Endokrinologie Informationen - Deutsche Gesellschaft für ...

mit hohem Wachstumspotential ist eine wesentliche
Ursache für regionale Wachstumsunterschiede, die
schliesslich zur Knotenbildung führen.
3. Auch Mutationen können zu einer erhöhten Proliferationsgeschwindigkeit
der Thyreozyten und damit
schließlich zur Bildung klonaler Knoten führen. Es
handelt sich dabei vor allem Mutationen, die proliferationsrelevante
Signaltransduktionswege betreffen
und aktivieren, z.B. die Achse TSH-Rezeptor/G-
Proteine/cAMP-Kaskade. Parma et al. (18) und später
viele andere (16–19) haben in toxischen Adenomen
somatische Mutationen des TSH-Rezeptor-
Gens gefunden, die zur konstitutiven Aktivierung
der Adenylcyclase führen mit Dauerstimulation von
Wachstum und Funktion. In diesen Fällen ist verständlicherweise
eine sich früher oder später klinisch
manifestierende funktionelle Autonomie zu
beobachten. Neue Arbeiten haben auch TSH-
Rezeptor-Mutationen außerhalb von umschriebenen
Knoten in autoradiographisch heißen Arealen
von Knotenstrumen gezeigt (15).
Die drei genannten Mechanismen der Knotenbildung
kommen in jeder Struma vor und können durchaus
zusammenwirken, etwa indem schneller proliferierende
Thyreozyten-Subpopulationen mit höherer Wahrscheinlichkeit
Mutationen erwerben als langsam proliferierende.
Sie sind damit für das bunte Miteinander
monoklonaler und polyklonaler Knoten und Areale in
jedem Kropf (3, 6, 9–11, 13, 23) verantwortlich, aber
auch vereinbar mit einer in neuster Zeit erfolgten
gewissen Relativierung der vormals scharfen Grenze
zwischen monoklonalen und polyklonalene Läsionen in
Schilddrüse und andern Organen (3).
Autonomie
Autonomie des Wachstums und der Funktion gehen
nicht immer parallel. Follikel oder ganze Schilddrüsenabschnitte
bzw. -knoten können autonom sein bezüglich
Proliferation allein, Funktion allein oder Proliferation
und Funktion (3, 4, 8–11, 15, 16, 20–23). Gleichzeitig
kommen beide Formen von Autonomie immer dann
vor, wenn Signaltransduktionswege, die Proliferation
und Funktion stimulieren, konstitutiv aktiviert sind (3,
8–11, 14–19, 22–23).
Die proliferative Autonomie äußert sich klinisch durch
anhaltendes Wachstum von Schilddrüsenknoten oder
der ganzen Struma in Abwesenheiten von TSH, d.h.
unter endogener (bei Hyperthyreose) und exogener
(durch Behandlung mit Schilddrüsenhormon erzielter)
Suppression des TSH.
Die funktionelle Autonomie der Schilddrüse tritt als diffuse
Autonomie, als sog. multifokale Autonomie oder
INFORMATIONEN
als fokale Autonomie in Erscheinung, wobei es sich bei
letzterer entweder um Pseudoadenome bei regionaler
Ansammlung autonomer Thyreozyten oder aber um
echte Adenome handelt. Es ist aus dem bisher Gesagten
leicht verständlich, dass im Zuge der vor allem
auf einer Follikelvermehrung basierenden Strumabildung
auch die Gesamtzahl der funktionell autonomen
Thyreozyten und Follikel zunimmt. Diese Follikel
sind disseminiert, in der ganzen Schilddrüse verstreut
oder auch in kleineren und grösseren Gruppen assoziiert.
Letztere können sich szintigraphisch als heisse
Knoten manifestieren oder auch nur autoradiographisch
erfassbar sein. Die wiederholt gezeigte inverse
Korrelation zwischen Strumagröße und Serum TSH (1,
5, 12) ist kompatibel mit dem Konzept einer mit zunehmender
Strumagewebsmasse zunehmenden funktionellen
Autonomie (8–11, 15, 16, 20–23). Selten kann
die funktionelle Autonomie alle Thyreozyten bzw.
Follikel betreffen und auf einer angeborenen somatischen
Mutation des TSH-Rezeptors beruhen (14, 16,
19). Klinisch führt dies zu sporadischer oder familiärer
nicht immunogener Hyperthyreose.
Zusammenfassung
Im Laufe der Strumabildung, die vor allem auf einer Follikelvermehrung
beruht, nimmt auch die Gesamtzahl der
funktionell autonomen Thyreozyten und Follikel stetig zu.
Diese Follikel sind disseminiert, in der ganzen
Schilddrüse verstreut oder in kleineren und größeren
Gruppen assoziiert. Die funktionelle Autonomie der
Struma manifestiert sich szintigraphisch entweder als diffuse,
als sogenannte multifokale oder als fokale
Autonomie, wobei es sich bei letzterer entweder um
Pseudoadenome bei regionaler Ansammlung autonomer
Thyreozyten oder aber um echte Adenome handelt.
Molekulargenetische Untersuchungen haben gezeigt,
dass heiße Knoten entweder polyklonal oder aber echte
monoklonale Adenome sind, haben aber in neuster Zeit
auch die ehemals scharfe Grenze zwischen polyklonalen
und monoklonalen Läsionen der Schilddrüsen etwas verwischt.
Die molekularen Grundlagen der thyroidalen
Autonomie von Wachstum und/oder Funktion haben sich
in den letzten Jahren teilweise geklärt, bleiben aber zu
wesentlichen Teilen nach wie vor im Dunkeln.
Literatur
1. Berghout A, Wiersinga WM, Smits NJ, Touber
JL: Interrelationships between age, thyroid volume,
thyroid nodularity, and thyroid function in
patients with sporadic nontoxic goiter. Amer J
Med 89: 602, 1990
2. Derwahl M, Broecker M, Kraiem Z. Thyrotropin
may not be the dominant growth factor in benign
and malignant thyroid tumors. Clinical review
101. J Clin Endocrinol Metab 84: 829, 1999
27 (2003) 2 Endokrinologie Informationen 53