CliniCum pneumo 05/2018

Nintedanib (Ofev ® )
Frühe Diagnose und Therapie auch bei
langsamer Progredienz entscheidend
Bei dem vorgestellten Fall handelt es sich um eine sehr langsame Verlaufsform der idiopathischen Lungenfibrose (IPF), bei
welcher der Patient aufgrund unregelmäßiger Vorstellung bei letztendlich gesicherter Diagnose bereits eine Sauerstoff-
Langzeittherapie und pulmonale Rehabilitation verordnet bekam.
Eine Fallpräsentation von Dr. Christina Imlinger
❙❙
Im Februar 2008 wurde ein damals
55-jähriger Patient mit einer unklaren interstitiellen
Lungenerkrankung (ILD) unserer
Ambulanz zugewiesen. Er klagte über diskrete
Belastungsdyspnoe. Den Nikotinkonsum
hatte er seit zehn Jahren eingestellt, war aber
zuvor starker Raucher mit 90 pack-years.
Lungenfunktion. Lungenfunktionell zeigte
sich eine leichtgradige Einschränkung der
Diffusionskapazität mit einer DL CO von 69%
sowie eine leichtgradige Restriktion mit einer
FVC und einer TLC von jeweils 86%. In
der Blutgasanalyse wurde eine gute Oxygenierung
bei Normokapnie gemessen.
Bildgebung. Bildgebend waren die Veränderungen
nicht eindeutig zuordenbar, es lag
zwar ein Honeycombing vor, zum typischen
UIP-Muster fehlten jedoch die Bronchiektasen,
sowie ein basoapikaler Gradient.
Histologie. Der damalige Diagnose-Goldstandard
erforderte eine Histologie, somit
erfolgte chirurgischerseits umgehend eine
videoassistierte Thorakoskopie zur histologischen
Diagnosesicherung. Der histologische
Befund lautete gewöhnliche interstitielle
Pneumonie (UIP).
Weiterer Verlauf
Nach unauffälligem intra- und postoperativem
Verlauf wurde der Patient am zweiten
postoperativen Tag entlassen. Pneumologischerseits
wurde dem damaligen Standard
entsprechend eine Triple-Therapie mit
Prednisolon in absteigender Dosierung,
Azathioprin und ACC eingeleitet. Diese wurde
gut vertragen. Bei den folgenden dreimonatlichen
Kontrollen zeigten sich stabile
Lungenfunktionsbefunde, der Patient war
beschwerdefrei. Im Oktober 2009 erlitt der
Patient einen Myokardinfarkt mit zweifacher
Stentimplantation, die Triple-Therapie wurde
darüber hinaus bis Februar 2010 fortgesetzt.
Erst 2012 wurde die Triple-Therapie in
der PANTHER-Studie 1
als eher schädlich
und nicht effektiv eingestuft. Bei weiterhin
völlig stabilen Befunden kamen schließlich
Zweifel an der Diagnose auf, die Triple-
Retikuläre Parenchymveränderungen mit Honeycombing
peripher in Ober- und Unterlappen mit
apikobasalem Gradienten (Mai 2018)
Therapie wurde versuchsweise pausiert und
die Lungenfunktion engmaschig kontrolliert.
Zunächst trat keine Verschlechterung
ein, auch eine bildgebende Kontrolle im Dezember
2010 zeigte einen unveränderten
Befund. Die Kontrollintervalle wurden auf
sechs bis zwölf Monate ausgeweitet. Zwischen
März 2013 und Dezember 2017 hat
der Patient keine Kontrolluntersuchungen
mehr wahrgenommen.
Reevaluierung und neue Therapie
Im Dezember 2017 stellte sich der Patient im
Rahmen einer „erweiterten Gesundenuntersuchung“
auf Drängen seiner Gattin wieder
zur Lungenfunktionskontrolle in unserer
ILD-Ambulanz vor. Er berichtete nach wie
vor über weitgehende respiratorische Beschwerdefreiheit.
Gelegentlich auftretender
Husten war subjektiv nicht belastend. Seit
2018 gab der Patient aber Belastungsdyspnoe
sowie Husten an, und es zeigte sich die
ausgeprägte Oxygenierungsstörung unter
Belastung.
Es erfolgte eine Reevaluierung. Anamnestisch,
klinisch und laborchemisch ergab sich
weiterhin kein Anhalt für eine Systemerkrankung
oder eine exogen allergische Alveolitis.
Die DL CO , in Vorbefunden stets um 70%, war
nun auf 54% vermindert, die FVC nun bei
77%, während 2013 noch 86% gemessen wurde.
Auch CT-grafisch wurde eine leichte Befundprogredienz
konstatiert, mittlerweile
zeigte sich ein typisches UIP-Muster mit Honeycombing,
Traktionsbronchiektasen und
basoapikalem Gradienten. Im Sechs-Minuten-Gehtest
konnte eine Oxygenierungsstörung
unter Belastung festgestellt werden.
Eine LTOT wurde verordnet und eine pneumologische
Rehabilitation beantragt. Nach
Aufklärung über antifibrotische Therapieoptionen
entschied sich der Patient für eine
Nintedanib-Therapie. Diese führte in den
ersten zwei Wochen der Einnahme zu Diarrhö
und abdominellen Schmerzen, welche
jedoch durch symptomatische Therapie abklangen,
sodass keine Dosisreduktion erforderlich
war. Die Lungenfunktionsparameter
sind seitdem stabil, die Compliance ist als gut
zu bewerten.
Diskussion
Dieser Fall zeigt das große Spektrum an individuellen
Verlaufsformen. Aufgrund der
langsamen, aber stetigen Erkrankungsprogredienz
des Patienten und einer unregelmäßigen
Vorstellung bekam dieser bei
letztlich gesicherter Diagnose bereits eine
LTOT und pulmonale Rehabilitation verordnet
sowie eine nach heutigem Stand
leitliniengerechte antifibrotische Therapie
initiiert. 2,3
Die Guidelines empfehlen eine
frühzeitige Therapieinitiierung bei gesicherter
IPF-Diagnose, um das gesunde
Lungengewebe möglichst lange zu erhalten.
Im richtigen klinischen Kontext ist eine
Therapie bereits bei probable UIP pattern
im HR-CT möglich.
●
1 Raghu G et al., NEJM 2012; 366:1968–77; 2 Behr J
et al., Pneumologie 2017; 71:460–74; 3 Raghu G et al.,
Am J Respir Crit Care Med 2018; 198:e44–e68
Dr. Christina Imlinger
Universitätsklinik für
Pneumologie, Salzburger
Landeskliniken,
Paracelsus Medizinische
Privatuniversität
ENTGELTLICHE EINSCHALTUNG Fotos: Salzburger Landeskliniken SC-AT-00243 Fachkurzinformation siehe Seite 50
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