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IV / Fallbeispiele aus der Praxis Nr. 08/08, August 2008 Lymphödem: häufige Komplikation des Erysipels und vice versa 42 Prof. Dr. Michael Jünger Abb. 1: Mikrolymphographie gesunder Lymphkapillaren Foto: Prof. Dr. A. Bollinger, Zürich Rötung mit „flammenzungenartigen“ proximalen Ausläufern, Lymphangitis, Schüttelfrost und Fieber kennzeichnen die Wundrose, das Erysipel, das nicht selten Körperregionen mit Lymphabflussstörungen als Komplikation betrifft. Manchmal sind die klinischen Allgemeinsymptome nur schwach ausgeprägt. Das Erysipel ist als Komplikation des Lymphödems weitgehend bekannt. Weniger geläufig ist der umgekehrte Zusammenhang, wie Professor Dr. Michael Jünger im aktuellen „Fall des Monats“ erläutert: Das Erysipel verursacht häufig als Komplikation ein vorübergehendes oder bleibendes Lymphödem. Die Erklärung leitet sich aus der funktionellen Anatomie des Lymphgefäßsystems ab. Die Gewebsflüssigkeit perikapillär und interzellulär wird in die initiale Lymphstrombahn, in die Lymphkapillaren drainiert. Diese beginnen „blind“ als Zellschläuche im Bereich der Hautpapillen, benachbart zu den Hautkapillaren, in der Übergangszone von Epidermis zur Dermis. Die mit FITC-Dextran kontrastierten Lymphkapillaren sind honigwabenartig angeordnet (s. Abb. 1). Die Gewebsflüssigkeit der Haut wird aus diesen Hautkapillaren über Präkollektoren in tiefere Hautschichten zu den Lymphkollektoren weitergeleitet und dank der zur rhythmischen Kontraktion fähigen Lymphangiome nach proximal transportiert. Die Transportkapazität des Lymphgefäßsystems kann auf verschiedenen Ebenen eingeschränkt sein: Nicht oder marginal angelegte Lymphkapillaren in der oberen Dermis cha-
IV / Fallbeispiele aus der Praxis rakterisieren das kongenitale familiäre Lymphödem („Nonne-Milroy“), Aplasie oder Hypoplasie auf der Ebene der Präkollektoren und der Kollektoren das primäre Lymphödem, das sich meist erst nach der Pubertät klinisch manifestiert. Lymphabflussstörungen infolge operativer oder interventioneller Eingriffe tangieren häufig Kollektoren (Bsp.: operative Eingriffe im Bereich der medialen Knieregion) und/oder Lymphknotenstationen (Bsp.: axilläre Lymphadenektomie mit Radiatio). Das Erysipel, meist durch Streptokokken ausgelöst, breitet sich in der oberen Hautschicht aus. Lymphkapillaren werden in diese bakterielle Infektion einbezogen. Die Lymphkapillaren (Abb. 2) nach Erysipel sind partiell verschlossen, umschrieben erweitert, aneurysmatisch verändert. Das ursprünglich wabenartige initiale Lymphkapillarnetz erscheint fragmentiert und unterbrochen. Diese Schädigung der initialen Lymphstrombahn bedingt die rasche Ödementwicklung, die klinisch bereits während der akuten Phase des Erysipels in Erscheinung treten kann und sich nach dem Ende der Inflammation verstärkt. Medizinische Kompressionstrümpfe mit einem Anpressdruck von 20 bis 30 mmHg lassen das frühe Lymphödem nach Erysipel rasch und nachhaltig abklingen. Da die zerstörten Lymphkapillaren durch die Entwicklung von Kollateralen oder durch die Neuformung von Lymphkapillaren in der Haut kompensiert werden, kann einige Wochen nach dem Erysipel durch einen Auslassversuch überprüft werden, ob die Lymphkapazität der lymphpflichtigen Last wieder gewachsen ist. Solange jedoch eine Schwellneigung der Extremität besteht, erscheint die medizinische Kompressionstherapie nach Erysipel gerechtfertigt. Abb. 2: Mikrolymphographie nach Erysipel Foto: Prof. Dr. A. Bollinger, Zürich Abb. 3: Erysipel und Lymphödem Foto: Prof. Dr. M. Jünger Quelle: Professor Dr. Michael Jünger, Klinik und Poliklinik für Hautkrankheiten, Ernst-Moritz-Arndt-Universität, 17487 Greifswald 43
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