Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V ... - MDK Bayern

Ein Service des Bundesministeriums der Justiz in Zusammenarbeit mit der juris GmbH -www.juris.demüssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitgliedsden Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus derPflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsratdas Regreßverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.§ 13 Kostenerstattung(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kostennur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattungwählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung inKenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahmeder Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasseübernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Der Versicherte hat dieerfolgte Beratung gegenüber dem Leistungserbringer schriftlich zu bestätigen. EineEinschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichenVersorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nichtim Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmungder Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden,wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringerrechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist.Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Abs. 3 Satz 1 im Wege derKostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens inHöhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragenhätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabeiausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten und fehlendeWirtschaftlichkeitsprüfungen vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zubringen. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Jahrgebunden. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen legt dem Deutschen Bundestag überdas Bundesministerium für Gesundheit bis zum 31. März 2009 einen Bericht über dieErfahrungen mit den durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichenKrankenversicherung in dieser Vorschrift bewirkten Rechtsänderungen vor.(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringenoder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten fürdie selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse inder entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten fürselbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buchwerden nach § 15 des Neunten Buches erstattet.(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in anderen Staaten, indenen die Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 des Rates vom 14. Juni 1971 zur Anwendung derSysteme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und deren Familien, die innerhalbder Gemeinschaft zu- und abwandern (ABl. EG Nr. L 149 S. 2), in ihrer jeweilsgeltenden Fassung anzuwenden ist, anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wegeder Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesenPersonenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zuerstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nichtder Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden,bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einerRichtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalenSystem der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versichertenberechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung,die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte.Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabeiausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten und fehlendeWirtschaftlichkeitsprüfungen vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zubringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisseentsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat derEuropäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den EuropäischenWirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlungauch ganz übernehmen.- 14 -