M.quadrizeps und der Ischiokruralen Muskulaturscheinen einen wichtigen Beitrag zum Ergebnis des EinbeinigenWeitsprungstest zu liefern (PINCIVERO et al.1997). KEAYS et al. (2003)sowie WILK et al. (1994) konnten eine signifikante Korrelation zwischen derisokinetisch ermittelten Maximalkraft (60°/s) des M.quadrizeps und derSprungweite beim „Einbeinigen Weitsprungtest“ bei VKB-Patientennachweisen. Auch in der eigenen Studie ist ein offensichtlicherZusammenhang zwischen den Ergebnissen der beiden Testverfahren zubeobachten. Nach 12 Monaten wies Gruppe1 in Kombination „minimale“Kraftdefizite und „normale“ Seitendifferenzen beim Einbeinweitsprung auf.Bei Gruppe2 hingegen ergänzten sich ein „schweres,behandlungsbedürftiges“ Kraftdefizit mit einer Sprungweite beimEinbeinweitsprungtest, die der akut Verletzter glich (s. Kap.4.3.4). Neben derMuskelschwäche als Ursache für die Ergebnisse des Einbeinweitsprungsmüssen weitere Ursachen in Betracht gezogen werden, da Muskelkraftdefizitund Sprungdifferenzen nicht immer korrelieren (FITZGERALD et al. 2001).Eine weitere Ursache liegt vermutlich auch hier in einer durch das ZNSverursachten veränderten zentralnervösen Ansteuerung desneuromuskulären Systems. Schätzt der Patient antizipatorisch einebestimmte Bewegung als nicht tolerabel ein, so kommt es entweder zurBlockade oder zu einer veränderten Ansteuerung der Muskulatur, bei derbesonders die initial-schnellkräftige Aktivierung vermieden wird193

(ENGELHARTDT et al. 2000). Dieser Erklärungsansatz könnte auch für dietendenziell signifikanten Sprungdifferenzen zwischen dem verletzten unddem gesunden Bein beim Achterspringen sowie die „unterdurchschnittlichen“Leistungen beim Pendellauf herangezogen werden, bei denen vor allemschnellkräftige, koordinative Fähigkeiten im Vordergrund standen. Beisolchen Tests stellt die psychologische Situation einen nicht zuunterschätzenden Faktor dar. Für den Patienten ist von entscheidenderBedeutung, das volle Vertrauen in das operierte Knie wiederzuerlangen(BIZZINI 2000, 78).Die deutlich schlechteren Ergebnisse der Gruppe2 sind auch hier auf dieunterschiedliche Schwere der Grunderkrankung bei beiden Gruppenzurückzuführen. Gruppe1 zeichnete sich durch eine durchschnittlichgeringere Schwere der Erkrankung (einfache Defekte) aus. Solche Patientensind in der Lage, in den Sport zurückzukehren (MINAS 2001). Bei Gruppe2ist im Hinblick auf die starken Defizite von einem vermindertenBehandlungsergebnis auszugehen, obwohl Verbesserungen der Muskelkraftnoch erwartet werden können. RISBERG et al. (1999b) fandenbeispielsweise bei VKB-Patienten statistisch signifikante Verbesserungen derKraft des M.quadrizeps zwischen 12 sowie 24 Monaten, woraus die Autorenschließen, dass es bis zu 2 Jahren dauert, bis die normale Leistungsfähigkeitdes M.quadrizeps erreicht ist. Dieser Zeitraum wird vom Organismus ebensofür die Aushärtung des Implantats (Knorpel-Ersatzgewebe) benötigt(PETERSON et al. 2000).GanganalyseDie verletzte Beinseite wies zu den Untersuchungszeitpunkt 3 und 6 Monatepost OP signifikant geringere max. vertikale Bodenreaktionskräfte beim„Initialen Fußaufsatz mit Belastungsantwort“ (Fz1) auf. Die max. vertikaleBodenreaktionskraft beim (Vor)Fußabdruck (Fz3) war ausschließlich 3Monate post OP signifikant reduziert. Darüber hinaus war zu allenMesszeitpunkten eine signifikant reduzierte max. anteroposteriore Bremskraftauf der verletzten Seite zu verzeichnen. Hinweise darauf, dass das Gangbildbis 6 Mo post OP nicht normal symmetrisch ist, konnte auch bei VKB-194

Patienten (Patellasehnentransplantat) gefunden werden (WEBSTER 2005;THORWESTEN 2000; SCHMALZ et al. 1998). Die Art und die Stärke derAbweichungen variieren nach einer VKB-Rekonstruktion jedoch inAbhängigkeit von der Transplantatwahl. Aber auch VKB-Patienten mitSemitendinosus/Gracilis-Plastik weisen 6 Monate post OP noch Defizite auf(WEBSTER et al. 2005). Für die Gangasymmetrien können die bereits imvorgehenden Kapitel genannten zwei zusammenhängenden Ursachenverantwortlich gemacht werden: a) die zentralnervös ausgelösten,unbewussten Vermeidungsstrategien, um die auf die Gelenkezurückwirkenden Kräfte (Schwerkraft, Bremskraft und Beschleunigung) zureduzieren (DEBRUNNER/HEPP 2004; ENGELHARDT et al. 2000) sowie b)die Schwäche des M.quadrizeps.Fz1 repräsentiert die beiden Unterphasen „Initialer Bodenkontakt“ und„Belastungsantwort“. Hier findet die Übernahme der Körperlast statt, die diehöchsten Anforderungen innerhalb des Gangzyklus darstellt (PERRRY 2003,59f). Sie erfordert drei Funktionen: Stoßdämpfung, Stabilisierung des Beinesund Kontinuität der Fortbewegung (PERRY 2002, 4). Die Übertragung desKörpergewichts auf den vorderen Fuß findet sehr abrupt statt; das Bein wirdplötzlich mit 60% des Körpergewichts belastet. Der Aufprall auf dem Bodenwird durch stoßdämpfende Mechanismen im oberen Sprunggelenk, imKniegelenk sowie im Hüftgelenk während der Belastungsantwort vermindert.Der erste Stoßdämpfungsmechanismus erfolgt durch die Plantarflexion imoberen Sprunggelenk, der zweite und wichtigere erfolgt durch die Knieflexion(PERRY 2003, 53 f). In der frühen Standphase übernimmt der M.quadrizepsdie Aufgabe, das Ausmaß der Knieflexion, die durch die Bodenreaktionskraftwährend der Gewichtsübernahme entsteht, durch exzentrische Kontraktionwährend der Belastungsantwort zu kontrollieren (WHITTLE 2002;SIMONEAU 2002, 538; NEUMANN 2002, 454). Die signifikant reduziertenvertikalen BRK beim Fußaufsatz (Fz1) und erhöhten BRK in der MittlerenStandphase (Fz2) sind auf einen Kompensationsmechanismus durch dieSchwäche des M.quadrizeps zurückzuführen. Die Quadrizepsschwäche führtzu einer eingeschränkten Flexion in der Phase der Lastaufnahme undübermäßigen Extension während der weiteren Standphase. Auch195

Schmerzen können eine eingeschränkte Knieflexion verursachen. DieFlexion wird umgangen, um Scherkräfte auszuschließen. Wenn derM.quadrizeps schwach ist, ist die fehlende Knieflexion eine gewünschteGangabweichung, um begleitende Scherkräfte auszuschließen (PERRY2003, 130f).Während die Schwäche des M.quadrizeps (besonders die Mm Vasti)vermutlich für die signifikanten Unterschiede bei Fz1 und Fz2 verantwortlichist, sind die signifikant geringeren vertikalen Abdruckkräfte (Fz3) zumMesszeitpunkt 3 auf eine im Vergleich zum M.quadrizeps kurzweiligereSchwäche des M.gastrocnemius zurückzuführen. Er kontrahiert sich in derAbstoßphase des Beines, wenn Knie- und Sprunggelenk gleichzeitiggestreckt werden. Er arbeitet antagonistisch-synergistisch mit demM.quadrizeps (KAPANJI 2006, 140). Die Muskelgruppen des Fuß- undHüftgelenks atrophieren ebenfalls durch eine Knieverletzung/-operation. Sofanden KARANIKAS et al. (2004) einen isokinetisch ermittelten signifikantenKraftverlust der Plantarflexoren auf der verletzten Beinseite bei Patientennach einer VKB-Rekonstruktion ausschließlich im Zeitraum 3 bis 6 Monatepost OP, während die Hüftflexoren signifikante Schwächen bis 12 Monatepost OP aufwiesen. Die langandauernde Schwäche der Hüftflexoren ist aufdie zweigelenkige Funktion des M.quadrizeps zurückzuführen (KARANIKASet al. 2004). Allerdings können die Gangabweichungen, ähnlich wie beimEinbeinweitsprungtest nicht allein auf die Muskelschwäche zurückgeführtwerden. GOKELER et al. (2003) konnten beispielsweise keine signifikanteKorrelation zwischen den isokinetisch ermittelten max. Drehmomenten desM.quadrizeps und den Ganganalyseparametern bei Patienten nach einerVKB-Rekonstruktion (Patellasehnenplastik) finden. Auch im Hinblick auf dieErgebnisse der vorliegenden Studie kann vermutet werden, dass dieMuskelschwäche allein nicht zwangsläufig zu Abweichungen im Gangbildführen muss. Zu den Untersuchungszeitpunkten -1 und 12 wies das verletzteBein zwar signifikant reduzierte max. Drehmomente derkniegelenkumgebenden Muskulatur auf, ein signifikanter Unterschiedzwischen den Beinseiten war hingegen zu diesen Zeitpunkten nicht bei denGanganalyseparametern ausfindig zu machen. Offenbar führt der Verlust an196

Muskelkraft erst ab einem bestimmten Ausmaß zu einer Beeinflussung derGangparameter.Während sich die Werte von Fz1 und Fz3 auf der verletzten Seite im Verlaufder Rehabilitation an die Werte der gesunden Seite annäherten, blieb diemax. anteroposteriore Bremskraft der verletzten Beinseite unverändertsignifikant reduziert. Die lang dauernde Reduktion der Bremskraft deutet aufeine Änderung des Gangbilds mit dem Ziel der Entlastung des operiertenBeins hin („Reprogrammierung im ZNS“). Auch THORWESTEN (2000,125f)fand signifikant reduzierte Bremskräfte bei VKB-Patienten(Patellasehnentransplantat) auf der operierten Seite, die er auf einenkompensatorisch verstärkten Sprunggelenkmechanismus zurück führt. DesWeiteren zeigten die Untersuchungen von THORWESTEN (2000), dass die„Dauer der Standstützphase“ auf der verletzten Seite ausschließlich zumUntersuchungszeitpunkt „8 Wochen post OP“ signifikant reduziert war undsich zu den Messzeitpunkten 3 und 6 Monate der gesunden Seiteangeglichen hatte. Auch im Hinblick auf die eigenen Ergebnissen konnte keinsignifikanter Unterschied zwischen den Beinseiten gefunden werden, wedernach 3 und 6 Monaten, noch zu den anderen Untersuchungszeitpunkten (-1und 12 Monate).StabilometrieDie untersuchten ACI-Patienten wiesen zu allen vier Messzeitpunkten einenruhigeren monopedalen Stand (statisches Gleichgewicht) auf der verletztenSeite im Vergleich zur gesunden Seite auf. Bei den Ergebnissen derdynamischen Gleichgewichtsmessung, bei der unter Zeitdruck einezielgerichtete Gleichgewichtverlagerung über diagonale Wege durchgeführtwerden sollte, war kein Unterschied im Seitenvergleich zu verzeichnen.Allerdings lagen signifikante Unterschiede zwischen den Messzeitpunktenvor (s. Kap.4.3.3).Die nach Kniegelenktraumen häufig zu beobachtende gestörte Motorik wirdim Allgemeinen nicht nur auf die mechanische Störung, sondern auch aufeinen Mangel an sensorischen Informationen durch die Irritation oder197

