PDF 2 MB - Consilium Medicum

30
β-адреноблокаторами, ацетилсалициловой кислотой,
ГКС (12 мг/сут), плаквенилом 400 (мг/сут).
Заживление ран голеней вторичным натяжением
через 2 мес. Через 3 мес после операции лечение
остается прежним, признаков активности СКВ,
стенокардии и недостаточности кровообращения
нет.
Обсуждение
Проведение любого планового оперативного
вмешательства у больных СКВ довольно проблематично,
что связано с высокой вероятностью
развития послеоперационных осложнений и существующим
мнением у некоторых врачей об
опасности оперативных вмешательств при таком
хроническом заболевании. По данным литературы,
операция АКШ у больных СКВ является операцией
высокого риска, которая может вызывать
значимое, быстрое и неконтролируемое обострение
заболевания и является основной причиной
высокой летальности этих пациентов. Однако
в случае успешного ее проведения и предупреждения
всех возможных осложнений отдаленные
результаты сопоставимы с результатами
вмешательства у больных без СКВ. М.Ura и соавт.
[14] выполнили АКШ 7 пациентам с СКВ (4 женщины
и 3 мужчин, средний возраст – 59,8 года).
Ранняя госпитальная смерть наступила у
1 (12,5%), причина смерти – нарушение функционирования
шунтов. За 35,3 мес (разброс 5–91
мес) наблюдения умер еще 1 больной (причина
смерти – не кардиологическая). Состояние
остальных больных оставалось стабильным без
ухудшения функции шунтов, что было доказано
при КАГ [14]. C.Lin и соавт. [15] проследили исходы
кардиологических операций у 9 больных СКВ:
у 6 – АКШ, у 2 – протезирование клапанов сердца
и у 1 – трансплантация почки–сердце. Ранняя
госпитальная смерть наступила у 51-летней больной
через 9 дней после операции АКШ от тяжелого
посткардиотомического шока и полиорганной
недостаточности. Еще одна 54-летняя пациентка
спустя 4 мес после АКШ умерла от сепсиса,
вызванного Klebsiella pneumonia.
Инфекция – основной фактор высокой смертности
больных СКВ после АКШ. Развитие инфекционного
эндокардита Либмана–Сакса – наиболее
частая причина осложнений у данной категории
больных. Нити фибрина и скопления тромбоцитов
формируют узелки, локализующиеся на
створках клапанов, способные в любой момент
инфицироваться. Вероятность развития медиастенита
также велика. Поэтому антибиотикотерапия
в послеоперационном периоде особенно важна.
Сопутствующие заболевания, такие как сахарный
диабет, гиперлипидемия, волчаночный нефрит,
способствуют нарушению работы шунтов в
раннем периоде. Поэтому перед проведением
оперативного лечения больная была повторно
обследована и пролечена в НИИР РАМН, в результате
чего степень активности СКВ перед операцией
была низкой. У больных СКВ некоторые кардиохирурги
рекомендуют использовать артериальные
сосуды в качестве шунтов. В нашем случае
проводилось аутовенозное шунтирование. С учетом
наличия при СКВ полиорганной патологии, а
также длительного использования ГКС предлагается
выполнение операции АКШ off-pump (без
применения ИК). Однако до настоящего времени
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
четкого алгоритма проведения АКШ при СКВ не
представлено. В нашем случае операцию выполняли
с использованием ИК по стандартной методике.
В настоящее время благодаря развитию ранней
квалифицированной помощи больным СКВ удается
достигнуть более длительного периода ремиссии,
чем несколько лет назад. Однако при использовании
для лечения СКВ высоких доз ГКС
риск остается высоким. Проведение баллонной
ангиопластики пока в литературе представлено
единичными случаями, без описания отдаленных
результатов. Таким образом, в случае необходимости
проведения АКШ при СКВ врачи должны с
особой тщательностью определять риск развития
осложнений, зависящий от выраженности
полиорганной патологии. Проведение лечения
для снижения активности СКВ непосредственно
перед АКШ позволяет минимизировать риск развития
осложнений. В нашем случае успешное
проведение оперативного лечения и стабильные
результаты отдаленного периода (15 мес) могли
быть достигнуты благодаря предварительному
лечению больной ревматологами и кардиологами.
Литература
1. Ревматология: национальное руководство. Под ред.
Е.Л.Насонова, В.А.Насоновой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008; с.
647–60.
2. Клинические рекомендации. Ревматология, 2-е издание,
исправленное и дополненное. Под ред. акад. РАМН Е.Л.Насонова.
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
3. Рациональная терапия ревматических заболеваний. Под
ред. Е.Л.Насонова, В.А.Насоновой. М.: Литтерра, 2005.
4. Tan E, Cohen A, Fries J et al. The 1982 revised criteria for the
classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum
1982; 25: 1271–7.
5. Moder K, Miller T, Tazelaar H. Cardiac involvement in systemic
lupus erythematosus. Mayo clin Proс 1999; 74: 275–84.
6. Karrar A, Sequeira W, Block J. Coronary artery disease in systemic
lupus erythematosus: a review of the literature. Semin Arthritis
Rheum 200; 30: 436–43.
7. Westerweel PE, Remco KMAC, Koomans HA et al. Premature atherosclerotic
cardiovascular disease in systemic lupus erythematosus.
Rheumatol 2007; 56 (5): 1384–96.
8. Aranow C, Ginzler EM. Epidemiology of cardiovascular disease
in systemic lupus erythematosus. Lupus 2000; 9: 166–9.
9. Gladman DD, Urowitz MB. Morbidity in systemic lupus erythematosus.
J Rheumatol 1987; 14: 223–6.
10. Bozbuga N, Erentug V, Kaya E et al. Coronary artery bypass
grafting in patients with systemic lupus erythematosus. J Card
Surg 2004; 19: 471–2.
11. Jaideep T, Karunakara P, Damodar Rao Kodem et al. Coronary
artery bypass grafting in patients with systemi lupus erythmatosus.
A case report. Ind J ThoracCardiovasc Surg 2009; 25:
27–8.
12. Rinaldi RG, Carballido J, Betancourt B et al. Coronary artery
bypass grafting in patients with systemic lupus erythematosus. Report
of 2 cases. Tex Heart Inst J 1995; 22: 185–88.
13. Bossert T, Falk V, Gummert JF et al. Coronary artery bypass
grafting in patients with systemic lupus erythematosus. Z kardiol
2003; 92: 219–21.
14. Ura M, Sakata R, Nakayama Y et al. Coronary artery bypass
grafting in patients with systemic lupus erythematosus. Eur J Cardiothorac
Surg 1999; 15 (5): 697–701.
15. Lin C, Lee M, Hsu R. Cardiac surgery in patients with systemic
lupus erythematosus. Interactive CardioVascular and Thoracic
Surgery 2005; 4: 618–21.
КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК | ТОМ VII (XIX) | № 1 | 2012 www.cardioweb.ru