CliniCum neuropsy 04/2023

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European Academy of Neurology (EAN) II Wirksame Prophylaxe mit Die Gruppe der monoklonalen Antikörper gegen CGRP (Calcitonin Gene-Related Peptide) hat die medikamentöse Prävention von Migräneattacken maßgeblich verändert. Im Vergleich zu den oralen Substanzen, die in dieser Indikation eingesetzt werden, fallen die CGRP-Antikörper durch höhere Wirksamkeit bei gleichzeitig besserer Verträglichkeit auf. Das Verhältnis zwischen der Number Needed to Treat und der Number Needed to Harm konnte damit um mehr als eine Zehnerpotenz verbessert werden. Von Reno Barth „Optimising migraine intervention beyond efficacy“, 9. Kongress der European Academy of Neurology (EAN), Budapest, 2.7.23 ❙❙ Der Weg zu einer korrekten Migräne-Diagnose und damit einer adäquaten Behandlung kann langwierig sein, wie Prof. Dr. Dawn Buse vom Albert Einstein College of Medicine in New York ausführt. Dies sei umso problematischer, als Migräne nicht nur häufig und belastend ist, sondern auch progredient verlaufen kann. Jedes Jahr kommt es bei rund drei Prozent der Betroffenen zur Progression von der episodischen zur chronischen Migräne. 1 Laut der Global Burden of Disease-Studie sind Kopfschmerzerkrankungen in der Population zwischen 15 und 49 Jahren die wichtigste Ursache für Verlust an Lebensjahren in voller Gesundheit (disability-adjusted life years – DALYs). Bei jungen Frauen steht Migräne auf Platz eins der Ursachen für DALYs. 2 Die Eurolight-Studie mit mehr als 6.000 Teilnehmer:innen in neun Ländern zeigt, dass viele Migräne-Patient:innen über ihr Leiden schweigen und davon ausgehen, dass Arbeitgeber:innen und Familie nicht verstehen, worunter sie leiden. 3 Die Auswirkungen auf den Alltag und die Lebensplanung sind beträchtlich, wie PD Dr. Christoph Schankin vom Inselspital in Bern ausführt. So zeigen Studiendaten, dass 20 Prozent der befragten Frauen wegen ihrer Migräne Schwangerschaften vermeiden, weil sie befürchten, dass sich ihre Migräne wegen der Schwangerschaft verschlechtern könnte, dass die Medikamente oder die Migräne selbst ungünstigen Einfluss auf die Entwicklung des Kindes nehmen könnten oder dass die Einschränkungen durch die Migräne die Schwangerschaft verkomplizieren könnten. 4 Mit steigender Attackenfrequenz nehmen Angst und Depression zu Die Daten der Eurolight-Studie zeigen auch, dass Migräne nicht ausschließlich ein Problem der akuten Schmerztage ist. Auch im Intervall zwischen den Attacken, der Die wesentliche Hürde auf dem Weg zu einer wirksamen Migränetherapie ist eine fehlende Diagnose. Weniger als ein Drittel der Patient:innen, die für eine medikamentöse Attackenprophylaxe infrage kämen, erhält diese auch. sogenannten interiktalen Phase, sind mehr als ein Viertel der Patient:innen nicht vollkommen symptomfrei bzw. berichten von Angst vor der nächsten Attacke. Die mittlere Zeit im interiktalen Zustand betrug in Eurolight 317 Tage im Jahr. 3 Wenig überraschend nehmen mit zunehmender Frequenz der Migräneattacken die Einschränkungen zu und die Lebensqualität ab. Die chronische Migräne stellt in diesem Sinne nur den worst case in einer kontinuierlichen Entwicklung dar. Auch Angst und Depression sind mit zunehmender Frequenz der Attacken assoziiert. 5 Die wesentliche Hürde auf dem Weg zu einer wirksamen Migränetherapie ist eine fehlende Diagnose, wie die Ca- MEO (Chronic Migraine Epidemiology and Outcomes)- Studie mit mehr als 10.000 Teilnehmer:innen zeigte. Das Fazit von CaMEO: Anstrengungen zur Verbesserung der Versorgung sollten auf vermehrte Arztbesuche und höhere Diagnoseraten fokussieren. Leitlinienbasierte Therapien sollten schneller zur Anwendung gelangen und Medikamentenübergebrauch vermieden werden. CaMEO zeigte auch, dass bei chronischer Migräne Fehldiagnosen häufiger sind als bei episodischer Migräne und nur bei rund einem Drittel der Betroffenen beim ersten Versuch eine korrekte Diagnose gestellt wird. 6 Foto: Iryna Danyliuk/stock.adobe.com 14 neuropsy CC 4/23