Schädigung von Propriozeptoren („Deafferentation“) sowie derenentsprechend defizitären zentralnervösen Verarbeitung zurückgeführt(WILKE/FROBÖSE 2003 155f; deMORREE 2001, 36; LEPHART/FU 2000).Eine durch Trauma oder Operation bedingte Gelenk-Deafferentation führtnach WILKE/FROBÖSE (2003, 156) zu einer „langfristigen Minderung derBewegungsqualität“ (Koordination), die sich in Bewegungsunsicherheiten derBetroffenen oder in Form von Gelenkinstabilitäten äußern. EineGelenkdeafferentation kann auch zu einer Beeinträchtigung derGleichgewichtsleistung führen. Schwierigkeiten in der Aufrechterhaltungeines optimalen Gleichgewichtszustands äußern sich durch häufigereVerlagerungen des Körperschwerpunkts (KINZEY/ARMSTRONG 1998). Dieeigenen Ergebnisse zeigen jedoch das Gegenteil: die verletzte Beinseitezeigte weniger Verlagerung des KSPs als die gesunde Seite (s. Kap.4.3.3).Ein Grund für den ruhigeren Stand auf der verletzten Seite liegtmöglicherweise darin, dass die Propriozeption aufgrund der erhöhtenNozizeptorenaktivität bei akut Verletzten überdurchschnittlich ausgeprägt ist.Dadurch kann der afferente Informationsfluss im Rahmen dessensomotorischen Regelkreises erhöht sein, so dass es zu einerVerbesserung der Stabilisierung kommt. Des Weiteren ist der ruhigere Standauf der verletzten Beinseite vermutlich auch auf die Durchführung einesStabilisations- und Gleichgewichtstrainings in der Therapie zurückzuführen,das stets mit einer erhöhten mentalen Aufmerksamkeit auf die betroffenenExtremität einhergeht.Keine signifikanten Differenzen zwischen verletzter und gesunder Beinseiteim Einbeinstand mit offenen Augen wurden bei VKB-Patienten von OKUDAet al. (2005) und STEUER (1999a) gefunden. WILKE (2000, 118) hingegenkonnte einen signifikant höheren Postural Sway auf der verletzten Seite beiihrem Probandenkollektiv, das aus Knie- und Fußgelenkverletzten bestand,nachweisen. Aufgrund der divergierenden Ergebnisse muss der Einsatz vonBodenreaktionskraftmessplatten zur Erfassung propriozeptiver Störungendes Kniegelenks im Einbeinstand mit offenen Augen kritisch hinterfragtwerden. Offenbar finden die meisten korrigierenden muskulären Aktivitätenbei diesem Testverfahren am Fußgelenk statt (RIEMANN et al. 2003;198

STEUER 1999a). Erst mit zunehmendem Schwierigkeitsniveau, z.B. durchgeschlossene Augen oder instabile Flächen, werden verstärkt korrigierendeAktivitäten der proximalen Gelenke (Knie, Hüfte, Rumpf) hinzugezogen(RIEMANN et al. 2003). Dementsprechend fanden OKUDA et al. (2005) beiihren konservativ behandelten VKB-Patienten einen signifikant höherenPostural Sway auf der verletzten Seite erst im Einbeinstand mitgeschlossenen Augen. Die Ergebnisse bestätigen die große Relevanz desvisuellen Analysators zur Gleichgewichtsregulation und Kompensationpropriozeptiver Defizite (OKUDA et al. 2005). Dementsprechend muss auchbei der Messung der dynamischen Gleichgewichtsfähigkeit davonausgegangen werden, dass möglicherweise vorhandene propriozeptiveDefizite auf der verletzten Seite durch andere Gelenke ausgeglichen wurden.Die signifikanten Veränderungen zwischen den Messzeitpunkten sindhingegen auf allgemeine Lern- und Trainingseffekte zurückzuführen. Dieschlechteste Leistung lag prä Implantation vor. Keiner der Probanden hat vorder Teilnahme an der Studie ein solches Messverfahren durchlaufen, sodass keine Erfahrung mit dieser Aufgabe vorhanden war. Die bestenErgebnisse lagen hingegen 6 Monate post Implantation vor, die sowohl aufkognitive Lerneffekte als auch auf vergleichbare Übungs- undTrainingsmaßnahmen in der Therapie zurückzuführen sind. Dievergleichsweise schlechteren Ergebnisse zum Untersuchungszeitpunkt 3sind vermutlich auf den zu diesem Zeitpunkt allgemein schlechterenkörperlichen Allgemeinzustand der Patienten durch die langeEntlastungsphase zurückzuführen.Die Stabilometrie wird häufig als Verfahren zur Erfassung propriozeptiverDefizite bei Patienten mit Bandverletzungen eingesetzt. Im Allgemeinen wirdbei Bandverletzungen davon ausgegangnen, dass die funktionelleWiederherstellung nicht mit der mechanischen Reparatur abgeschlossen ist.Erst wenn Nervenfasern in das heilende Bindegewebe eingewachsen sind,ist die Rückmeldung der Gewebespannung zum ZNS wieder möglich. Vonfunktioneller Wiederherstellung bei einem traumatisierten Gelenk mitBandverletzung wird erst gesprochen, wenn lokale propriozeptive Reize zursensomotorischen Rückmeldung verfügbar sind (deMORREE 2001, 36).199

Bandverletzungen zählen jedoch zu den Kontraindikationen für die ACI. Esstellt sich daher die Frage, ob und wie stark es bei ACI-Patienten überhauptzu einem propriozeptiven Defizit kommt. Wird ein Knorpeldefekt behandelt,der nicht durch ein akutes Trauma verursacht wurde, so kann eineSchädigung der Propriozeptoren ausschließlich durch die Arthrotomie, d.h.der Haut, tieferen Geweben und Kapsel, zu erwarten sein. Dadurch ist estheoretisch möglich, dass es nach einer ACI grundsätzlich weniger zuGelenkinstabilitäten oder Störungen der Motorik kommt, als nachBandverletzungen. Andererseits weisen die Ergebnisse des Cincinnatisdarauf hin, dass aus subjektiver Patientensicht Kniegelenkinstabilitäten,besonders zum Untersuchungszeitpunkt „3 Monate post OP“ vorlagen, wasvermutlich u.a. auf die starken Kraftdefizite der kniegelenkstabilisierendenMuskulatur zurückgeführt werden kann.Zur Ursachenforschung und Interpretation scheinbarer propriozeptiverDefizite und nervösen Verarbeitungsdefizite müssen lautFREIWALD/ENGELHART (2000) in Zukunft ergänzende neurobiologischeund psychologische Ansätze integriert werden. NeuereForschungsergebnisse deuten darauf hin, dass keine strukturellenSchädigungen und funktionellen Beeinträchtigungen nach Traumen oderOperation im zentralen oder peripheren Nervensystem vorliegen.ENGELHARDT et al. (2000) konnten nachweisen, dass der peripherafferenteSchenkel, die spinale und zentrale Reizverarbeitung sowie derperiper-efferente Schenkel nach Kniebinnentraumen intakt sind. Die Autorenschlussfolgern, dass keine gestörte, sondern eine veränderte Propriozeptionvorliegt. Diese Beobachtung könnte auch erklären, warum „propriozeptiveDefizite“ nicht auf das verletzte/operierte Bein beschränkt bleiben, wieROBERTS et al. (2000) sowie REIDER et al. (2003) bei VKB-Patientenfanden. Um koordinative Fähigkeiten besser analysieren zu können, müssenin Zukunft geeignetere Messplätze und Auswertungsstrategien entwickeltwerden (FREIWALD/ENGELHARDT 2002).200

5.2.3 Patientenfragebögen (Cincinnati und SF-36)Zwischen den Untersuchungszeitpunkten -1 und 3 ist es bei beiden Gruppenzu keiner Verbesserung der subjektiven Kniegelenkfunktion (Cincinnati)gekommen. Zu einem ähnlichen Ergebnis kommen HENDERSON et al.(2003), die anhand des International Knee Documentation Committee kneescoring system (IKDC) zunächst sogar eine initiale Verschlechterung derGelenkfunktion nach 3 Monaten fanden. In der eigenen Studie wurde dieKniegelenkfunktion der ACI-Patienten zu beiden Messzeitpunkten (-1 und 3)überwiegend als „mäßig“ klassifiziert. Dementsprechend zeigten sich auch zubeiden Messzeitpunkten deutliche Beeinträchtigungen dergesundheitsbezogenen Lebensqualität. Im Vergleich zur (West)deutschenNormstichprobe lagen zu diesen beiden Zeitpunkten die stärkstenBeeinträchtigungen in der „Körperlichen Funktionsfähigkeit“, „Schmerzen“sowie der „Körperlichen und Emotionalen Rollenfunktion“ vor. Auch die„Vitalität“ und „Soziale Funktionsfähigkeit“ waren beeinträchtigt. DieseErgebnisse stimmen mit den Ergebnissen von BARTLETT et al. (2005b)überein und spiegeln die beeinträchtigende Wirkung solcher Knorpelläsionenbzw. der operativen Behandlung in allen Bereichen des Lebens, d.h. aufkörperlicher, psychischer und sozialer Ebene wider. Die präoperativschlechten Werte (-1) sind sowohl auf die direkten Folgen des Traumas /chronischen Schadens sowie den arthroskopischen Eingriff als auch aufetwaige vorhergehende missglückte operative Behandlungen (z.B.Mikrofraktur) zurückzuführen (s. Kap.3.3).Nach 6 Monaten ist es zu einer signifikanten Verbesserung des Cincinnati-Summenscores gekommen. Die Kniefunktion wird zu diesem Zeitpunkt beibeiden Gruppen als „gut“ klassifiziert. Auch D’ANCHISE et al. (2005) fandensignifikante Verbesserungen erst nach 6 Monaten im IKDC und Lysholm-Score. Mit der signifikanten Verbesserung des Cincinnatis einhergehendkonnte auch in der eigenen Studie eine signifikante Verbesserung der„Körperlichen Funktionsfähigkeit“ und der „Körperlichen Rollenfunktion“(Körperliche Summenskala) sowie der „Vitalität“, „SozialenFunktionsfähigkeit“ und „Emotionalen Rollenfunktion“ (PsychischeSummenskala) verzeichnet werden. Trotz signifikanter Verbesserungen201

liegen zu diesem Zeitpunkt im Vergleich zur Westdeutschen Normstichprobejedoch noch immer Beeinträchtigungen der „Körperlichen Funktionsfähigkeit“und der „Körperlichen Rollenfunktion“ sowie „Schmerzen“ vor, die mitAusnahme der „Körperlichen Rollenfunktion“ auf Gruppe2 zurückzuführensind. 6 Monate post OP unterscheidet sich Gruppe1 hinsichtlich ihrer„Körperlichen Funktionsfähigkeit“ und „Schmerzen“ nicht mehr von derNormstichprobe. Gruppe2 hingegen weist 6 und 12 Monate post OP imVergleich zur Norm weiterhin deutliche Beeinträchtigungen auf. Unabhängigdavon sind die signifikanten Verbesserungen zum Messzeitpunkt 6 insofernbeachtenswert, als das zu diesem Zeitpunkt die stärksten Kraftdefizite desM.quadrizeps und der Ischiokruralen Muskulatur vorlagen. Dies bestätigt dieVermutung, dass die Muskelkraft allein nicht ausschlaggebend für dieKniegelenkfunktion und damit auch für die „Körperliche Funktionsfähigkeit“ist.Im Gegensatz zu den eigenen Ergebnissen fanden BARTLETT et al. (2005a)eine signifikante Verbesserung der „Körperlichen Funktionsfähigkeit“,„Körperlichen Rollenfunktion“ sowie „Schmerzen“ erst nach 12 Monaten. Diesist insofern nachvollziehbar, da die von den Autoren untersuchten Patienteneinen schlechteren präoperativen Cincinnati aufwiesen, die dem Cincinnati-Summenscore der Gruppe2 der eigenen Studie entspricht (s. Tab.89). Auchhier wird erneut die Bedeutung der Grundschwere der Erkrankungersichtlich: bei Patienten mit einfachen Defekten scheint es bereits nach 6Monaten zu deutlichen Verbesserungen zu kommen; sie unterscheiden sichkaum mehr bzgl. der gesundheitsbezogenen Lebensqualität von der Norm.Alle anderen, d.h. „nicht idealen Patienten“ weisen sowohl 6 als auch 12Monate post OP weiterhin Beeinträchtigungen auf.Obwohl nicht statistisch signifikant, ist es bei Gruppe1 nach 12 Monaten zueiner weiteren Verbesserung des Cincinnatis gekommen, da sich dieBeurteilung der Kniefunktion von „gut“ auf „sehr gut“ verbessert hat. BeiGruppe2 ist es trotz leichter Verbesserungen zu keiner Veränderungen derKniegelenkbeurteilung gekommen, sie wird weiterhin als „gut“ klassifiziert.Die unterschiedlichen Veränderungen zwischen Gruppe1 und Gruppe2 sind202

