VSAO JOURNAL Nr. 5 - Oktober 2018

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FOKUS ENERGIE Wenn Helfer hilflos sind Sie rauben einem buchstäblich den letzten Nerv, bringen einen an die Grenze der Geduld und des Mitgefühls und starten einen Teufelskreis, der endlos Energie verschlingt. Schwierige Patienten sind glücklicherweise eher selten, können jedoch bei Ärztinnen und Ärzte veritable Krisen auslösen. Was aber macht einen Patienten schwierig und wie soll man darauf reagieren? Gerhard Dammann, Ärztlicher Direktor, Psychiatrische Dienste Thurgau Viele Kolleginnen und Kollegen haben sich nicht nur für das Medizinstudium entschieden, weil sie sich für den menschlichen Körper, die Entstehung von Krankheiten und die Behandlung interessierten, sondern weil der Arztberuf zusätzlich eine intensive interpersonelle Beziehung zwischen Arzt, Patienten und Angehörigen ermöglicht und erfordert. Bis vor einigen Jahren wurde ein Arzt in erster Linie an seinen fachlichen Qualifikationen gemessen. War er ein guter Kommunikator oder gar Gesprächstherapeut, war dies allenfalls eine willkommene Zusatzqualifikation. Hier findet gegenwärtig ein gewisses Umdenken statt. Es gibt sogar Studien, die zeigen, dass kommunikationsstärkere Medizinstudenten sich prospektiv in der Praxis als die erfolgreicheren Mediziner erweisen, eine Sichtweise, die Einfluss auf die Entwicklung des problemorientierten Lernens (PoL) nach dem Harvard-Modell genommen hat. Interessanterweise sind die meisten Patientinnen und Patienten, über alle Altersstufen hinweg, trotz Leiden, Schmerzen, Einschränkungen oder Beunruhigung letztlich erstaunlich «einfach» im Kontakt, d.h. meist freundlich, interessiert und geduldig. Selbst viele psychiatrische Patienten, um die es im Folgenden nicht primär gehen soll, sind – anders als ihr Ruf – zwar in einer psychisch schwierigen Situation, aber deswegen nicht unbedingt «schwierige Patienten». Sie sind im Gegenteil oft dankbar, wenn man ihnen mit etwas Zeit, Respekt und möglichst wenig informellem Zwang begegnet. Schwierigkeiten mit bestimmten Patienten (fast analog zu solchen mit bestimmten Vorgesetzten) stellen eine erhebliche Belastung dar. Sie können nicht selten als einschneidend oder Hilflosigkeit erzeugend erlebt werden, mehr noch als die rein physische oder intellektuelle Arbeitsbelastung, die Ärzte im Alltag eines Operationssaals, einer Hausarztpraxis, eines Ambulatoriums oder einer Intensivstation zu bewältigen haben. Wir Ärzte sind grundsätzlich bereit, sehr viel Lebenszeit, Kraft und Energie in die Arbeit zu investieren. Allerdings erwarten wir dafür (bewusst oder unbewusst) eine Form von «Belohnung», die sich in höherer sozialer Anerkennung, Gestaltungsmöglichkeiten oder sehr gutem Gehalt, aber eben auch in Wertschätzung im Arbeitsumfeld zeigen kann. Trifft dies nicht zu, dann geraten Menschen gerade in psychosozialen Berufen besonders schnell in eine so genannte Gratifikationskrise. Unangenehm und unbeliebt Was sind nun Faktoren, die dazu führen, dass wir Patienten als anstrengend oder gar als «energieraubend» empfinden? Grundsätzlich gibt es nicht den «schwierigen Patienten», sondern eine ganze Reihe von schwierigen Konstellationen, die zumeist mit bestimmten Verhaltensweisen von Patienten (oder deren Angehörigen) zusammenhängen sowie im Behandelnden bestimmte Gegenübertragungsreaktionen (Resonanz) hervorrufen. Verschiedene empirische Untersuchungen haben gezeigt, dass Ärzte und Pflegepersonal sehr wohl zwischen «angenehmen» und «unangenehmen» bzw. «beliebten» und «unbeliebten» Patienten unterscheiden. Der «schwierige Patient» ist der Extremfall des unangenehmen und unbeliebten Patienten, der uns weit häufiger begegnet. Sein Gegenteil könnte man als den «idealen Patienten» bezeichnen. Wiederkehrende objektive Faktoren (Geschlecht, Alter, Krankheitsform, selbst psychopathologische Charakteristika), die hier unterscheiden würden, gibt es interessanterweise kaum. Folgende Patientencharakteristika werden gelegentlich genannt: • Chronisch kranker Patient (anders als akut erkrankter Patient) (negative Vorerfahrungen, Patient wird oft selbst