CGRP-Antikörpern Therapie auf drei Säulen Ist die Diagnose einmal gestellt, so beruht die Therapie auf drei Säulen, wie Prof. Dr. Jan Versijpt von der Universität Brüssel erläutert, nämlich der Edukation der Patient:innen, einer wirksamen Akuttherapie sowie bei höherer Attackenfrequenz auch einer medikamentösen Prophylaxe – unter Umständen in Kombination mit nicht-medikamentösen Maßnahmen wie einer kognitiven Verhaltenstherapie. 7 Als Medikamente für die Akuttherapie stehen NSAR, Triptane, Ergotamin-Derivate und Gepante zur Verfügung. Die Akuttherapie der Migräneattacken hat auch erhebliche Auswirkungen auf die längerfristige Prognose, wie Versijpt ausführt. So erwies sich das Risiko einer Progression der Migräne als invers korreliert mit der Qualität der akuten Schmerzbehandlung. 8 Letztlich wird jedoch ein Teil der Migränepopulation eine präventive Therapie benötigen, so Versijpt. Hier bestehen allerdings erhebliche Umsetzungsprobleme. Weniger als ein Drittel der Patient:innen, die Kandidaten für eine medikamentöse Attackenprophylaxe wäre, erhält diese auch. 9 Orale Prävention mit Antidepressiva, Antiepileptika, Betablockern etc. wird wegen schlechter Wirksamkeit und erheblichen Nebenwirkungen von der Mehrzahl der Anwenderinnen und Anwender innerhalb der ersten Monate wieder abgesetzt. 10 Wie eine Auswertung der Verlängerungsstudie der Phase-III-Studie DELIVER zeigt, ist der Behandlungserfolg über mehr als ein Jahr stabil. Weniger Akutmedikation dank wirksamer Attackenprophylaxe Die CGRP-Antikörper haben die Therapielandschaft grundsätzlich verändert, da sie sich im Gegensatz zu den konventionellen Therapien durch eine relativ geringe Number Needed to Treat bei gleichzeitig hoher Number Needed to Harm auszeichnen. Die Chancen, eine 50-prozentige Reduktion der Migräneattacken zu erreichen, sind beispielsweise mit Eptinezumab 100mg 56,3-mal größer als das Risiko, eine Nebenwirkung zu erleiden. Für das Antiepileptikum Topiramat sind sie nur 3,2-mal so hoch. 11 Für die gesamte Klasse konnte ausgezeichnete Wirksamkeit gezeigt werden. Dies bedeutet am Beispiel von Eptinezumab, dass mit der Dosierung von 100mg bei vierteljährlicher Infusion 16 Prozent der Patient:innen, die zuvor auf andere präventive Therapien nicht angesprochen hatten, eine Reduktion der Migränetage um 75 Prozent erreichen – im Vergleich zu zwei Prozent in der Placebo-Gruppe. 12 Wie eine aktuelle Auswertung der Verlängerungsstudie der Phase-III-Studie DELIVER zeigt, ist dieser Behandlungserfolg über mehr als ein Jahr stabil. Patient:innen aus der Placebo-Gruppe, die auf Eptinezumab umgestellt wurden, erreichten innerhalb weniger Wochen ebenfalls ein ausgezeichnetes Ansprechen. Parallel dazu ging der Gebrauch an Akutmedikation zurück. Die Auswertung zeigte auch, dass Patient:innen, die vor Einschluss in DE- LIVER bereits zwei bis vier präventive Therapien versucht und nicht angesprochen hatten, eine anhaltende Besserung ihrer Migränesymptomatik erlebten. 13 Für die CGRP-Antikörper Erenumab und Eptinezumab konnte gezeigt werden, dass selbst bei Patient:innen mit chronischer Migräne und mit Medikamentenübergebrauch-assoziiertem Kopfschmerz eine Besserung zur episodischen Migräne häufig erreicht wurde. Für Eptinezumab war dies bei 33,8 Prozent der Betroffenen der Fall. 14 Eine Detoxifikation ist im Setting der Umstellung auf eine moderne medikamentöse Attackenprophylaxe nicht mehr erforderlich, wie für die Antikörper Galcanezumab und Erenumab demonstriert wurde. 15 Analog zur Besserung der Migräne bessern sich auch die PROs (Patient Reported Outcomes). Nach 104 Wochen unter Therapie mit Eptinezumab gaben mehr als 80 Prozent der Patient:innen aus der Phase-III-Studie DELIVER an, dass sich ihr Zustand „stark“ oder „sehr stark“ verbessert habe. 16 ❙ 1 May A, Schulte LH, Nat Rev Neurol 2016; 12(8):455–64 2 Steiner TJ et al., J Headache Pain 2020; 21(1):137 3 3 Lampl C et al., J Headache Pain 2016; 17:9 4 Torres-Ferrús M et al., Cephalalgia 2017; 37(2): 104–113 5 Ishii R et al., Mayo Clin Proc 2020; 95(10):2079–2089 6 Buse DC et al., Headache 2021; 61(4):628–641 7 Puledda F, Shields K, Neurotherapeutics 2018; 15(2): 336–345 8 Lipton RB et al., Neurology 2015; 84(7):688–95 9 Lipton RB et al., Headache 2022; 62(2):122–140 10 Hepp Z et al., Cephalalgia 2017; 37(5):470–485 11 Drellia K et al., Cephalalgia 2021; 41(7):851–864 12 Ashina M et al., Lancet Neurol 2022; 21(7): 597–607 13 Ashina M et al., Presented at EAN 2023, Poster EPO–076 14 Marmura MJ et al., Headache 2021; 61(9):1421–1431 15 Pensato U et al., Cephalalgia 2022; 42(7):645–653 16 Kudrow D et al., BMC Neurol 2021 19; 21(1):126 4/23 CC neuropsy 15
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