PDF 2 MB - Consilium Medicum
PDF 2 MB - Consilium Medicum
PDF 2 MB - Consilium Medicum
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Схема течения болезни и лечения.<br />
соустья был отменен плавикс в течение 3 дней, на<br />
фоне чего отмечался рецидив приступов стенокардии<br />
в покое.<br />
В контрольных анализах мочи в сентябре<br />
2010 г. (54 года) отмечалось нарастание протеинурии<br />
до 1,8 г/л, в связи с чем госпитализирована в<br />
НИИР РАМН для проведения подготовительного<br />
лечения перед аортокоронарным шунтированием<br />
(АКШ). Внутривенно вводили метилпреднизолон<br />
по 250 мг №2 и циклофосфан по 400 мг №2, в<br />
дальнейшем в качестве базисной терапии назначили<br />
плаквенил 400 мг/сут. Доза ГКС внутрь<br />
оставлена прежней (12,5 мг/сут в пересчете на<br />
преднизолон). Учитывая одновременное обнаружение<br />
массивной лейкоцитурии и бактериурии,<br />
вероятную связь протеинурии с обострением<br />
хронического пиелонефрита, проводили антибактериальную<br />
терапию с учетом чувствительности<br />
микрофлоры к антибиотикам. Лечение привело<br />
к уменьшению протеинурии и лейкоцитурии.<br />
Схема течения болезни и лечения больной представлена<br />
на рисунке.<br />
Больная поступила в ИКК им. А.Л.Мясникова<br />
16.11.2010 в стабильном состоянии для проведения<br />
АКШ. Данные предоперационного обследования<br />
без отрицательной динамики. В анализах<br />
крови и мочи значимых отклонений от нормы не<br />
выявлено. Протеинурия составляла 0,25 г/л.<br />
Описание операции<br />
Под эндотрахеальным наркозом были выделены<br />
и подготовлены в качестве аутотрансплантатов<br />
большие подкожные вены обеих нижних конечностей.<br />
Продольная стернотомия. Выделена левая<br />
внутренняя грудная артерия (ВГА). Перикардиотомия.<br />
Системная гепаринизация. Канюляция аорты<br />
и правых отделов сердца. Кардиоплегическая ка-<br />
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ<br />
Артриты Биопсия почки<br />
Сыпь<br />
Лето 2002 г. лето 2003 г. январь 2005 г. май 2005 г. весна 2006 г. осень 2007 г. весна 2008 г. август 2008 г. январь 2009 г. сентябрь 2010 г.<br />
Протеинурия 1,5 г/л 2,2 г/сут 25 г/сут 3,8 г/ сут 1,4 г/сут 0,5 г/сут 1,08 г/сут<br />
Ишемическая Инфаркт Перикардит Стенокардия<br />
болезнь сердца миокарда<br />
КАГ КАГ<br />
Иммунологические LE-клетки аДНК (+)<br />
нарушения АНФ (+)<br />
Креатинин, мммоль/л 157 114 95 80–64<br />
Диагноз Ревматоидный артрит → СКВ Наблюдается в НИИР РАМН<br />
Терапия<br />
ГКС<br />
ПФ №3<br />
60 мг/сут 15 мг/сут 30 мг/сут 15 мг/сут 20 мг/сут 16 мг/сут 12 мг/сут 10 мг/сут<br />
Преднизолон Метилпреднизолон 4,25 г Метипред<br />
0,5 г 0,5 г 0,5 г<br />
Циклофосфан<br />
(суммарно 35,8 г) в/в 1000 мг/сут в/в 4 г в/м 200 мг/нед в/в 0,8 г<br />
Азатиоприн 100 мг/сут<br />
Плаквенил 200 мг/сут 200 мг/сут<br />
Примечание: в/в – внутривенно, в/м – внутримышечно.<br />
нюля в корень аорты. Начато искусственное кровообращение<br />
(ИК). Поперечный зажим на аорту. Холодовая<br />
и медикаментозная кардиоплегия. С использованием<br />
операционного микроскопа наложены<br />
дистальные анастомозы: аутовен с ОА, диагональной<br />
артерией, задняя межжелудочковая ветвь<br />
+ заднебоковая ветвь (секвенциально). Наложен<br />
анастомоз ВГА с ПНА. Снят зажим с аорты. Боковое<br />
отжатие аорты. Наложено 3 проксимальных анастомоза<br />
аутовенозных шунтов с аортой. Сердечная<br />
деятельность восстановилась самостоятельно. Реперфузия.<br />
Анастомозы проходимы, герметичны.<br />
Деканюляция. Гемостаз. Дренирование переднего<br />
средостения, полости перикарда, левой и правой<br />
плевральных полостей. Подшиты электроды для<br />
электрокардиостимулятора. Проволочный шов<br />
грудины. Послойное ушивание раны. Повязки. Время<br />
ишемии – 55 мин. Время ИК – 82 мин.<br />
Особенностью данного случая является назначение<br />
инфузии высоких доз метилпреднизолона<br />
250 мг/сут для предоперационной подготовки,<br />
в период ИК и в 1-е сутки послеоперационного<br />
периода, а также раннее начало гепаринотерапии,<br />
после окончания выделений по дренажам,<br />
для профилактики тромботических осложнений<br />
и предупреждения повышения активности СКВ.<br />
На 12-е сутки у больной образовался диастаз кожных<br />
покровов в проекции послеоперационных<br />
ран обеих голеней, что потребовало ежедневных<br />
перевязок в госпитальном и амбулаторном порядке.<br />
В дальнейшем послеоперационный период<br />
протекал стандартно. ГКС использовали в поддерживающей<br />
дозе 12 мг/сут. Проводилось лечение<br />
меронемом, ванкомицином, арикстрой, кардиомагнилом,<br />
микосистом, конкором, метипредом,<br />
плаквенилом. Больная выписана на 20-е сутки в<br />
стабильном состоянии на стандартной терапии<br />
www.cardioweb.ru КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК | ТОМ VII (XIX) | № 1 | 2012<br />
29
Change language