insofern nachvollziehbar, als dass Schmerzen und die Höhe derisokinetischen Maximalkraft des M.quadrizeps maßgeblich das Ergebnis desCincinnatis beeinflussen (RISBERG et al. 1999b; WILK et al. 1994). Gruppe2wies 12 Monate post OP sowohl signifikant mehr Schmerzen (s. Kap. 4.4.2)sowie tendenziell geringere isokinetische Drehmomente des M.quadrizepsauf als Gruppe1 (s. Kap.4.3.1). Die gesundheitsbezogene Lebensqualitäthingegen hat sich bei beiden Gruppen normalisiert; sie unterscheidet sichnicht mehr von der Norm. Eine Ausnahme bildet Gruppe2, da auch 12Monate post OP neben den noch immer vorhandenen „Schmerzen“ auchnoch Beeinträchtigungen der „Körperlichen Funktionsfähigkeit“ vorliegen.Aber auch hier sind noch Verbesserungen zu erwarten. MINAS (2001)berichtet beispielsweise von Patienten mit komplexen Defekten oderSalvage-Indikation, die eine signifikante Reduktion der Schmerzen erst nach2 Jahren aufwiesen.Gruppe1 wies zu allen Messzeitpunkten einen signifikant besserenCincinnati-Summenscore sowie eine signifikant bessere KörperlicheFunktionsfähigkeit (SF-36) und weniger Schmerzen (SF-36) auf alsGruppe2. Auch KRISHNAN et al. (2006) konnten einen signifikantenUnterschied zwischen Patienten mit einfachen Defekten im Vergleich zuPatienten mit multiplen Defekten bzgl. der Höhe des Cincinnatis 12 Monatepost OP finden. Mittels linearer Regressionsanalyse fanden die Autoren desWeiteren, dass ein hoher präoperativer Cincinnati-Score mit einem gutenBehandlungsergebnis nach 12 Monaten korreliert war. Auch scheint derpräoperative SF-36 ein guter Indikator für die Höhe des postoperativenCincinnatis zu sein. BARLETT et al. (2005b) fanden heraus, dass Patientenmit einem postoperativ guten oder sehr guten Cincinnati (>55) präoperativhöhere Werte im SF36 aufwiesen, als Patienten mit einem postoperativ„mäßigen“ (

BARTLETT et al. (2005b) und KRISHNAN et al. (2006) sowie die eigenenErgebnisse verdeutlichen erneut, dass die Schwere der Erkrankung (z.B.Lokalisation und Größe des Defekts, präoperative Beschwerdedauer, etc.)maßgeblich das Behandlungsergebnis beeinflusst. Je weniger der Patientvor der ACI beeinträchtigt ist, desto besser scheint das Behandlungsergebniszu werden (s. Kap.2.3.1). Dies wird eindrucksvoll durch den Vergleich derCincinnati-Summenscores der Gruppe1 und Gruppe2 mit anderen ACI-Patienten sowie mit VKB-Patienten ersichtlich (s.Tab.89). Hierbei zeigt sich,dass Gruppe1, die als „ideale“ ACI-Patienten bezeichnet werden können, zuden Messzeitpunkten 3, 6 und 12 Monate post OP einen jeweils ähnlichhohen Cincinnati-Score aufweisen wie VKB-Patienten. Gruppe2 weist,ähnlich wie ACI-Patienten anderer Studien, einen deutlich geringerenCincinnati-Score auf (s. Tab.89).Cincinnati-1 Mo 3 Mo 6 Mo 12MoACI (Gruppe1) 54.5 60.9 77.1 87 Eigene ErgebnisseACI (Gruppe2) 43.9 43.1 60.6 66.6ACI (Einfache Defekte) 41.7 -- -- 64.2 KRISHNAN et al. 2006ACI (Multiple Defekte) 41.7 -- -- 56.4 KRISHNAN et al. 2006ACI-C (Kollagenmembran) 41.4 -- -- 59.0 BARTLETT et al. 2005aMACI (matrix-gekoppelte ACI) 44.5 -- -- 64.1 BARTLETT et al. 2005aVKB (Patellasehne) -- 67.4 76.8 84.2 RISBERG et al. 1999bVKB (Patellasehne) -- -- -- 84,4 FELLER/WEBSTER (2003)VKB (Semitend./Gracilis) -- -- -- 87.7 FELLER/WEBSTER (2003)Tab.89: Vergleich des Cincinnati-Summenscores mit unterschiedlichen Kniepathologien5.2.4 Zusammenfassende DiskussionDie Ergebnisse der Studie bestätigen, dass die präoperativePatientenselektion über den Erfolg der ACI entscheidet (BLACKBURN 2003;BOBIC/NOBLE 2000). Patienten mit idealen Voraussetzungen, wie sie amehesten bei Gruppe1 zu finden waren, wiesen insgesamt eine bessereVerträglichkeit der therapeutischen Inhalte während der Rehabilitation sowieein besseres Behandlungsergebnis auf. Dementsprechend kann die inKap.3.5 formulierte Hypothese 4 („Patienten mit einfachen femoralenDefekten unterscheiden sich signifikant von Patienten mit Defekten an derPatella/Trochlea oder mit Co-Morbiditäten) eindeutig für die Parameter„Isokinetische Maximalkraft zum Untersuchungszeitpunkt 6 Monate post OP“,204

„Subjektive Einschätzung der Kniefunktion“ (Cincinnati), „KörperlicheFunktionsfähigkeit“ (SF-36) und „Schmerzen“ (SF-36) verifiziert werden. Dieeigenen Ergebnisse weisen darauf hin, dass es bei Gruppe1 zu einer nahezuvollständigen Wiederherstellung der Gelenkfunktion nach 12 Monatengekommen ist. Bei „nicht-idealen“ Patienten bzw. nicht eindeutigerIndikationsstellung werden variable Ergebnisse und unbekannte Prognosenerzielt (BUCKWALTER / MANKIN 1997b).Die Nachteile der ACI liegen eindeutig in dem zweifachen operativen Eingriffsowie die derzeit noch sehr restriktive und lang andauernde Rehabilitation.Hieraus resultieren zusätzlich zur Primärerkrankung sensomotorischeDefizite des verletzten/operierten Beins zu allen 4 Messzeitpunkten. Daherkann Hypothese 1 in Teilbereichen verifiziert werden (s. Kap.3.5). Dieuntersuchten ACI-Patienten erlitten starke Einschränkungen undBeeinträchtigungen der Kniefunktion und dementsprechend dergesundheitsbezogenen Lebensqualität (physisch und psychosozial)besonders innerhalb der ersten 3 Monate post Implantation. Im Hinblick aufdie starken und lang andauernden Einschnitte durch die ACI-Behandlungwird erneut die große Bedeutung der Patientenschulung zur Schaffung einerrealistischen Patientenerwartung und klarer Zielsetzung deutlich (HAMBLY etal. 2006). Des Weiteren zeigt sich, dass gerade die Vielfältigkeit der Art,Lokalisation und Größe des Defekts sowie Co-Morbiditäten undunerwünschte Nebenwirkungen besonders in Kombination zu einerHerausforderung der Kompetenzen des interdisziplinären Teams führen(BAILEY et al. 2003). Aus diesen Gründen wäre die operative ACI-Behandlung in ausgewählten spezialisierten Zentren, die einen nahtlosenÜbergang in die Rehabilitation gewährleisten können, ideal. Die optimaleKooperation und Kommunikation zwischen Chirurg, Therapeut und Patientenwird als wesentlich für den Erfolg der Rehabilitation angesehen (HAMBLY etal. 2006; BIZZINI 2000). Sollte eine nahtlose Rehabilitationskette nichtgewährleistet sein, so müsste zumindest die Ausstattung des Patienten miteiner präzisen „Defekt-Zeichnung“ (Lokalisation und Größe) sowieDokumentation von Co-Morbiditäten und operativen Vorbehandlungenseitens des Chirurgen gewährleistet sein, um eine angemessene205

Differenzierung der Therapie, z.B. hinsichtlich einer Limitierung desBewegungsausmaßes beim Gerätetraining oder des Gehens, zugewährleisten. Als weitere Voraussetzungen seitens der Therapeuten füreine individualisierte Therapie sind Kenntnisse von Nöten über denzeitbasierten Reifungsprozess des Ersatzgewebes sowie Kenntnisse derorthopädischen Biomechanik zur adäquaten Belastungssteuerung beivielfältigen therapeutischen Übungen.Eine signifikante Verbesserung der Kniegelenkfunktion sowie dergesundheitsbezogenen Lebensqualität trat ab 6 Monaten ein, so dass auchHypothese 2 verifiziert werden kann (s. Kap. 3.5). Ab diesem Zeitpunktscheint das Ersatzgewebe deutlich an Festigkeit zu gewinnen, so dassleichte sportliche Aktivitäten wie das Joggen erlaubt sind. High-Impact-Aktivitäten sind jedoch frühestens nach 12 Monaten erlaubt, vorausgesetztes liegt eine ausreichende Kraft- und Stabilisierungsfähigkeit vor (s.Kap.4.1.3.4). Ideale ACI-Patienten scheinen die Sportfähigkeit wieder zuerreichen (s. Kap.2.3).Im Hinblick auf die eigenen Ergebnisse weist Gruppe1 nach 12 Monaten postOP eine weitestgehend wiederhergestellte Leistungs- bzw. Sportfähigkeitauf. Trotz der guten sensomotorischen Situation stellt sich jedoch die Frage,wie belastbar das Implantat ist und ob die ACI tatsächlich geeignet ist, eindem nativen Knorpel ähnliches Ersatzgewebe zu erzeugen und langfristig dieBelastbarkeit und damit die Sportfähigkeit zu erhalten. Die derzeitvorliegenden Studienergebnisse zur histologischen Zusammensetzung undmechanischen Eigenschaften der Implantate, die im Rahmen von Second-Look-Arthroskopien gewonnen wurden, sind jedoch uneinheitlich. Es scheintzwar möglich zu sein, dass die Implantate dieselbe Festigkeit erreichenkönnen wie das umgebende Knorpelgewebe, allerdings liegt auch eine großeVariation hinsichtlich der histologischen Zusammensetzung undDrucksteifigkeit zwischen den Implantaten vor (VASARA et al. 2005).BENTLEY et al. (2003) fanden beispielsweise bei 50% ihrer Patienten(N=37) nach 12 Monaten ein relativ weiches Ersatzgewebe im Vergleich zumumgebenden Gewebe. Auch die Studienergebnisse von WATANABE et al.(2005) (N=10) weisen darauf hin, dass das Ersatzgewebe histologisch und206

iochemisch eindeutig dem nativen Knorpel unterlegen ist. Daher kanngeschlussfolgert werden, dass die Reparatur des artikulären Knorpels alseine klinische und wissenschaftliche Herausforderung bestehen bleibt, wobeidie Handhabung der noch vorliegenden Probleme innerhalb der nächsten 10Jahre erwartet werden kann (MAINIL-VARLET et al. 2001; BOBIC/NOBLE2000).207

