VSAO JOURNAL Nr. 5 - Oktober 2018

PERSPEKTIVEN
höht. Im Gegensatz dazu dürfen Fenofibrat
oder Bezafibrat zusammen mit einem
Statin verabreicht werden und stellen die
Wirkstoffe erster Wahl bei hypercholesterinämischen
Patienten mit metabolischem
Syndrom dar, wenn diese unter
einem Statin allein keine genügende Senkung
des LDL-Cholesterins erreichen.
Allerdings zeigte in kontrollierten Studien
die Statin/Fenofibrat-Kombination keine
stärkere Senkung der kardiovaskulären
Ereignisse als die Monotherapie mit einem
Statin. In Post-hoc-Analysen fand man
allerdings die Rate kardiovaskulärer Ereignisse
durch ein Fibrat in der Subgruppe
von Patienten mit hohen Triglyzeridund
tiefen HDL-Cholesterinwerten signifikant
gesenkt [19, 20].
Anionenaustauschharze
Cholestyramin, Quantalan ® 4–24 g/Tag;
Colestipol, Celestid ® 5–30 g/Tag.
Anionenaustauschharze binden Gallensäuren
im Darm und unterbrechen damit
den enterohepatischen Kreislauf, was zu
einer Senkung des LDL-Cholesterins
führt. Die Kombination dieses Medikamentes
mit Statin kann bei therapieresistenten
Patienten erwogen werden [21, 22].
Ein Zusatznutzen wurde nie untersucht,
da verfügbare Studien aus der Zeit vor der
Statinentwicklung stammen. Einschränkend
ist zudem die Medikationsadhärenz
vermutlich aufgrund mehrmals täglicher
Einnahme des unangenehm schmeckenden
Pulvers und häufiger gastrointestinal
unerwünschter Wirkungen.
PCSK9-Hemmer
Alirocumab, Praluent ® 75 mg oder
150 mg alle zwei Wochen; Evolocumab,
Repatha ® 140 mg alle zwei Wochen oder
420 mg einmal pro Monat.
Diese vollhumanen monoklonalen Antikörper
senken die Plasma-Konzentration
von PCSK9 und führen dadurch zur Erhöhung
der LDL-Rezeptordichte und somit
Senkung der Plasmaspiegel von LDL-
Cholesterin. Ausserdem wird die Plasma-
Konzentration des Lipoprotein(a) gesenkt
[23] (siehe auch F. Kronenberg in diesem
Heft, S. 949–954).
Zusammenfassung
Hypercholesterinämie ist einer der am umfassendsten dokumentierten modifizierbaren kardiovaskulären
Risikofaktoren. Wir diskutieren die Grundpfeiler der medikamentösen Therapie bei Hypercholesterinämie
in der Primär- und Sekundärprävention. Dabei stehen Indikation, klinisches Outcome
und Verträglichkeit etablierter Therapien mit Statinen, Ezetimib und Fibraten sowie innovative Ansätze
wie die Hemmung der PCSK9 im Fokus. Unser Übersichtsartikel befasst sich auch mit spezifischen
Indikationen wie familiärer Hypercholesterinämie und Sekundärprävention bei Patienten mit kardiovaskulären
Ereignissen sowie mit Therapieoptionen bei Patienten mit Statinintoleranz.
Schlüsselwörter: Cholesterin, Statin, Ezetimib, PCSK9-Hemmer, kardiovaskuläres Risiko
Abstract
Hypercholesterolemia is one of the best documented modifiable cardiovascular risk factors. We discuss
the basics of drug therapy for hypercholesterolemia in primary and secondary prevention. The focus
is on the indication, clinical outcome and tolerability of established therapies, such as statins, ezetimibe,
and fibrates, as well as innovative approaches, such as PCSK9 inhibitors. The article aims to
provide an overview of the available data with special attention to the treatment of familial hypercholesterolemia,
the role of LDL reduction in secondary prevention and therapy options for patients with
statin intolerance.
Keywords: Cholesterol, statin, ezetimibe, PCSK9 inhibitors, cardiovascular risk
Résumé
L’hypercholestérolémie représente l’un des facteurs de risque cardiovasculaire modifiable les mieux
documentés. Seront discutées ici les bases du traitement médicamenteux dans la prévention primaire
et secondaire. L’attention sera portée sur l’indication, le devenir clinique et la tolérance de traitements
bien établis, à savoir les statines, l’ézétimibe et les fibrates, de même que l’approche innovante constituée
par les inhibiteurs de la PCSK9. Cet article a pour but de revoir les données disponibles, avec une
attention particulière portant sur l’hypercholestérolémie familiale, le rôle de la diminution des taux
de LDL-cholestérol dans la prévention secondaire et les options thérapeutiques pour les malades intolérants
aux statines.
Mots-clés: Cholestérol, statine, ézétimibe, inhibiteur de la PCSK9
PCSK9-Hemmer revolutionieren durch
ihre Galenik und starke Wirksamkeit die
Therapieoptionen im Bereich des Lipidmanagements.
Sie sind besonders wichtig
für Hochrisikopatienten und Patienten
mit familiärer Hypercholesterinämie, welche
mit anderen lipidsenkenden Therapien
keine ausreichende LDL-C-Senkung
erreichen können. Zwei Medikamente
dieser Klasse sind in der Schweiz zugelassen,
Alirocumab und Evolocumab, deren
Wirksamkeit und Sicherheit in den Studien
programmen ODYSSEY bzw. PROFI­
CIO evaluiert werden. Bei Hochrisiko-Patienten
[11], Patienten mit familiärer
Hypercholesterinämie [24, 25] sowie Patien
ten mit Statinintoleranz [26–28] wurde
gezeigt, dass diese Medikamente sehr
effektiv LDL senken, nämlich um 50–70 %
zusätzlich zur Statinwirkung [29–35]
und um ca. 50 % als Monotherapie ohne
Statin [36, 37]. Dabei werden die PCSK9
Hemmer sehr gut toleriert. Die bisherigen
Resultate relevanter Studien sind in einem
kürzlich publiziertem Review [43] zusammengefasst.
Besonders erwähnenswert sind die Studien
GLAGOV [32] und FOURIER [33], da
diese klinische Endpunkte untersuchten.
In der plazebokontrollierten GLAGOV-
Studie [32] wurden 968 Patienten mit
symptomatischer koronarer Herzerkrankung
eingeschlossen und 1:1 randomisiert
in einen Arm mit Statin-Monotherapie
vs. Statin-Therapie plus Evolocumab
(420 mg/Monat subkutan injiziert).
Die Last der intrakoronaren Atherosklerose
wurde mit intravaskulärem Ultraschall
(IVUS) evaluiert. Nach 18 Monaten Therapie
wurde die IVUS-Messung wiederholt
und der primäre Endpunkt (prozentuale
Änderung der Plaque-Last) sowie der sekundäre
Endpunkt (Änderung des totalen
Plaque-Volumens) bestimmt. Zusätzlicher
Endpunkt war der Anteil an Patienten, die
eine Ab- bzw. Zunahme ihrer Plaque-Last
erfuhren.
Das LDL-Cholesterin wurde unter Kombinationstherapie
im Vergleich zur Statin-
Monotherapie eindrücklich reduziert
(0,95 vs 2,4 mmol/l; p