CliniCum pneumo 05/2018

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Serie „Meldepflichtige Erkrankungen in der Pneumologie“, Teil 5 Haemophilus influenzae & Pneumokokken Beide Erreger können schwere invasive Infektionen verursachen. Während Haemophilus influenzae vom Serotyp b dank konsequenter Impfungen kaum mehr nachgewiesen wird, sind Infektionen bei Pneumokokken im Steigen begriffen. Von Mag. Christina Lechner ■■Invasive Pneumokokken-Erkrankung (IPE) Nach Angaben der Nationalen Referenzzentrale für Pneumokokken bei der Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit (AGES) wurde 2017 in Österreich bei 545 Patienten eine IPE registriert, 34 davon sind daran verstorben. Dies entspricht einer Inzidenz von 6,2/100.000 Personen bzw. einer Mortalität von 0,4/100.000. Im Rückblick lag 2005 die Inzidenz bei 1,52/100.000 und ist seither kontinuierlich angestiegen. Allerdings lässt sich nicht genau feststellen, ob dies auf einen tatsächlichen Anstieg oder auf ein genaueres Meldeverhalten zurückzuführen ist. Übertragungsweg ist eine Tröpfcheninfektion, wobei bis zu 50 Prozent der gesunden Erwachsenen im Nasen-Rachen- Raum mit Pneumokokken besiedelt sind. Fast die Hälfte aller IPE (48 Prozent) manifestiert sich in Form einer Pneumonie, gefolgt von Pneumonie mit Sepsis (24 Prozent) und Sepsis (13 Prozent). Kinder unter einem Jahr sowie Personen ab dem 65. Lebensjahr sind am häufigsten betroffen. Auch im internationalen Bericht des European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) wird auf eine ähnliche Altersverteilung wie in Österreich hingewiesen, wobei Männer in allen Altersgruppen etwas häufiger erkranken dürften als Frauen. Zusätzlich verweist das ECDC auf eine saisonale Schwankung der Infektionszahlen mit einer Häufung in der kalten Jahreszeit. „Natürlich gibt es im Zusammenhang mit viralen Infektionen in der Grippesaison eine Häufung von Pneumokokken-Infektionen. Gerade in den vergangen Sommermonaten haben wir allerdings einige Patienten mit schweren Pneumokokken-Pneumonien stationär behandelt“, berichtet Dr. Josef Bolitschek, Leiter der Abteilung für Lungenkrankheiten am LKH Steyr. Patienten mit IPE sind in der Regel sehr schwer erkrankt und in einem reduzierten Allgemeinzustand, zumal es sich oft um betagte Patienten mit einer Reihe Komorbiditäten handelt. Besonders gefährdet sind etwa Patienten mit COPD. Boltischek glaubt zudem, dass die tatsächliche Inzidenz über der mit 6,2/100.000 gemeldeten liegen könnte: „Es ist gut möglich, dass nicht jeder Fall entsprechend durch den Erregernachweis bestätigt wird.“ Unklarheiten könnten zudem im Hinblick auf die Definition der IPE bestehen. „Eine solche ist auf jeden Fall zu diagnostizieren, wenn die Erreger in normalerweise sterilen Kompartments wie Blut, Liquor oder Pleuraflüssigkeit nachweisbar sind“, betont Bolitschek. Obwohl Pneumokokken die häufigsten Erreger der meist ambulant behandelten Community-acquired Pneumonia (CAP) sind, ist eine schwere Pneumokokken-Pneumonie Fotos: demaerre/GettyImages, iLexx/GettyImages, CDC/Clark 30 pneumo CC 5/18
stationär behandlungspflichtig – speziell wenn Risikofaktoren wie hohes Alter, Alkoholismus und andere Komorbiditäten gegeben sind. Hilfreich ist hier laut Bolitschek die Verwendung eines Risikobewertungsbogens, z.B. dem CURB-65, der Verwirrung, erhöhten Harnstoff und Atemfrequenz sowie erniedrigten Blutdruck und ein Alter über 65 Jahre erfasst. Auch Bewohner von Pflegeheimen sollten bei entsprechendem Verdacht sofort an eine Fachabteilung zugewiesen werden. Gemäß internationalen Empfehlungen erfolgt eine parenterale antibiotische Therapie. In Österreich traten laut Bolitschek bis jetzt relativ wenig resistente Stämme auf, bis zu 90 Prozent der Erkrankten sprachen gut auf Penicillin an. Dennoch stellt die Therapie eine Herausforderung für die behandelnden Spitalsteams dar: neben dem sehr schlechten Allgemeinzustand haben die Patienten oft eitrigen und stark verfärbten Auswurf. Das Infektionsrisiko für das Spitalspersonal sei bei entsprechenden Vorsichtsmaßnahmen jedoch vernachlässigbar, die Schutzimpfung für exponiertes Personal aber sinnvoll, wie Bolitschek betont. In Österreich wird die Pneumokokkenimpfung für Personen ab dem 50. Lebensjahr empfohlen. Zudem sollten Personen in allen Altersgruppen bei entsprechendem Risiko etwa durch chronische Erkrankungen vor