6 Zusammenfassung und AusblickDie Autologe Chondrozyten Implantation (ACI) ist eine junge Methode ausdem Feld des Tissue Engineerings zur Behandlung isolierter vollschichtigerKnorpeldefekte im Kniegelenk. Die Behandlung erfolgt in zwei operativenEingriffen. Im ersten arthroskopischen Eingriff findet die Entnahme vonkörpereigenen Knorpelzellen statt. In einem Speziallabor werden die Zellenkultiviert, vervielfacht und in ein biologisches Trägermaterial gebettet. Ineinem zweiten offenen operativen Eingriff (Arthrotomie) wird daszellbeladene Trägermaterial in den Knorpeldefekt eingebracht. Dieimplantierten Zellen beginnen hier, ein Knorpelersatzgewebe ausbilden.Im Gegensatz zu zahlreichen klinischen Studien und Publikationen zur kurz-,mittel- und langfristigen Wirksamkeit der ACI liegen derzeit nur wenigeErfahrungsberichte und Publikationen zur Rehabilitation vor. Die Mehrzahlder bereits vorliegenden Publikationen zur Rehabilitation fokussieren diepostoperative Nachbehandlung und schließen spätere wichtigeneuromuskuläre Rehabilitationsphasen aus. Es ist wenig bekannt darüber,welche Therapieinhalte in diesen Rehabilitationsphasen wann zu einerbiopositiven Adaptation führen. Des Weiteren sind die derzeitigenEmpfehlungen sehr konservativ ausgerichtet und teilweise inkonsistent,woraus einerseits Unsicherheiten und andererseits starke Einschränkungenfür den Patienten in seinem privaten und beruflichen Leben resultieren.Neben dem defizitären Forschungsstand zur Rehabilitation existieren nachKenntnisstand der Autorin bis zum aktuellen Zeitpunkt keine Studien zurErfassung der Auswirkungen der ACI auf die sensomotorische Situation desPatienten, wie sie bereits zahlreich bei anderen Kniepathologiendurchgeführt wurden. Die Ergebnisse solcher Untersuchungen könnennutzbringend zur Planung und Steuerung der Therapie sowie der Rückkehrzum Sport herangezogen werden.Das Ziel der vorliegenden Studie lag daher darin, ein ACI-spezifischesRehabilitationsprogramm zu konzipieren, das sowohl minimal restriktiv alsauch sicher ist und dieses hinsichtlich seiner Umsetzbarkeit undVerträglichkeit zu evaluieren. Das Rehabilitationskonzept basiert auf einer208

Literaturrecherche zu den zeitbasierten biologischen Entwicklungs- undReifungsprozessen des Implantats, den Adaptationsmöglichkeiten vonKnorpelgewebe sowie zu den allgemeinen Empfehlungen undVorgehensweisen in der Therapie. Zu den konkreten Bestandteilen desKonzepts zählen eine Patientenschulung sowie praktischeTherapieempfehlungen, die gemäß dem biologischen Reifungsprozess desKnorpelersatzgewebes in 4 Phasen unterteilt sind. DasRehabilitationskonzept berücksichtigt die individuelle Situation des Patienten,so dass gemäß den individuellen Voraussetzungen ein konservatives oderein beschleunigtes Vorgehen gewählt werden kann. Zur Evaluation derUmsetzbarkeit und Verträglichkeit des Rehabilitationsprogramms wurde eineretrospektive Befragung der Patienten in Form eines vollstrukturiertenmündlichen Interviews durchgeführt.Parallel zur Evaluation des Rehabilitationsprogramms fand eineUntersuchung der Auswirkungen der ACI-Behandlung auf die physische undpsychosoziale Verfassung der Patienten statt. Zu diesem Zweck wurden eineisokinetische Maximalkraftmessung des M.quadrizeps und der IschiokruralenMuskulatur, eine Analyse der Gang-Standphase und der monopedalenStandstabilität mittels Bodenreaktionskraftmessplatten sowie dynamischeStabilitätstests (Achterspringen, Einbeinweitsprung, Pendellauf)durchgeführt. Des Weiteren wurden ein indikationsspezifischer Fragebogenzur Erfassung der subjektiven Kniefunktion (Cincinnati) und ein generischerFragebogen zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (SF-36) eingesetzt.Es konnten insgesamt 21 Patienten in die retrospektive Befragung zurVerträglichkeit des Rehabilitationskonzepts und 16 Patienten in dieUntersuchungen der physischen und psychosozialen Verfassungeingeschlossen werden. Es wurden 4 Untersuchungstermine zu denZeitpunkten prä Implantation (-1), 3, 6 und 12 Monate post Implantationfestgelegt. Im Rahmen des ersten Untersuchungstermins wurden allePatienten intensiv über die Studie und das Rehabilitationskonzept aufgeklärtsowie der Patientenschulung unterzogen. Alle Patienten wurden mit209

schriftlich ausgearbeiteten Therapieplänen versehen, die unter derVoraussetzung von Beschwerdefreiheit in einem wohnortnahenRehabilitationszentrum durchgeführt werden sollten. Anschließend erfolgtendie körperlichen Testungen und die Bearbeitung der Patientenfragebögen.Zu den Untersuchungszeitpunkten 3, 6 und 12 erfolgte zunächst jeweils dieretrospektive Befragung der Patienten zur Umsetzung/Verträglichkeit derTherapie und anschließend die körperlichen Testungen sowie dieBearbeitung der Patientenfragebögen. Lediglich die dynamischenStabilitätstests (Achterspringen, Einbeinweitsprung und Pendellauf) fandenaus Sicherheitsgründen ausschließlich zum letzten Untersuchungstermin (12Monate post OP) statt.Die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit bestätigen die Ergebnisse klinischerForschung und zeigen, dass das Behandlungsergebnis der ACI sowie dieVerträglichkeit der Rehabilitation grundsätzlich durch die Schwere derVerletzung / Erkrankung (z.B. Größe des Defekts, Anzahl der Vor-Operationen, präoperative Beschwerdedauer und Co-Morbiditäten) sowiedurch die Lokalisation des Defekts (Femur, Patella, Trochlea) beeinflusstwird. Patienten mit Defekten am Femurkondylus ohne Co-Morbidität habensich als „ideale“ ACI-Zielgruppe herausgestellt. Diese Patientengruppe wieszu allen Untersuchungszeitpunkten eine signifikant bessere „SubjektiveKniegelenkfunktion“ (Cincinnati) und „Körperliche Funktionsfähigkeit“ (SF-36)und signifikant weniger „Schmerzen“ (SF-36) auf, als Patienten mit eineranderen Defektlokalisation (Patella, Trochlea) oder Patienten mit femoralemDefekt plus einer Co-Morbidität. Nach 12 Monaten ist es bei der idealenPatientengruppe zu einer Normalisierung aller Parameter gekommen,während andere ACI-Patienten zu diesem Zeitpunkt noch immer Defiziteaufwiesen. Dementsprechend konnte auch bei Patienten mit femoralenDefekten ohne Co-Morbidität tendenziell eine bessere Verträglichkeit dertherapeutischen Inhalte beobachtet werden.Die Empfehlungen des Rehabilitationskonzepts haben sich weitestgehendbewährt. Aus Patientensicht wurde besonders die Patientenschulung, derEinsatz der Motorschiene, die Aquatherapie sowie ausdauerorientierte Low-210

Impact-Aktivitäten wie Radfahren oder Elipsentraining sowie dasMuskeltraining in der geschlossenen kinetischen Kette (Beinpresse) imKraftausdauerbereich als besonders positiv und verträglich bewertet. EineAusnahme stellen die Empfehlungen zum rehabilitativenMuskelaufbautraining des M.quadrizeps dar. Es zeigte sich, dass bei derMehrzahl der Patienten ein intensives rehabilitatives Muskelaufbautrainingdes M.quadrizeps aufgrund von Schmerzen / Beschwerden nicht vorAbschluss des sechsten Monats möglich war. Dieses Ergebniskorrespondiert mit dem biologischen Reifungsprozess des Implantats, da erstab dem sechsten postoperativen Monat eine gewisse Festigkeit desErsatzgewebes beobachtet werden konnte. Lediglich „ideale“ Patientenscheinen bereits ab dem fünften postoperativen Monat ein intensivesMuskelaufbautraining des M.quadrizeps sehr gut zu tolerieren.Unabhängig von der Schwere der Erkrankung oder Lokalisation des Defektslag die stärkste und langwierigste Veränderung der physischen Situation derPatienten im Kraftverlust des M.quadrizeps. Die besonders innerhalb derersten 6 Monate stark defizitäre muskuläre Situation ist vermutlich auf diezwei operativen Eingriffe (Arthroskopie und Arthrotomie) sowie die langandauernde postoperative Entlastung der betroffenen Extremität zurück zuführen. Keine Beeinträchtigung war hingegen im Hinblick auf die monopedaleGleichgewichtsfähigkeit zu verzeichnen. Hierbei ist jedoch unklar, ob diesesErgebnis auf Schwächen der Untersuchungsmethodik zurückzuführen istoder tatsächlich keine bedeutsamen Defizite vorlagen. Die Analyse derGang-Standphase zeigte besonders nach 3 Monaten, aber auch nach 6Monaten post OP signifikant reduzierte vertikale Bodenreaktionskräfte, dieauf eine deutliche Schonhaltung der betroffenen Extremität hindeuten.Hinweise auf eine leichte Schonung des operierten Beins aufgrundsignifikant geringerer maximaler horizontaler Bremskräfte finden sich jedochbis zum 12. Monat.Die Ergebnisse des mod. Cincinnatis (subjektive Kniegelenkfunktion) unddes SF-36 (gesundheitsbezogene Lebensqualität) weisen die gleichenTendenzen auf. Bis 3 Monate post Implantation kommt es zu keiner211

Verbesserung der Kniefunktion im Vergleich zum präoperativen Zustand. DieKniefunktion ist in diesem Zeitraum besonders durch Schmerzen,Schwellung und Instabilität gekennzeichnet. Die Gesamtaktivität ist starkherabgesetzt. Dementsprechend kommt es zu einer deutlichenBeeinträchtigung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität. Betroffen sindhierbei insbesondere die „Körperliche und Soziale Funktionsfähigkeit“, die„Körperliche und Emotionale Rollenfunktion“ sowie die „Vitalität“ derPatienten. Erst nach 6 Monaten kommt es zu einer signifikantenVerbesserung sowohl der Kniefunktion als auch der gesundheitsbezogenenLebensqualität auf der körperlichen und psychosozialen Ebene. Im Vergleichzur (gesunden) Westdeutschen Normstichprobe liegen zu diesem Zeitpunktjedoch noch immer Beeinträchtigungen der Körperlichen Verfassung derACI-Patienten vor. Das Ausmaß der körperlichen Beeinträchtigung istvergleichbar mit Beeinträchtigungen durch andere Erkrankungen wieRückenleiden oder allgemein akuter sowie chronischer Erkrankungen. Nach12 Monaten hat jedoch eine Angleichung der gesundheitsbezogenenLebensqualität an die Normstichprobe stattgefunden.Die vorliegenden Arbeit konnte aufzeigen, dass diese Art derKniegelenkverletzung / -erkrankung (Knorpeldefekte) bzw. die ACI-Behandlung zu deutlichen Beeinträchtigungen der physischen undpsychosozialen Verfassung der Patienten innerhalb der ersten sechs Monatepost Implantation führt. Möglicherweise kann das Ausmaß derBeeinträchtigungen durch eine zukünftig zu erwartende arthroskopischeImplantation reduziert werden, da eine Arthroskopie eine geringerezusätzliche Schädigung des Gelenks verursacht, als eine Arthrotomie.Unabhängig von der operativen Vorgehensweise werden im Hinblick auf dieinternationale Zunahme von orthopädischen Zentren, die die ACI anbieten,kontrollierte Studien zur Rehabilitation unbedingt notwendig. Die Ergebnisseder eigenen Studie weisen darauf hin, dass zur Untersuchung derRehabilitation eine Patientenselektion in Bezug auf die Defektlokalisation(Femur versus Patella / Trochlea) notwendig erscheint. Im Hinblick auf diesehr lang andauernde Rehabilitation mit den hieraus resultierenden212