zum Experten, «Diplom- Asthmatiker» etc.) • Psychosomatische Patienten (kein klarer Organbefund) • Anspruchsvollere Patienten (Lehrerberuf u. Ä.) • Patienten mit Abhängigkeitserkrankungen • Alte Patienten (autoritätsgläubiger, teilweise umständlicher etc.) • Patienten des eigenen Geschlechts werden tendenziell (beim Pflegepersonal untersucht) eher abgelehnt Der Versuch einer Klassifikation von «schwierigen Patienten» stammt aus den 80er Jahren von James Groves: 1. Die Abhängigen (dependent clingers) (unstillbarer Hunger nach Präsenz; «Dauerredner»; klare Grenzen der Verfügbarkeit aufzeigen; Dynamik: Verlassenheits- oder Trennungsängste) 2. Die Forderer (entitled demanders) (haben das Gefühl, dass man sie nicht optimal behandelt, teilweise Drohungen; Dynamik: oft verbirgt sich dahinter eine narzisstische Selbstwertproblematik) 3. Die manipulativen Hilfeablehner (binden den Arzt durch immer neue Symptome und weisen ihn gleichzeitig von sich, da keine Behandlung etwas bringt; Dynamik: passiv-aggressive Bindungsproblematik) 4. Die selbstdestruktiven Verleugner (Dynamik: Wiederholung von oft traumatisierenden Lebenserfahrungen) Auf Seiten der Medizinerinnen und Mediziner werden folgende Aspekte genannt, die den Umgang mit Patienten generell erschweren: • Die Unfähigkeit, mit einer hilflos machenden Situation umzugehen (Ungeduld etc.) • Das Selbstbild/Identität als Arzt (reiner «Organmediziner») 34 VSAO JOURNAL ASMAC Nr. 5 Oktober 2018
FOKUS ENERGIE • Autoritativer Stil («Ich weiss, was gut für ihn ist. Er muss sich helfen lassen.») • Verständnis für psychische Probleme (Kennt man Anteile bei sich selbst? Berufliche Erfahrungen in der Psychiatrie/Psychotherapie) • Eigene Lebenssituation (narzisstische Krisen, die einen dünnhäutiger werden lassen) Es sind dann insbesondere folgende Verhaltensweisen, die einen Patienten zum «energieraubenden Patienten» machen können: • Aggressives Sprachverhalten • Fragt zu viel • Wutausbrüche in der Praxis (bezichtigt den Arzt, unfähig zu sein, ihm nicht helfen zu wollen) • Theatralische Inszenierungen (Übertriebener Ausdruck von Gefühlen) • Hohes Misstrauen oder Kränkbarkeit des Patienten • Häufiges Anfordern von Hilfe (ruft in der Nacht an, weil er nicht schlafen kann) • Mangelndes Befolgen von Regeln (z.B. Warten) in der Praxis oder geringe Compliance (lehnt Untersuchungen ab; Verweigern der Mitarbeit) • Andauerndes Verlangen nach Anerkennung • Streitsüchtiges Verhalten (Bestehen auf den eigenen Rechten, Andeutung von Drohungen juristischer Art) bzw. überkritische Personen • Starkes Jammern (demonstratives Schmerzgebaren und Klagen) • Aufsuchen auch anderer Ärzte ohne Überweisung oder auch aus Undankbarkeit • Erhebliche Sprachprobleme • Hartnäckiges Schweigen, oder uninteressiert, indolent • «Klebrigkeit» • Suiziddrohungen und Suizidversuche oder aber selbstverletzendes Verhalten • «Hypochondrisches» Verhalten (ständiges, wechselndes Klagen, krank zu sein) • Unter-Druck-Setzen des Arztes (etwa um eine Krankschreibung zu erhalten) • Distanzlosigkeit bis hin zu sexualisierendem Verhalten Dies führt dann in unterschiedlicher Ausprägung zu folgenden Gegenübertragungsreaktionen: • Frustration, Ärger beim Arzt • Vermeidungsverhalten dem Patienten gegenüber (etwa wenn er anruft) • Unsicherheit bis zu Ohnmachtsgefühlen • Insuffizienzgefühle und Scham • Gegenaggression • Vermehrte (z.B. diagnostische) Aktivität (die aber oft nicht weiterhilft) • Resignatives Aufgeben Der Behandelnde kann an die Grenzen seiner Fähigkeiten, seiner Techniken, sei Jetzt online Prämie berechnen und bis zu 30 % Prämienrabatt erhalten. OB ASSISTENZ - ODER OBERARZT In jedem Fall tun wir mehr für Sie. Dank der Partnerschaft zwischen MEDISERVICE VSAO-ASMAC und SWICA sowie dem BENEVITA Bonusprogramm profitieren Sie neben finanzieller Sicherheit von einer überdurchschnittlichen Servicequalität und von attraktiven Kollektivvorteilen. Sprechen Sie mit uns über Ihren Versicherungsschutz. Telefon 0800 80 90 80 oder swica.ch/de/mediservice ALLES WEIL GESUNDHEIT IST Nr. 5 Oktober 2018 VSAO JOURNAL ASMAC 35
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