einer Pneumokokken-Infektion geschützt werden. Für Kinder bis zum vollendeten zweiten Lebensjahr ist die Impfung im kostenfreien Impfprogramm enthalten und beginnt mit der Grund immunisierung im dritten Lebensmonat. Streptococcus pneumoniae Im Hinblick auf die bevorstehende Grippesaison erinnert Bolitschek daran, dass virale Infektionen gut auskuriert werden sollten: Ein zu frühes Sporteln nach gerade überstandenem Infekt birgt die Gefahr von bakteriellen Infekten wie einer Pneumokokken-Pneumonie. „Außerdem sind Patienten nach einer im Spital behandelten IPE darauf hinzuweisen, dass entlassungsfähig nicht gleichbedeutend mit gesund ist und sie sich auf jeden Fall noch längere Zeit schonen bzw. Menschenansammlungen meiden sollten.“ Bei Verdacht auf IPE ist eine genaue mikrobiologische Untersuchung erforderlich, idealerweise sollte schon im niedergelassenen Bereich bei entsprechendem Verdacht eine Blutkultur abgenommen und eingesandt werden, betont Dr. Manfred Fille, Sektion für Hygiene und Mikrobiologie, MedUni Innsbruck. „Ungefähr fünfmal pro Monat können wir unter allen eingesandten Proben von den Innsbrucker Universitätskliniken bzw. den Tiroler Landeskliniken Pneumokokken isolieren.“ Der Befund liegt übrigens innerhalb von maximal 24 Stunden vor. Ähnlich wie Bolitschek bestätigt auch Fille, dass v.a. ältere Personen mit Komorbiditäten betroffen sind. Bei positivem Erregernachweis wird die Probe an das Referenzlabor der AGES zur weiteren Typisierung gesendet. Von den mehr als 500 im Jahr 2017 eingesandten Stämmen von IPE konnte bei knapp 90 Prozent der Serotyp bestimmt werden, insgesamt wurden 40 verschiedene Serotypen nachgewiesen. Die zur Verfügung stehenden Impfstoffe sind gegen zehn, 13 oder 23 verschiedene Stämme wirksam. Je nach vorangegangenen Infektionen bzw. Impfungen wird durch die Auffrischungsimpfung der jeweilige Impfschutz komplettiert. ■■Invasive Haemophilus-Infektion (IHI) 2017 wurden in Österreich 39 invasive Infektionen mit Haemophilus influenzae gemeldet, zwei davon mit letalem Ausgang. Meningitis und Sepsis sind die vorrangigen Manifestationen einer IHI, aber auch eine Otitis media, Epiglottits oder Pneumonie kann dieser Erreger verursachen. Sowohl Fille als auch Bolitschek geben allerdings an, dass der Hämophilus-Nachweis nach ihren Erfahrungen in den letzten Jahren extrem selten geworden sei. Im mikrobiologischen Labor der MedUni Innsbruck wird ca. einmal im Halbjahr der entsprechende Nachweis erbracht. Laut Bericht der AGES-Referenzzentrale lag zwischen 2006 und 2010 die Inzidenz für IHI bei 0,64/100.000 Einwohnern. Am häufigsten betroffen sind auch hier Kinder unter einem Jahr sowie Patienten über 80 Jahre. Im Unterschied zur Pneumokokken-Infektion sind jedoch Mädchen bzw. Frauen etwas häufiger betroffen als Buben bzw. Männer. Europaweit wurden 2016 rund 3.400 IHI verzeichnet („Notification Rate“ 0,7/100.000), wobei laut ECDC nach einem leichten Anstieg zwischen 2012 und 2015 nun ein Plateau erreicht sei. AGES und ECDC verweisen in ihren Berichten auf die unterschiedliche Bedeutung der verschiedenen Hämophilus- Typen: Das ausschließlich auf den Schleimhäuten des Menschen vorkommende Bakterium existiert in acht Biound sechs Serotypen (a bis f), die durch den biochemischen Aufbau der Kapsel bestimmt sind. Die Kapsel gilt als wichtiger Pathogenitätsfaktor, und akute Infektionen werden zumeist durch Kapseltyp-b-Stämme (Hib) verursacht, die dank des konsequenten Impfprogrammes gegen Hib kontinuierlich zurückgehen. Die Pathogenität der Serotypen a, c, d, e und f (Hia, Hic, Hid, Hie, Hif) ist damit allerdings offensichtlicher geworden, so die AGES. Ebenso können die an sich weniger virulenten nicht bekapselten Stämme (Hinc) Sinusitis, Otitis media, Pneumonien oder chronische Bronchitis verursachen, die auch in eine invasive Erkrankung übergehen können. Die antibiotische Therapie erfolgt laut jeweils geltenden Richtlinien. Bei einer IHI Typ-b ist für Kontaktpersonen im Haushalt auch eine Chemoprophylaxe zu empfehlen, wenn sich dort ein nicht oder nicht vollständig geimpftes Kind unter vier Jahren bzw. eine Person mit erhöhtem Risiko befindet, heißt es zudem in einer Information des Gesundheitsministeriums für Medizinisches Fachpersonal. ❙ Haemophilus-influenzae-Kolonien in einem Blutagar 5/18 CC pneumo 31
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