Nachteilen erscheint die Untersuchung der Bedeutung der Progredienz imtherapeutischen Vorgehen von besonderer Relevanz.213

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ANHANG232

Rehabilitationsprogrammnach Autologer Chondrozyten Implantation(Aktualisierte Version: Juni 2006)Zustand nach arthroskopischer Zell-EntnahmeZiele: Reduktion von Entzündung, Schwellung und Schmerzen Wiederherstellung der Gelenkfunktion Patientenschulung zur Vorbereitung auf die Implantation (Arthrotomie)und RehabilitationZwischen der arthroskopischen Zell-Entnahme und der Implantation solltenaufgrund des Synovia-Verlusts sowie der postoperativen Wundheilungmindestens 3 Wochen liegen Bei begleitender vorderer Kreuzband-Rekonstruktion sind dieentsprechenden Rehabilitationsempfehlungen nach VKB-Rekonstruktion zuberücksichtigen.Inhalte:• Kälte-, Elektro-, Wärmetherapie• Lymphdrainage, Hochlagerung, Antiemboliestrümpfe• passives Durchbewegen des Kniegelenks, ManualtherapeutischeGelenkmobilisation im schmerzfreien Bereich• Fahrradergometer, Aquatherapie• M.Quadrizeps-Aktivierung durch isometrische Anspannungsübungen(Unterschenkel anheben bzw. ganzes gestrecktes Bein in 3 Richtungenanheben (Bauch-/Seitlage, im Langsitz), PNF im Liegen und Sitzen• Übungen in der Geschlossene Kinetische Kette: Mini-Squats beid-/einbeinig, Ausfallschritt frontal/lateral mit Stabilisierung, Step-Ups,• Muskeltraining der umgebenden Gelenke (Hüft- und Fußgelenke) sowiedes Schultergürtels/der Arme zur Vorbereitung auf die Nutzung derGehstützen• Einüben der vorgegebenen Teilbelastung mit Waage• Patientenschulung: Erläuterung des operativen Vorgehens, desReifungsprozesses des Implantats sowie Erläuterung derRehabilitationsvorgaben, Auswahl eines geeignetenImplantationstermins, optional Video über den operativen Eingriff;Zustand nach Knorpel-Zell-ImplantationDie Rehabilitation nach einer ACI wird im Hinblick auf den zeitbasiertenReifungsprozess des Knorpelersatzgewebes in 4 Phasen, die Proliferations-,Übergangs-, Funktions- und Belastungsphase, eingeteilt. DieEntwicklungsphasen des Implantats verlaufen für jeden Patienten gleich undmüssen bei der Planung und Steuerung der Therapie mitberücksichtigtwerden. Zusätzlich wird der Verlauf der Rehabilitation sowie der Erfolg derACI maßgeblich durch die Lokalisation und Größe des Defekts, die Ursacheund die Dauer der Beschwerden, die Anzahl der Voroperationen sowie dasAlter des Patienten mitbestimmt (s. Tabelle). „Ideale“ Patienten zeichnen sich233

durch eine geringere Erkrankungsschwere aus und weisendementsprechend eine geringe Beschwerdeproblematik in der Rehabilitationauf. Dennoch können als unerwünschte Nebenwirkungen Arthrofibrosen,Synovialitiden und Knieschmerzen auftreten.Orientierungshilfe zur Planung und Steuerung der TherapieEinflussfaktoren„Ideale“„Nicht-Ideale“ACI-PatientenACI-PatientenLokalisation des Defekts Femur Patella / TrochleaGröße des Defekts 2- 8cm 2 > 8cm 2Ursache und DauerTraumatischDegenerativ, ideopathischder BeschwerdenBeschwerden < 12 Mo Beschwerden >12 MoAnzahl der Vor-Operationen1-2 >2(z.B. Mikrofraktur)Co-Morbiditäten -- VKB-Rekonstruktion,Tibiale OsteotomieAlter des Patienten < 35 Jahre < 35 JahreBei „Idealen“ ACI-Patienten kann aufgrund ihrer vergleichsweise geringerenErkrankungsschwere und Beschwerdeproblematik ein beschleunigtesVorgehen angewendet werden. Das beschleunigte Vorgehen sollte jedochfrühestens ab dem 4. Monat (Phase 3 „Funktionsphase“) einsetzen. DiePhasen 1 und 2 müssen für alle Patienten verbindlich eingehalten werden,da das Implantat in diesem Zeitraum noch sehr weich und verletzbar ist.PHASE 1: Proliferation (1.-6. Woche)In diese Phase findet die Auffüllung des Defekts mit einem sehr weichen,primitiven Ersatzgewebe statt. Das Implantat besitzt zu diesem Zeitpunkt nureine sehr geringe eigene Belastbarkeit.Ziele Schutz des Implantats Förderung der Matrixsynthese Reduktion von Entzündung, Schwellung und Schmerz Wiederherstellung / Erhalt der GelenkfunktionTherapeutische Maßnahmen/Verordnungen:• Physiotherapie, Physikalische Therapie, Motorschiene, Bewegungsbad• HeimtrainingsprogrammInhalte:• Gewichtsentlastung des operierten Beins: 1.-3. Tag kein Auftreten,Teilbelastung ab 4. Tag beginnend mit Sohlenkontakt und Steigerung auf15-20 kg im schmerzfreien Bereich. Bei Defekten am FemurTeilbelastung mind. 6 Wochen und bei Defekten an der Patella /Trochlea234

mind. 4 Wochen. Schrittweiser Übergang in die Vollbelastung innerhalbvon 2 Wochen• Bei patellaren/trochlearen Defekten Anwendung einer Orthese tagsüberfür 6 Wochen mit Limitierung der Flexion bis 20°; bei femoralen Defektenkeine Limitierung• Motorschiene: bei genähten Implantaten sofortiger Einsatz 6-8 Stundennach Implantation; bei geklebten Implantaten Einsatz ab dem 3. Tag.Einsatzdauer: mind. 4x1 Stunde. Keine Limitierung desBewegungsausmaß, sondern schmerzabhängig erweitern• Hochlagerung des Knies (über Herzhöhe), Antiemboliestrümpfe,mehrfach täglich kühlen (15min)• M.quadrizeps-Aktivierung: Isometrische Anspannung mehrfach täglich,mit zunehmender Schmerzfreiheit auch dynamische Kräftigung desM.quadrizeps im offenen System (im Sitzen) gegen die Schwerkraft, beiSchmerzfreiheit auch gegen ein Theraband oder leichten manuellenWiderstand des Therapeuten. Im Geschlossenen System im Langsitz mitTheraband a) Wadentraining und b) Quadrizepstraining sowieRumpfschaukel im Halbsitz auf hoher Behandlungsliege (stabiler undinstabiler Untergrund). Anheben des gestreckten Beins in 3 Richtungen(Bauch-/Seitlage und Langsitz)• Muskelstimulation: Elektrische Muskelstimulation des M.quadrizepswährend willkürlicher Kontraktion• Fußpumpe• Propriozeptives Training im Liegen und Sitzen.• Muskeltraining der umgebenden Gelenke (Hüfte und Fuß), Muskeltrainingder Ischiokruralen• Oberkörperergometer mit frei stabilisiertem Rücken• Aqua-Therapie: Voraussetzung ist mind. schultertiefes Wasser;Gangschule, Mobilisations- und Kräftigungsübungen• Gangschule unter Teilbelastung auf dem LaufbandManualtherapeutische und physikalische Maßnahmen• Patella-Gleitmobilisation (besonders bei patellaren/trochlearen Defekten!)und passive femorotibiale Mobilisation in Extension und Flexion ohneEinschränkung im schmerzfreien Bereich• Kältetherapie, Lymphdrainage, Falls Schmerzen im Kniegelenk bei dynamischen Übungen in einembestimmten Bewegungsbereich auftreten, so sollte dieser ausgespartwerden, da es sich um die Implantatstelle handeln könnte.Patienten mit patellaren/trochlearen Defekten benötigen oft länger zurWiederherstellung der Quadrizeps-KontrolleBei einer zusätzlichen Rekonstruktion des VKB müssen keineabweichenden Vorgaben während der Proliferationsphase beachtet werden.Eine Ausnahme stellt die Mobilisation in Extension dar. Hier darf nicht überO° mobilisiert oder aktiviert werden.235

PHASE 2: Übergang (7.-12. Woche)Der Defekt ist nun mit Ersatzgewebe aufgefüllt, das jedoch noch sehr weichund verformbar ist.Ziele Vorbereitung des operierten Gelenks bzw. der betroffenen Extremität aufdie Aktivitäten des Täglichen Lebens (ATL) weiterhin Schutz des ImplantatsInhalte:• Vorbereitung des Patienten auf Übergang in die Vollbelastung;sukzessiver Übergang über 2 Wochen (Voraussetzung für Vollbelastung:Schmerz- und Schwellungsfreiheit sowie ausreichende Kontrolle desM.quadrizeps)• Weiterführung der Inhalte aus Phase 1 je nach Bedarf• Alltags- und berufsspezifisches Gleichgewichts- undKoordinationstraining: Gangschule, Gleichgewichtsübungen beid-/einbeinig, Ausfallschritt frontal/lateral mit Stabilisation, Step-Ups,beidbeinige Mini-Squats und Squats, auf stabilen und instabilenUntergründen• Beinpresse mit leichter Intensität• Exzentrisches Muskeltraining in der geschlossenen Kette: gehen undbeidbeiniges Wippen auf dem Minitrampolin• Ausdauerorientierte Bewegungsaktivitäten mit geringer Intensität:Fahrrad- und/oder Ruderergometer, Cross-Trainer• Dehnung der Hüftflexoren, Ischiokruralen und Wadenmuskulatur• Aquajogging• Schwimmen (nur Kraul, kein Brustkraul)• Outdoor-Radfahren bei ausreichender Sicherheit Limitierung der Knieflexion bei patellaren/trochlearen Defekten bei allenaktiven Trainingsübungen im geschlossenen Systems bis 50°; passiveFlexion im schmerzfreien Bereich erlaubt.PHASE 3: Funktion (4.-6.Monat)Das Implantat weist nun eine weich-federnde Konsistenz auf. Das Gewebeist jedoch noch unregelmäßig und deutlich vom gesunden Knorpelunterscheidbar.Ziele Verbesserung der muskulären Situation, insbesondere des M.quadrizeps,Gelenkstabilisation, berufs- und sportartspezifische Koordination undAusdauerInhalte• Weiterführung des ausdauerorientierten Trainings: Fahrrad- und/oderRuderergometer, Cross-Trainer, Stepper mit kleiner Stufenamplitude mitSteigerung der Trainingsintensität• Muskeltraining mit Sequenztrainingsgeräten (Steuerung der Belastung inAbhängigkeit von der Belastungstoleranz):236

o Kniestrecker: bei patellaren/trochlearen Defekten zu BeginnLimitierung des Bewegungsausmaß auf 90-40°; schmerzabhängigerweiterno Beinpresse: bei patellaren/trochlearen Defekten zu Beginn Limitierungdes Bewegungsausmaß auf 10-60°; schmerzabhängig erweiterno Kniebeuger, Hüftabduktion/-adduktion und Hüftextension/-flexion• Weiterführung des alltags-, berufs- und mit zunehmenderBelastungstoleranz auch sportartspezifischen Koordinationstrainings• Isokinetisches Muskeltraining: assistiver und aktiver Modus; offenesSystem: konzentrisch/konzentrisch sowie konzentrisch/exzentrisch;geschlossenes System: konzentrisch/exzentrisch• Fahrrad-/Ruderergometer, Stepper, Laufband• Schwimmen (Kraul), Aquajogging• 5.-6. Monat: Walking, Nordic Walking, Skilanglauf, Golf Falls Schmerzen im Kniegelenk bei dynamischen Übungen in einembestimmten Bewegungsbereich auftreten, so sollte dieser weiterhinausgespart werden, da es sich um die Implantatstelle handeln könnte.PHASE 4: Belastung (7.- 12. Monat)Das neue Knorpelgewebe wird nun härter und erreicht nach 9-12 Monateneine ausreichende Festigkeit.Ziele Weiterhin Verbesserung der muskulären Situation bei Bedarf Vorbereitung auf leichte sportliche AktivitätenInhalte• Nach Bedarf Weiterführung des apparativen Muskeltrainings• Walking, Nordic Walking, Low-Impact-Aerobic, Inline-Skating nur beiguter Gelenkstabilisation und Technik• ggfs. Aufbau eines leichten Jogging-Programms mit sehr langsamerSteigerung der Laufdauer und des LauftemposVoraussetzung für Übergang in leichte sportliche Aktivitäten keine Gelenkschwellung Funktionstest (Achterspringen und Einbeinweitsprung): mind. 70% desgesunden Beins) Isokinetischer Krafttest: Maximalkraft des M.quadrizeps und IschiokruraleMuskulatur bei 60°/s mind. 70% des gesunden Beins237

