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ABSTRACTS
Chirurgische Therapie des differenzierten Schilddrüsenkarzinoms
Die chirurgische Therapie des Schilddrüsenkarzinoms
hat sich in den letzten Jahren immer mehr zu einer differenzierten
Vorgehensweise bei den Patienten entwickelt,
die zwischen subtotaler Resektion beidseits
und Hemithyreoidektomie und radikaler Schilddrüsenentfernung
mit Entfernung auch der lateralen Halslymphknoten
entscheiden muss. Das Vorgehen ist
einerseits abhängig von der Ausdehnung des Primärtumors
und wird andererseits von der lokalen Erfahrung
über die Aggressivität des Tumors gesteuert.
So zeigen Erfahrungen aus den USA und hier speziell
langjährige Untersuchungen der Mayo-Klinik eine
Knoteninzidenz der Bevölkerung, die abhängig vom
Alter bei 4–7% liegt und damit eine Karzinominzidenz
von Knoten von um 1–5% aufweist. Dies steht im krassen
Gegensatz zu den Erfahrungen in Jodmangelgebieten
wie z.B. der Bundesrepublik Deutschland.
Hier liegt die Knoteninzidenz der Erwachsenen bei
etwa 30% und die Inzidenz der Karzinome wird bei
einer Prävalenz von 4–8 Fällen pro 100000 Einwohnern
mit 0,02% anzugeben sein. Dies betrifft klinisch relevante
Karzinome und nicht Autopsiebefunde, die papilläre
Strukturen in über 10% der Schilddrüsen bei
genauer Analyse aufdecken.
Andererseits ist nach eigenen Erfahrungen an über
4000 Fällen von Patienten mit primär als gutartig eingestuften
Schilddrüsenerkrankungen in 2–4% mit
einem zufällig gefundenen meist papillären Schilddrüsenkarzinom
zu rechnen, das in den meisten Fällen
unter 1 cm Durchmesser maß und in weniger als 5%
auch langfristig zum Tod des Patienten führt. Dies steht
im Gegensatz zu größeren Schilddrüsenkar-zinomen
und Schilddrüsenkarzinomen mit follikulärer Struktur
oder Varianten des papillären Karzinoms, bei denen
eine Letalität von generell bis zu 20% in 15 bis 20
Jahren akzeptiert werden muss, die jedoch bei
Auftreten von Fernmetastasen, extrathyroidalem
Wachstum und ausgedehntem Kapsel- und Gefäßeinbruch
noch weiter steigt. Aus diesen Überlegungen
heraus ist die zurückhaltende Resektion mit weniger
als einer totalen Thyreoidektomie für das papilläre
Karzinom unter 1 cm weltweit akzeptiert, wo hingegen
ab einem T3-Tumor (über 4 cm) oder nachweislicher
Lymphknoteninfiltration von uns seit einigen Jahren
schon primär eine auch laterale Lymphknotendissektion
vorgenommen wird. Dieses Vorgehen wird
P.E. Goretzki
Lukaskrankenhaus Neuss
auch von anderen Autoren, wie z.B. de Groot aus
Chikago und Dralle aus Halle, generell akzeptiert und
wurde mit einem weniger radikalen Vorgehen früherer
Jahre im eigenen Krankengut verglichen.
So zeigt die Zurückhaltung der totalen Thyreoidektomie
bei T1-Tumoren (unter 1 cm) ohne Nachweis von
Lymphknotenmetastasen oder Fernmetastasen und
damit auch der Verzicht auf eine Radiojodtherapie bei
diesen Patienten nach unseren Ergebnissen an über 70
Patienten mit differenziertem Schilddrüsenkarzinom und
T1 keine schlechtere Prognose für die Patienten als eine
totale Thyreoidektomie mit nachfolgender Radiojodtherapie.
Dies können wir jedoch nur über einen Zeitraum
von 5 Jahren verfolgen, wo hingegen die Erfahrungen
der Mayo-Klinik mit identischen Ergebnissen bei diesen
Tumoren über einen Erfahrungszeitraum von über 20
Jahren verfügt. Die Bedeutung der operativen Zurückhaltung
bei diesen Patienten betrifft hauptsächlich
Patienten mit zufällig entdeckten kleinen Karzinomen,
die nach aller bisherigen Erfahrung keine nachfolgende
totale Thyreoidektomie mit den Problemen möglicher
Morbidität bei Rezidiveingriffen benötigen. Inwieweit
hier jedoch langfristig die Zahl der lokoregionären
Rezidive ansteigen wird, bei den über 30% multifokal
auftretenden papillären Karzinomen, kann bisher nicht
vollständig beantwortet werden und ist Gegenstand
weiterer Untersuchungen.
Für größere differenzierte Schilddrüsenkarzinome hat
N.A. Samaan 1992 erstmalig eindeutig nachweisen
können, daß neben der Chirurgie die Radiojod-Therapie
eine Verbesserung der Prognose erbringt. Dies
wurde hauptsächlich in der „high risk“-Gruppe von
Patienten über dem 45. Lebensjahr und ausgeprägtem
Tumorgeschehen evident, so daß ab T2-Tumoren für
uns die totale Thyreoidektomie mit nachfolgender
Radiojod-Therapie für alle Patienten als Grundvoraussetzung
der Therapie gilt.
Bezüglich der gleichzeitigen Lymphknotendissektion
mit Radiotherapie sind die Daten weniger eindeutig,
zeigen jedoch zunehmend den Vorteil der frühzeitigen
auch lateralen Lymphknotendissektion bei T3 und T4-
Tumoren. So ist nach eigener Erfahrung eine Lymphknotenmetastasierung
im Stadium pT1-2-3-4 für das
papilläre Karzinom in 9–16–15–46 % nachweisbar und
für das follikuläre Karzinom in 6–4–6–29%.
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27 (2003) 2