Studienarbeit - Brüderkrankenhaus Trier

10 Anhang
10.1 Der Patientenfragebogen
10.1.1 Einverständniserklärung
Lieber Patient,
liebe Patientin!
Vielen Patienten bereitet eine Untersuchung in der „Röhre“ Angst und Unbehagen.
Um diese Untersuchung für Sie angenehmer zu gestalten, wurde von Ihrem Krankenhaus in
Zusammenarbeit mit der Firma Philips ein Lichtkonzept entwickelt. Hierzu wird nun eine
Studie von der Firma Philips Medizinsysteme durchgeführt. Um diese Daten sammeln zu
können, sind wir auf Ihre Mithilfe angewiesen.
Wir möchten Sie daher bitten, alle auftretenden Empfindungen nach der Untersuchung in
einem Fragebogen zu dokumentieren.
Bei der Teilnahme an dieser Erhebung entstehen für Sie keine zusätzlichen
Belastungen. Der Fragebogen wird Ihnen nach der Untersuchung ausgehändigt.
Die Fragen können in fünf Minuten beantwortet werden. Bei eventuell auftretenden Fragen
können Sie sich jederzeit an das Personal wenden.
Die Zuteilung, ob Sie mit dem neuen Lichtkonzept oder ohne untersucht werden, erfolgt nach
dem Zufallsprinzip.
Für die Datenerhebung benötigen wir nur Ihr Alter und Geschlecht.
Alle Datenerhebungen unterliegen dem Datenschutz. Sie dürfen ohne Angaben von Gründen
jederzeit zurückgezogen werden.
Mit der Erhebung dieser Daten bin ich auf Grund der erfolgten Aufklärung einverstanden.
Wir möchten uns bei Ihnen im Voraus für Ihre Unterstützung bedanken!
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Ort, Datum Unterschrift
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