Studie zur Rehabilitation nach Autologer Chondrozyten ImplantationInstitut für Rehabilitation und Behindertensport, DSHS KölnLiebe(r) Patient(in),PatientenschulungSie haben sich für ein Verfahren zur körpereigenen Knorpelzüchtung entschieden, um – auflange Sicht gesehen – den Verschleiß Ihres Kniegelenks durch Arthrose zu verhindern.Damit dies auch erfolgreich gelingt, müssen insgesamt 3 Faktoren gelingen: (1) die Zell-Züchtung im Labor, (2) die Operation (=Implantation der Zellen) und (3) die nachfolgendeRehabilitation. Für Sie selbst ist der letztgenannte Faktor -die Rehabilitation- der wichtigsteTeil, da hierbei Ihre aktive Mitarbeit gefragt ist.Die Rehabilitation nach der Knorpelzellimplantation dauert sehr lange und bedeutetbesonders für die ersten 6 Wochen große Einschnitte in Ihrem privaten und beruflichenLeben. Daher sollten sie einen Zeitpunkt aussuchen, der mit Ihrer Familie und IhremArbeitgeber abgestimmt ist. Diese erste Phase gilt als Schlüssel zum Erfolg für dieKnorpelneubildung, so dass es sehr wichtig ist, dass Sie sich an die Rehabilitationsvorgabenhalten.Damit das Implantat geschützt und gleichzeitig die Knorpelneubildung gefördert wird, sindfolgende Elemente einzuhalten:Entlastung des Gelenks durch Gehstützen: bei Defekten an der Oberschenkelrolle(Femur) für mind. 6 Wochen und bei Defekten an der Kniescheibe (Patella) oder demKniescheibengleitlager (Trochlea) für mind. 4 Wochenbei Defekten hinter der Kniescheibe (Patella) oder Kniescheibengleitlager (Trochlea)tragen einer Orthese mit Einschränkung der Kniebeugung (bis 20°) für 6 WochenTägliches mehrstündiges Durchbewegen des Kniegelenks durch eine Motorschiene imschmerzfreien Bereich für die Dauer der Teilbelastung (4-6 Wochen)Kühlung und Hochlagern des Gelenks mehrmals täglich, um die Gelenkschwellung zureduzierenTägliche Übungen zum Erhalt der Muskelkraft (Heimtrainingsprogramm) des gesamtenBeinKrankengymnastik zum Erhalt der Beweglichkeit des Kniegelenks, besonders derKniescheibeunbedingt zusätzliche Schmerzen und Schwellung vermeidenBei der Rehabilitation ist es wichtig zu wissen, dass sich die Entwicklung bzw. der Umbaudes Implantats nur sehr langsam innerhalb eines Jahres in 4 Stufen vollzieht (s. Tabelle).Die Belastung des Kniegelenks im Alltag, Beruf und Sport muss diesen Entwicklungsphasenangepasst werden.Zeitraum Entwicklung des Implantats KonsistenzStufe I1.-6. WocheStufe II7.-12.WocheStufe III4.-6.MonatDas Implantat besteht aus einemhauchdünnen vliesartigen Gewebe(oder Gel), dass mit Knorpelzellenbesiedelt ist. Dieses wird in denKnorpeldefekt gelegt, festgeklebtoder –genäht.Das neu gebildete Knorpelgewebedehnt sich aus und gewinnt anFestigkeitDie Festigkeit des Implantats hatweiter zugenommen, unterscheidetsich jedoch noch deutlich vomgesunden KnorpelDie Knorpelzellen beginnen, neuesKnorpelgewebe zu produzieren. DasImplantat hat nur eine sehr geringemechanische Belastbarkeit und istähnlich fest wie Watte. Wird dasBein in dieser Zeit zu viel belastet,so besteht die Gefahr, dass sich dasImplantat löst oder beschädigt wird.Das Implantat ist nun ähnlich festwie Gelantine oder Wackelpudding.Wird es eingedrückt, so entstehenwellenartige Bewegungen.„weich-federnd“wie Spachtelmasse,unregelmäßiges Gewebe238

Stufe IV7.-12. MonatAushärtung des KnorpelgewebesErst nach frühestens 9-12 Monatenerreicht das Implantat seine volleAushärtung. WeitereVerbesserungen ergeben sich bis 2Jahre nach der ImplantationBis 3 Monate nach der Implantation werden Sie vermutlich mehr oder weniger starkeBeeinträchtigungen im Alltag, z.B. durch Schmerzen, Schwellung oder Muskelschwächeerleben. Es kann bis zu 6 Monate dauern, bis Sie eine deutliche Verbesserung desKniegelenks bemerken. Ab diesem Zeitpunkt dürfen Sie wieder leichten sportlichenAktivitäten nachgehen. Kniebelastende sportliche Aktivitäten sind jedoch erst nach 9-12Monaten erlaubt. Die genauen bewegungstherapeutischen und sportlichen Inhalte gemäßden Entwicklungsphasen des Implantats entnehmen Sie bitte dem Rehabilitationsplan undsprechen diesen mit Ihrem behandelnden Arzt und Therapeuten ab. Je nach Art IhresKnorpelschadens können Änderungen des Rehabilitationsprogramms notwendig werden.Damit die Knorpelzell-Implantation optimal verläuft empfehlen wir folgendes Vorgehen: Warten Sie mindestens 3 Wochen zwischen Zell-Entnahme und Zell-Implantation, umden Verlust von Gelenkflüssigkeit wieder auszugleichen und dem Gelenk Zeit zu geben,sich von den Operationsfolgen zu erholen Vereinbaren sie unbedingt vor der Implantationa) Termine mit einem Physiotherapeuten für die Zeit nach der Operationb) die Verordnung und Zustellung der Motorschiene mit Ihrem behandelnden Arztc) die Verordnung von Wassertherapie (Bewegungsbad) Bei allen Bewegungen und Übungen ist es wichtig, dass Sie Ihr Knie bewusstwahrnehmen und selbst merken, was Ihnen gut tut. Schmerz und Schwellung können Anzeichen für eine Überbelastung sein und solltenmöglichst gering gehalten werden. Zur Linderung hilft Eiswasser (z.B. eine wasserdichtePlastiktüte gefüllt mit kaltem Wasser und einigen Eiswürfeln auf das Knie legen. DasEiswasser darf allerdings nicht zu kalt und nicht zu lange aufgelegt werden (max. 15min). Nach Abheilen der Hautwunde ist auch das Auftragen von Speise-Quark auf dasKnie sehr empfehlenswert. Dieser wird einfach als dicke Schicht auf die nackte Hautaufgetragen und sorgt dort einige Zeit für eine angenehme Kühlung. Sie unterstützen die Knorpelneubildung bzw. –ausbildung und die WiederherstellungIhres Kniegelenks, indem Sie es unter Entlastung viel bewegen, z.B. mit derMotorschiene, später auch mit dem Fahrrad-Ergometer, Kraulschwimmen (keinBrustschwimmen) und Aqua-Jogging.Wie gut das Ergebnis nach einer Knorpelzell-Implantation ist, hängt grundsätzlich auch vonder Schwere Ihrer Knorpelverletzung, Dauer ihrer Beschwerden, Anzahl der Voroperationenund von Begleitverletzungen ab. Am besten sprechen Sie einmal mit Ihrem behandelndenArzt über Ihren persönlichen potenziellen Behandlungserfolg. Die Zufriedenheit mit einerBehandlung hängt nämlich grundsätzlich von einer realistischen Erwartungshaltung ab.Wir wünschen Ihnen viel Glück bei der Operation und gutes Gelingen während derRehabilitation!Mit freundlichen GrüßenK. Wittmann239

Name:CincinnatiDatum:SchmerzSchwellungKein Schmerz, normales Knie, Knie 100% schmerzfrei........Gelegentlich Schmerz bei anstrengendem Sport oderschwerer Arbeit, Knie nicht vollständig OK, einigeEinschränkungen, die jedoch gering und akzeptabel sind......Gelegentlich Schmerz, der bei leichtem Sport oder mäßiganstrengenden berufl. Aktivitäten, beim Joggen oderschwerer körperlicher Arbeit bzw. anstrengenden Sportauftritt.....................................................................................Schmerz, der meist durch Sport bzw. durch leichtereAktivitäten oder mäßig anstrengende Arbeit verursacht ist .Tritt gelegentlich bei einfachen Aktivitäten wie Gehen,Stehen oder leichter Arbeit auf............................................Schmerz ist ein großes Problem bei einfachen Aktivitätenwie Gehen. Hört in Ruhe auf. Nicht möglich, Sportauszuüben..............................................................................Schmerz ist immer da. Lässt auch bei Entlastung/ Ruhenicht nach...............................................................................Keine Schwellung…………..………………………………Gelegentlich Schwellung durch anstrengenden Sport oderschwerer Arbeit. Leichte Einschränkungen, die aber geringund akzeptabel sind........................……..……......................Gelegentliche Schwellung durch leichten Sport oder mäßigschwerer Arbeit, oft durch stärkere Aktivitäten, Jogging,schwere Arbeit, anstrengenden Sport ………………………Schwellung schränkt Sport und mittelschwere Arbeiten ein.Tritt seltener (ca. 3x/Jahr) bei einfachen gehendenAktivitäten oder leichter Arbeit auf.......................................Schwellung durch einfaches Gehen und leichte Arbeit. Gehtdurch Ruhe/ Entlastung zurück....………………………....Großes Problem die ganze Zeit, durch einfache „gehendeAktivitäten“ ………………………………………………..20 16 12 8 4 010 8 6 4 2 0..240

