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20 Fortbildung Abb. 2a Abb. 2b Präparation. Steile, substanzschonende Präparation der Pfeilerzähne 33 und 34. Zugehörige metallkeramische Freiendbrücke (Abb. 2a und b). geeignetes Material in ausreichender Dimensionierung ist essenziell, z. B. eine Nichtedelmetalllegierung mit keramischer (Teil-)Verblendung. Gegebenenfalls sollten anstelle einer zu starken Schwächung der Pfeiler Überdimensionierungen in Kauf genommen werden (Abbildung 2). Allgemeine Regeln für Freiendbrücken finden sich in der S1-Empfehlung „Festsitzender Zahnersatz für zahnbegrenzte Lücken“ (kostenloser Download im Leitlinienbereich unter www.dgzmk.de). Verkürzte Zahnreihen können auch mit Hilfe von Implantaten wiederhergestellt werden. Diese Therapieform wurde in die Stellungnahme der DGZPW/DGZMK von 2008 zu implantatprothetischen Konzepten zur Ergänzung der verkürzten Zahnreihe aufgenommen (kostenloser Download im Archiv der Stellungnahmen unter www.dgzmk.de). Der Ersatz beider Prämolaren durch Verbundbrücken ist eine Konstruktion, die seltener angezeigt und eher als Mittel der zweiten Wahl anzusehen ist. Hier sollte die Wertigkeit des natürlichen Pfeilers (Eckzahn) sehr kritisch geprüft werden. Starke, feste Pfeiler stellen eine Grundvoraussetzung für eine gute Prognose dar. In der Regel Mittel der ersten Wahl sind Einzelzahnimplantate zum Ersatz eines oder beider Prämolaren (Abbildungen 3 und 4). Grundsätzlich ist bei Prämolarenokklusionen mit verstärkten Belastungen der Prämolaren und okklusalen Anpassungsvorgängen zu rechnen. Diese Gegebenheiten sollten auch bei der Materialwahl einfließen. Metall- und metallkeramische Okklusalflächen haben sich bewährt. Sehr harte Werkstoffe wie monolithisches Zirkoniumdioxid erscheinen weniger geeignet, zumal bei verkürzten Zahnreihen die Funktion und nicht die sowieso suboptimale Ästhetik im Vordergrund steht. Herausnehmbare Teilprothesen. Sind verkürzte Zahnreihen als Erhaltungs- und Therapieziel nicht indiziert, sollten die Molaren ersetzt werden. Dazu kommt herausnehmbarer und implantatgetragener Zahnersatz in Frage. Die Studienlage ermöglicht es nicht, die Prognose verschiedener Formen des herausnehmbaren Teilersatzes vergleichend zu bewerten. Relevante Studien sind rar und die Studiendesigns zu heterogen (Moldovan, Rudolph und Luthardt 2016). Außerdem muss beachtet werden, dass die internationale Literatur sich vorwiegend auf gussklammerverankerten Zahnersatz bezieht, während Präzisionsattachments und die in Deutschland bevorzugten Teleskope nur wenig vertreten sind. Grundsätzlich ist es möglich, mit allen drei Varianten Zahnersatz mit ausreichender Funktion und Funktionsdauer zu realisieren. Man sollte dabei bei al- Abb. 3a Abb. 3b Implantatprothetischer Ersatz von 35 und 45. Metallkeramische Kronen auf Implantaten und ehemaligen Teleskoppfeilern (Abb. 3a und b). ZBW 3/2018 www.zahnaerzteblatt.de
Fortbildung 21 len ästhetischen Nachteilen die gussklammerverankerte Prothese nicht aus dem Auge verlieren, die durchaus gute Langzeitergebnisse zeigen kann (Vanzeveren et al. 2003a, Vanzeveren et al. 2003b). Die Modellgussprothese wird in Deutschland wegen ästhetischer Einschränkungen und gefühlt unterdurchschnittlicher Funktionsdauern zunehmend als eher einfache Sozialvariante angesehen. Kürzere Standzeiten gegenüber anderen Therapiemitteln hängen aber sicher auch damit zusammen, dass diese Therapieform hierzulande meist bei ungünstigerer Pfeilerprognose eingesetzt wird und eine Vergleichbarkeit z. B. mit Teleskopen daher nicht gegeben ist. Bei Teleskopprothesen sollte grundsätzlich zwischen „2-Teleskop-Versorgungen“ und Versorgungen mit Einbeziehung einer größeren Zahl von Restzähnen als Teleskoppfeiler unterschieden werden. Viele Vorteile der Teleskopversorgung, u. a. die günstige Erweiterbarkeit, relativieren sich bei nur zwei Teleskopen. An