„Nachgeben“(Instabilität,wegknickendes Knies)Grad derGesamtaktivitätKein Nachgeben………………………….............................Gelegentliches Nachgeben bei anstrengendem Sport oderschwerer Arbeit, alle Sportarten können ausgeführt werden,es sind aber noch Einschränkungen vorhanden.................…Gelegentlich Nachgeben bei leichtem Sport oder mäßiganstrengender Arbeit. Es ist möglich, das Knie zustabilisieren, heftigere Aktivitäten, Sport oder schwereArbeit sind eingeschränkt. Springen und schnelles,plötzliches Drehen nicht möglich...........................................Nachgeben schränkt Sport und mäßig anstrengende Arbeitein. Tritt seltener (ca. 3x/Jahr) beim Gehen oder leichterArbeit auf............................................................................Nachgeben bei einfachen gehenden Aktivitäten und leichterArbeit. Tritt einmal pro Monat auf. Es muss auf das Kniegeachtet werden.............................……………………….…Großes Problem bei einfachen „gehenden Aktivitäten“,umdrehen oder Richtungswechsel beim Gehen ohneNachgeben des Knies nicht möglich ........................………..Keine Einschränkung, normales Knie, alle Aktivitäteninklusive anstrengendem Sport oder schwere körperlicheArbeit können ausgeführt werden …………………………..Sport (inklusiv kraftbetonter Aktivitäten) kann durchgeführtwerden, aber auf einer niedrigeren Stufe, mit leichterZurückhaltung/ Vorsicht oder Einschränkungen beischwerer körperlicher Arbeit ................................................Leichte Aktivitäten sind möglich, hier treten seltenerProbleme auf, anstrengendere Aktivitäten verursachenhäufiger Probleme. Erlebnisorientierter und milder Sport;nur mäßig anstrengende Arbeit möglich .............................Sport oder leichte sportl. Bewegungen sind nicht möglich.Beim Gehen treten seltener Probleme auf. Aktivität ist aufleichte körperliche Arbeit beschränkt ……...………………Gehen oder Bewegungen des Alltags verursachen mäßigeProbleme, häufig sind Einschränkungen da ....……………...Gehen oder Bewegungen des Alltags verursachen starkeProbleme, anhaltende Symptome (z.B. Schmerz etc.) ...…...20 16 12 8 4 0 020 016 12 8 4 0..241

GehenNormal, keine Einschränkung …….…………………….....Leichte/ milde Probleme….……………………...................Mäßige Probleme, bei ebenem Boden ist Gehen bis ca. 800m möglich ...................................…...........….…………….Schwere Probleme, es sind nur 2-3 Häuserblöcke gehbar ....Schwere Probleme, Stock oder Gehstützen nötig .................10 08 6 4 2 TreppengehenNormal, keine Einschränkung .....…………………………..Leichte/ milde Probleme ……………….…………………...Mäßige Probleme, nur 10-15 Stufen möglich ………………Schwere Probleme, geht nur mit Festhalten/unterstützen..…Schwere Probleme, nur 1-5 Stufen möglich ………….........10 08 6 4 2 Lauf-AktivitätenSpringen,Stoppen oderDreh-/BremsaktivitätenNormal, keine Einschränkung, vollständig leistungsfähig,belastbar.....…...............................................................…….Leichte/ milde Probleme, Joggen halbe Geschwindigkeit.....Mäßige Probleme, 2-4 km möglich ...............……………....Schwere Probleme, nur 1-2 Häuserblocks möglich ………...Schwere Probleme, nur einige Schritte möglich ….………...Normal, keine Einschränkung, vollständig leistungsfähig,belastbar………..…………………………...........................Leichte bis milde Probleme, einige Vorsicht, aber Sport istmöglich……………………………………………………..Moderate Probleme, anstrengender Sport wurdeaufgegeben, leichter Sport möglich...……….........................Schwere Probleme, beeinträchtigt jeden Sport, immer nurmit Vorsicht ………………………..………………………Schwere Probleme, nur leichte Aktivitäten möglich(Schwimmen) …………………………………..………….05 4 3 2 1..05 04 3 2 1 242

SF-36 – Fragebogen zum Gesundheitszustand(Bitte mit Bezug auf die letzten 4 Wochen)In diesem Fragebogen geht es um Ihre Beurteilung Ihres Gesundheitszustandes. DerBogen ermöglicht es, im Zeitverlauf nachzuvollziehen, wie Sie sich fühlen und wieSie im Alltag zurechtkommen.Bitte beantworten Sie jede der folgenden Fragen, indem Sie bei denAntwortmöglichkeiten die Zahl ankreuzen, die am besten auf Sie zutrifft.Datum :1. Wie würden Sie Ihren Gesundheitszustand im Allgemeinen beschreiben?(Bitte kreuzen Sie nur eine Zahl an)Ausgezeichnet...............................................................1Sehr gut......................................................................... 2Gut................................................................................ 3Weniger gut...................................................................4Schlecht.........................................................................52. Im Vergleich zum vergangenen Jahr, wie würden Sie Ihren derzeitigenGesundheitszustand beschreiben?(Bitte kreuzen Sie nur eine Zahl an)Derzeit viel besser als vor einem Jahr...........................1Derzeit etwas besser als vor einem Jahr.......................2Etwa so wie vor einem Jahr..........................................3Derzeit etwas schlechter als vor einem Jahr.................4Derzeit viel schlechter als vor einem Jahr....................5243

3. Im folgenden sind einige Tätigkeiten beschrieben, die Sie vielleicht an einemnormalen Tag ausüben. Sind Sie durch Ihren derzeitigen Gesundheitszustand beidiesen Tätigkeiten eingeschränkt? Wenn ja, wie stark?TÄTIGKEITENa. anstrengende Tätigkeiten, z.B. schnelllaufen, schwere Gegenstände heben,anstrengenden Sport treibenb. mittelschwere Tätigkeiten, z.B. einenTisch verschieben, staubsaugen, kegeln,Golf spielen(Bitte kreuzen Sie in jeder Zeile nur eine Zahl an)Ja,Ja,stark etwaseingeschränkt eingeschränktNein,nichteingeschränkt1 2 31 2 3c. Einkaufstaschen heben oder tragen 1 2 3d. mehrere Treppenabsätze steigen 1 2 3e. einen Treppenabsatz steigen 1 2 3f. sich beugen, knien, bücken 1 2 3g. mehr als 1 Kilometer zu Fuß gehen 1 2 3h. mehrere Straßenkreuzungen weit zu Fuß 1 2 3geheni. eine Straßenkreuzung weit zu Fuß gehen 1 2 3j. sich baden oder anziehen 1 2 34. Hatten Sie in den vergangenen 4 Wochen aufgrund Ihrer körperlichenGesundheit irgendwelche Schwierigkeiten bei der Arbeit oder anderenalltäglichen Tätigkeiten im Beruf bzw. zu Hause?(Bitte kreuzen Sie in jeder Zeile nur eine Zahl an)SCHWIERIGKEITEN JA NEINa. Ich konnte nicht so lange wie üblich tätig sein 1 2b. Ich habe weniger geschafft als ich wollte 1 2c. Ich konnte nur bestimmte Dinge tun 1 2d. Ich hatte Schwierigkeiten bei der Ausführung(z.B. ich mußte mich besonders anstrengen)1 2244

5. Hatten Sie in den vergangenen 4 Wochen aufgrund seelischer Problemeirgendwelche Schwierigkeiten bei der Arbeit oder anderen alltäglichenTätigkeiten im Beruf bzw. zu Hause (z.B. weil Sie sich niedergeschlagen oderängstlich fühlten)?(Bitte kreuzen Sie in jeder Zeile nur eine Zahl an)SCHWIERIGKEITEN JA NEINa. Ich konnte nicht so lange wie üblich tätig sein 1 2b. Ich habe weniger geschafft als ich wollte 1 2c. Ich konnte nicht so sorgfältig wie üblich arbeiten 1 26. Wie sehr haben Ihre körperliche Gesundheit oder seelischen Probleme in denvergangenen 4 Wochen Ihre normalen Kontakte zu Familienangehörigen,Freunden, Nachbarn oder zum Bekanntenkreis beeinträchtigt?(Bitte kreuzen Sie nur eine Zahl an)Überhaupt nicht.............................................................1Etwas.............................................................................2Mäßig............................................................................ 3Ziemlich........................................................................ 4Sehr............................................................................... 57. Wie stark waren Ihre Schmerzen in den vergangenen 4 Wochen?(Bitte kreuzen Sie nur eine Zahl an)Ich hatte keine Schmerzen............................................ 1Sehr leicht..................................................................... 2Leicht............................................................................ 3Mäßig............................................................................ 4Stark.............................................................................. 5Sehr stark...................................................................... 6245

8. Inwieweit haben die Schmerzen Sie in den vergangenen 4 Wochen bei derAusübung Ihrer Alltagstätigkeiten zu Hause und im Beruf behindert?(Bitte kreuzen Sie nur eine Zahl an)Überhaupt nicht.............................................................1Ein bisschen.................................................................. 2Mäßig............................................................................ 3Ziemlich........................................................................ 4Sehr............................................................................... 59. In diesen Fragen geht es darum, wie Sie sich fühlen und wie es Ihnen in denvergangenen 4 Wochen gegangen ist. (Bitte kreuzen Sie in jeder Zeile dieZahl an, die Ihrem Befinden am ehesten entspricht). Wie oft waren Sie in denvergangenen 4 Wochen...(Bitte kreuzen Sie in jeder Zeile nur eine Zahl an)BEFINDEN Immer MeistensManchmalSeltenZiemlichoftNiea. ...voller Schwung? 1 2 3 4 5 6b. ...sehr nervös? 1 2 3 4 5 6c. ...so niedergeschlagen, dassSie nichts aufheitern konnte?1 2 3 4 5 6d. ...ruhig und gelassen? 1 2 3 4 5 6e. ...voller Energie? 1 2 3 4 5 6f. ...entmutigt und traurig? 1 2 3 4 5 6g. ...erschöpft? 1 2 3 4 5 6h. ...glücklich? 1 2 3 4 5 6i. ...müde? 1 2 3 4 5 6246

10. Wie häufig haben Ihre körperliche Gesundheit oder seelischen Probleme inden vergangenen 4 Wochen Ihre Kontakte zu anderen Menschen (Besuche beiFreunden, Verwandten usw.) beeinträchtigt?(Bitte kreuzen Sie nur eine Zahl an)Immer............................................................................1Meistens........................................................................ 2Manchmal..................................................................... 3Selten............................................................................ 4Nie.................................................................................511. Inwieweit trifft jede der folgenden Aussagen auf Sie zu?AUSSAGENa. Ich scheine etwas leichter alsandere krank zu werden(Bitte kreuzen Sie in jeder Zeile nur eine Zahl an)Trifftganz zuTrifftweitgehendzuWeißnichtTrifftweitgehendnicht zuTrifftüberhauptnicht zu1 2 3 4 5b. Ich bin genauso gesund wie alleanderen, die ich kennec. Ich erwarte, dass meineGesundheit nachlässtd. Ich erfreue michausgezeichneter Gesundheit1 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 5Vielen Dank für die Beantwortung der Fragen !247

Fragebogen zur Nachbehandlung 1-3 Monate post ImplantationPatient:Datum:1. In Bezug auf Ihr Kniegelenk, wie belastbar fühlen Sie sich ?(Bitte nur eine Zahl ankreuzen)gar nicht.....................................................................................0etwas......................................................................................... 1mäßig.........................................................................................2gut..............................................................................................3sehr gut......................................................................................4MOTORSCHIENEAb Wann Motorschiene ? ........................................................................4. Wieviele Wochen haben Sie die Motorschiene benutzt ?(Bitte nur eine Zahl ankreuzen)3 Wochen.................................................................................. 14 Wochen.................................................................................. 25-6 Wochen............................................................................... 37-8 Wochen............................................................................... 45. An wievielen Tagen in der Woche haben Sie die Motorschiene benutzt ?1-2 x Woche.............................................................................. 13-4 x Woche ............................................................................. 25-6 x Woche.............................................................................. 3täglich........................................................................................ 4Bewegungsausmaß ? ....................................................................6. Wie lange haben Sie die Motorschiene pro Tag benutzt ?weniger als 1 Stunde................................................................. 11 Stunde.................................................................................... 21-2 Stunden............................................................................... 33-4 Stunden............................................................................... 4> 4 Stunden............................................................................... 5248

7. Wie haben Sie die Wirkung der Motorschiene für Ihr Kniegelenk empfunden ?Überhaupt nicht......................................................................... 0Etwas geholfen.......................................................................... 1Mäßig geholfen......................................................................... 2Ziemlich geholfen...................................................................... 3Sehr geholfen............................................................................ 410. Haben Sie Aqua-Therapie oder Wassergymnastik durchgeführt ? Ja NeinWenn Ja, wie haben Sie die Wirkung der Wasser-Therapie für Ihr Kniegelenks empfunden ?Überhaupt nicht......................................................................... 0Etwas........................................................................................ 1Mäßig........................................................................................ 2Ziemlich..................................................................................... 3Sehr.......................................................................................... 4Aqua-Jogging ? ........................................11. Wie wichtig waren Ihnen die Information zur Methode der Knorpelzüchtung und Implantation ?gar nicht.................................................................................... 0etwas......................................................................................... 1mäßig........................................................................................ 2wichtig....................................................................................... 3sehr wichtig .............................................................................. 4Gewichtsbelastung: Total Entlastung ? .......................................................................................Teilbelastung ? ...........................................................12.Wie lange sind Sie mit Unterarmgehstützen gegangen ?3-4 Wochen............................................................................... 14-5 Wochen............................................................................... 26-7 Wochen............................................................................... 37-8 Wochen............................................................................... 4>8 Wochen................................................................................ 5249

13. Im Folgenden sind einige Therapieübungen beschrieben, die Sie vielleicht bereits zu Hause oder in derPhysiotherapie ausgeführt haben. Waren Sie mit Ihrer Knieverletzung bei diesen Übungeneingeschränkt?Wenn ja, wie stark?ÜBUNGENMuskeltraining des Kniestreckers(Oberschenkelvorderseite) „statisch“KeineAngabeJa,starkeingeschränkt(Bitte nur eine Zahl ankreuzen)Ja,etwaseingeschränktNein,nichteingeschränkt0 1 2 3Muskeltraining des Kniestreckers(Oberschenkelvorderseite) „dynamisch“0 1 2 3Muskeltraining des Kniestreckers0 1 2 3dynamisch am Gerät (offenes System)gegen leichten WiderstandMuskeltraining des Kniestreckers0 1 2 3dynamisch am Gerät (offenes System)gegen höheren WiderstandMuskeltraining des Kniebeugers0 1 2 3dynamisch am Gerät (offenes System)gegen leichten WiderstandMuskeltraining des Kniebeugers0 1 2 3dynamisch am Gerät (offenes System)gegen höheren WiderstandMuskeltraining an der Beinpressegegen leichte Gewichte 0 1 2 3Muskeltraining an der Beinpresse0 1 2 3gegen höhere GewichteEinbeinstand stabil stehen 0 1 2 3Einbeinstand mit Bewegung(z.B. Kniebeugen)0 1 2 3Fahrrad-Ergometer 0 1 2 3Stepper 0 1 2 3250

Fragebogen zur Nachbehandlung 4-6 Monate post ImplantationPatient: Datum:1. In Bezug auf Ihr Kniegelenk, wie belastbar fühlen Sie sich ?(Bitte nur eine Zahl ankreuzen)gar nicht............................................................ 0etwas................................................................. 1mäßig................................................................ 2gut..................................................................... 3sehr gut..............................................................42. Wann haben Sie mit dem (intensiven) Muskelaufbautraining an Geräten(MTT) angefangen ?gar nicht............................................................ 0nach 3 Monaten................................................ 1nach 4 Monaten.................................................2nach 5 Monaten.................................................3nach 6 Monaten.................................................43. Ab welchem Zeitpunkt waren Übungen zum Muskelaufbautraining desKniestreckers (Oberschenkelvorderseite) schmerzfrei möglich ?gar nicht ........................................................... 0nach 3 Monaten.................................................1nach 4 Monaten.................................................2nach 5 Monaten.................................................3nach 6 Monaten.................................................4251

4. Gab es Rückschritte in Belastbarkeit ?5. Im folgenden sind einige Therapieübungen beschrieben, die Sie vielleichtbereits zu Hause oder in der Therapie ausgeführt haben. Waren Sie mit IhrerKnieverletzung bei diesen Übungen eingeschränkt?Wenn ja, wie stark?ÜBUNGENKeineAngabeJa,stark eingeschränktJa,etwas eingeschränktNein,nicht eingeschränktIsokinetik Offen 0 1 2 3Muskeltraining des Kniestreckers 0 1 2 3dynamisch am Gerät (offenes System)gegen leichten WiderstandMuskeltraining des Kniestreckers 0 1 2 3dynamisch am Gerät (offenes System)gegen höheren WiderstandMuskeltraining des Kniebeugers 0 1 2 3dynamisch am Gerät (offenes System)gegen leichtem WiderstandMuskeltraining des Kniebeugers 0 1 2 3dynamisch am Gerät (offenes System)gegen höheren WiderstandMuskeltraining an der Beinpresse 0 1 2 3gegen leichte GewichteMuskeltraining an der Beinpresse 0 1 2 3gegen höhere GewichteEinbeinstand stabil stehen 0 1 2 3Koordinationstraining0 1 2 3Einbeinstand mit Bewegung(z.B. Fahrrad-Ergometer Kniebeugen)0 1 2 3Stepper 0 1 2 3Elipsentrainer 0 1 2 3Aqua-Jogging 0 1 2 3252

Fragebogen zur Nachbehandlung 12 Monate post ImplantationPatient:Datum:1. In Bezug auf Ihr Kniegelenk, wie belastbar fühlen Sie sich ?(Bitte nur eine Zahl ankreuzen)gar nicht............................................................ 0etwas................................................................. 1mäßig................................................................ 2gut..................................................................... 3sehr gut..............................................................42. Im folgenden sind einige Tätigkeiten beschrieben. Waren Sie bei diesenBelastungen eingeschränkt? Wenn ja, wie stark?ÜBUNGENKeineAngabeJa,stark eingeschränktJa,etwas eingeschränktNein,nicht eingeschränktIsokinetik Offen 0 1 2 3Muskeltraining des Kniestreckers 0 1 2 3dynamisch am Gerät (offenes System)gegen höheren WiderstandMuskeltraining des Kniebeugers 0 1 2 3dynamisch am Gerät (offenes System)gegen höheren WiderstandMuskeltraining an der Beinpresse 0 1 2 3gegen höhere GewichteKoordination/Reaktion 0 1 2 3Fahrrad-Ergometer mit hoher0 1 2 3Belastung (Mountainbiken)Stepper mit hohen Stufen 0 1 2 3Joggen 0 1 2 3Skilanglauf 0 1 2 3Aerobic 0 1 2 3253

Ballspiele(z.B. Volleyball, Fußball)Andere Sportarten.................................................0 1 2 30 1 2 3Inline-Skaten (mind. 20 min) 0 1 2 3Aqua-Jogging anstrengend 0 1 2 3Sonstiges: 0 1 2 3Gab es zu irgendeinem Zeitpunkt einen starken Rückschritt z.B. in Bezug zum Schmerz,verminderten Belastbarkeit o.ä. ?Wenn ja, was:....................................................................................................................................................Ursache :....................................................................................................................................................Sind Sie mit dem Ergebnis der Knorpeltransplantation 1 Jahr nach OP zufrieden ?JaNeinRückblickend: Würden Sie die Knorpeltransplantation erneut durchführen lassen ?JaNeinBegründung:..........................................................................................................................254

LEBENSLAUFKatja WittmannPersönlichesGeboren:Nationalität:Familienstand19. Februar 1973 in Siegen-HüttentaldeutschledigBeruflicher Werdegang10/01 – 09/06 Lehrkraft für besondere Aufgaben (in Teilzeit)Deutsche Sporthochschule Köln,Institut für Rehabilitation und Behindertensport12/00-09/01 Wissenschaftliche HilfskraftDeutsche Sporthochschule Köln,Institut für Rehabilitation und Behindertensport10/98 – 03/01 Diplomsportlehrerin (Sporttherapie)Centrum für Prävention und Rehabilitation in KölnAusbildungseit WS 03/04 PromotionsstudiumFächer: Rehabilitation und PsychologieDeutsche Sporthochschule KölnWS 93/94 – SS 99Studium der Sportwissenschaft,Fachrichtung „Rehabilitation und Behindertensport „Deutsche Sporthochschule Köln1993 AbiturGymnasium am Löhrtor, SiegenLeistungskurse: Englisch und Sport255

Konzeption und Evaluation eines Rehabilitationsprogramms nachAutologer Chondrozyten Implantation (ACI) im Kniegelenk unddie Untersuchung der Auswirkungen der Behandlung auf die physischeund psychosoziale Verfassung der PatientenAbstract: Ziel dieser Arbeit war es, auf der Basis einer umfangreichenLiteraturrecherche ein Rehabilitationsprogramm für Patienten nach einerAutologen Chrondrozyten Implantation im Kniegelenk zu konzipieren unddieses hinsichtlich seiner Umsetzbarkeit und Verträglichkeit im Rahmen einerprospektiven Beobachtungsstudie zu evaluieren. Ein weiteres Ziel der Studielag in der Erfassung der Auswirkungen der ACI-Behandlung auf diesensomotorischen Fähigkeiten der unteren Extremitäten, die Kniefunktionsowie die gesundheitsbezogene Lebensqualität innerhalb der ersten 12Monate post operationem.Insgesamt 21 Patienten konnten in die Studie eingeschlossen werden. Eswurden 4 Messzeitpunkte festgelegt (-1, 3, 6 und 12 Monate post OP). ZurErfassung der Verträglichkeit des Rehabilitationsprogramms kam ein vollstrukturiertes Interview zur Anwendung. Die Quantifizierung dersensomotorischen Fähigkeiten erfolgte mittels einer isokinetischenMaximalkraft-Messung, Ganganalyse sowie Stabilometrie. Zur Erfassung derKniefunktion wurde der mod. Cincinnati eingesetzt. Diegesundheitsbezogene Lebensqualität wurde mit dem SF-36 erfasst.Die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit bestätigen die Ergebnisse klinischerForschung und zeigen, dass die Verträglichkeit der Rehabilitation sowie dasBehandlungsergebnis nach einer ACI grundsätzlich durch die Schwere derVerletzung (Größe des Defekts, Anzahl der Vor-Operationen, präoperativeBeschwerdedauer und Co-Morbiditäten) sowie durch die Lokalisation desDefekts (Femur, Patella, Trochlea) beeinflusst werden.256

Conception and Evaluation of a Rehabilitation Programme afterAutologous Chondrocyte Transplantation (ACI) in the Knee Joint;Investigation of the Effects of the Treatment on the Physical andPsychosocial Constitution of the Patient.Abstract: The purpose of this thesis was – on the basis of extensiveresearch amongst available literature – to design a rehabilitation programmefor patients who have undergone a ACI in their knee joint. In addition, withinthe framework of a prospective observational study, its aim was to evaluatethe realizability of the programme as well as to examine how the patientresponded to the treatment. A further goal was to comprehend the effects ofACI-treatment on the senso-motory capacities of the lower limbs, thefunctioning of the knee and finally on the health-related quality of life of thepatient within the first 12 months after the operation.In total, 21 patients were included in the study. Four measurement periodswere determined: one, three, six and twelve months after the operation. Inorder to ascertain the tolerance of the rehabilitation programme, a fullystructured interview process was used. The quantification of the sensomotorycapacities was achieved through a isokinetc measurement, byanalysis of the gait as well as by use of stabilometrics. The modifiedCincinnati questionnaire was used to investigate the functioning of the knee.Finally, the health-related quality of life was measured with SF-36.The findings and results of this thesis confirm the results of clinical researchand demonstrate that the body-tolerance of the rehabilitation process as wellas the treatment result after an ACI are influenced both by the severity of theinjury (size of the defect, number of previous operations, the length ofcomplaint before the operation and finally the extent of comorbidity), as wellas the localisation of the defect (femur, patella, trochlea).257