der Klinik des Autors wird die Indikation derartiger Versorgungen daher streng gestellt: Die Pfeiler sollten vital sein und der Knochenabbau unter 50 Prozent liegen. Es sollte eine größtmögliche Schonung der Zahnhartsubstanz bei der Präparation angestrebt werden, ggf. unter Inkaufnahme von Überkontur. Außerdem ist eine regelmäßige Prüfung der Unterfütterungsbedürftigkeit erforderlich. Die Annahme der günstigeren Prognose bei einer größeren Zahl von Teleskoppfeilern wird durch die Literatur gestützt (Wöstmann et al. 2007). Geschiebeprothesen spielen in Deutschland seit Einführung des Festzuschusssystems eine eher untergeordnete Rolle. Auch sie haben sich allerdings in der Versorgungsrealität durchaus bewährt (Walter et al. 2018). Ein Vorteil von Modellguss- und von Geschiebeprothesen besonders in der Alterszahnmedizin ist es, dass der herausnehmbare Zahnersatz nicht zwingend getragen werden muss. Bei der Teleskopprothese ist ein Nichttragen aus ästhetischen und funktionellen Gründen praktisch nicht möglich. Dies kann durchaus beachtenswerte Nachteile haben, bei Pflegebedürftigkeit oder einfach, wenn Patienten mit dem Zahnersatz nicht mehr zurechtkommen. Bei der Diskussion der Differenzialindikationen soll auch das Argument ins Feld geführt werden, dass die parodontalhygienische Situation bei Teleskopprothesen nicht automatisch besser als bei Geschiebe- und Modellgussprothesen sein muss. Aus der Sicht des Autors ist eher das Gegenteil der Fall. Die Realität bei Teleskopen ist, dass zumeist eine subgingivale Kronenrandlage vorliegt, das Außenteleskop mindestens bis paragingival, wenn nicht leicht subgingival reicht und in diesem sensiblen Bereich mehrere Materialschichten übereinander liegen. Dies begünstigt eine erhöhte Plaqueretention. Die bessere Zugänglichkeit ist bei Teleskopen unter Umständen ein Vorteil. Wenn jedoch keine Putzschiene verwendet wird und der Patient noch zu einer guten Mundhygiene befähigt ist, erscheinen die anderen Varianten der Teilprothese günstiger, da die marginale Hygienesituation konstruktiv besser und außerdem eine Führung von Interdentalpflegemitteln gewährleistet ist. Abb. 4 Einzelzahnimplantate. Patientin mit zwei Einzelzahnimplantaten bei 24 und 25 nach 10 Jahren Tragezeit (Abb. 4). Molarenersatz mit Implantaten. Bei Implantatversorgungen sollte sehr sorgfältig abgewogen werden, ob bis zum ersten oder zweiten Molaren ersetzt wird. Der Ersatz bis zum ersten Molaren ist bei vielen Patienten funktionell und ästhetisch völlig ausreichend. Die Zugänglichkeit für Hygienemaßnahmen ist beim zweiten Molaren häufig ungünstig. Weitere Probleme können das Nutzen-Risiko-Verhältnis negativ beeinflussen, wie z. B. Kreuzbisssituationen. Fazit • Eine allgemeingültige Aussage zur Behandlung der ersten Wahl ist nicht möglich. • Die Entscheidung für oder gegen Molarenersatz ist immer individuell. • Besteht Unsicherheit bezüglich des Nutzens verschiedener Therapieformen, sollte der weniger invasiven Behandlung der Vorzug gegeben werden. • Das Konzept der verkürzten Zahnreihe kann zunehmend mit Evidenz belegt werden. • Dieses Konzept ist ein problemorientierter Ansatz, der zu einem reduzierten Funktionsniveau führt. • Besondere Bedeutung kommt Prämolaren- und Frontzahnokklusionen in der Alterszahnmedizin zu. Das Literaturverzeichnis finden Sie unter www.zahnaerzteblatt.de oder kann beim IZZ bestellt werden unter Tel: 0711/222966-14, Fax: 0711/222966-21 oder E-Mail: info@zahnaerzteblatt.de. Prof. Dr. Michael Walter Prof. Dr. Michael Walter, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus an der Technischen Universität Dresden Direktor der Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik Universitätsklinikum Carl Gustav Carus an der Technischen Universität Dresden Fotos: Prof. Dr. Michael Walter www.zahnaerzteblatt.de ZBW 3/2018
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