PDF 2 MB - Consilium Medicum

Исследования, выполненные у больных ГКМП с
применением ПЭТ, показали, что преходящие нарушения
перфузии, являющиеся отражением
ишемии и, следовательно, нарушений метаболизма,
могут встречаться и в областях визуально негипертрофированного
миокарда ЛЖ [1, 12, 25, 27].
Эти данные свидетельствуют о вовлечении в патологический
процесс всего миокарда ЛЖ у пациентов
с ГКМП [28–30]. Полученные данные согласуются
с патологоанатомическим исследованием
B.Maron (2000 г.), в котором были выявлены обширное
распространение дезорганизации мышечных
волокон в миокарде больных ГКМП и отсутствие
корреляции между степенью гипертрофии
миокарда ЛЖ по данным ЭхоКГ и хаотичным
расположением мышечных волокон по данным
микроскопии. Авторы доказали вовлечение в патологический
процесс не только гипертрофированных
участков миокарда, но и областей миокарда
с нормальной толщиной.
Фактором, играющим важную роль в развитии и
прогрессировании заболевания, может быть нарушение
симпатической активности миокарда
(САМ). Нарушения симпатической иннервации
сердца обнаружены при ишемической болезни,
инфаркте миокарда, хронической сердечной недостаточности,
нарушениях ритма сердца, кардиомиопатиях,
гипертонической болезни и других
сердечно-сосудистых заболеваниях [31, 32].
Полагают, что нарушение нейрональной функции
сердца является повреждающим и прогностически
крайне неблагоприятным фактором в
развитии и течении сердечно-сосудистых заболеваний.
Для неинвазивной оценки САМ в клинической
практике применяют радионуклидные методы
исследования с помощью радиофармпрепаратов
(РФП), получивших название нейрональных маркеров.
Это направление в кардиологии начало
свое развитие после того, как был синтезирован и
впервые применен для оценки общей САМ у здоровых
добровольцев мета-йодбензилгуанидин,
меченный радиоктивным йодом ( 131 I-МИБГ) [34].
Уже разработаны более десятка РФП – нейрональных
маркеров для ПЭТ, которые позволяют
получать изображения функционирующих терминалей
симпатического отдела вегетативной
нервной системы как в сердце, так и других органах
и оценивать их функциональную активность
[35], судить о плотности распределения и активности
α- и β-адренорецепторов, а также допаминовых
рецепторов.
Одним из наиболее доступных неинвазивных
методов исследования симпатической иннервации
сердца является ПСГМ с меченым нейротрансмиттером
123 I-МИБГ, который является
структурным аналогом норадреналина (НА) и отражает
процесс захвата, накопления и высвобождения
НА, не вызывая при этом его фармакологических
эффектов [36]. ПСГМ с 123 I-МИБГ позволяет
определить общий и региональный пресинаптический
обратный захват катехоламинов, плотность
распределения функционирующих терминалей
и, следовательно, косвенно оценить плотность
распределения адренорецепторов в сердце
(см. рисунок) [32].
Аккумуляция 123 I-МИБГ в миокарде осуществляется
с помощью двух механизмов захвата. Первый,
основной путь (захват 1) – это нейрональ-
ОБЗОРЫ
Схема включения 123 I-МИБГ в симпатическое нервное окончание.
Примечание. 1 – симпатическое нервное окончание (терминаль);
2 – везикулы, содержащие НА, в условиях исследования и
123 I-МИБГ, который поступает туда, конкурируя с НА; 3 – фермент
моноаминоксидазы (МАО), разрушающий НА, но не оказывающий
никакого влияния на 123 I-МИБГ; 4 – 123 I-МИБГ, как и НА,
выделяется в синаптическую щель, но в отличие от последнего
не взаимодействует ни с какими рецепторами; 5 – адренергические
рецепторы, расположенные на постсинаптической мембране
(мембрана кардиомиоцита), активируются под воздействием
НА, но не чувствительны к 123 I-МИБГ; 6 – 123 I-МИБГ, как и неразрушенный
НА, подвергается обратному захвату в симпатические
терминали; 7 – капилляр, расположенный рядом с синапсом;
8 – 123 I-МИБГ, как и неразрушенный НА, способен диффундировать
в расположенные рядом капилляры (7) из синаптической
щели; 9 – кардиомиоцит (точнее его сарколемма – наружная
мембрана) участвует в образовании синапса с синаптическим
нервным окончанием; 10 – 123 I-МИБГ способен в небольших количествах
диффундировать через сарколемму кардиомиоцита.
ный захват, который происходит даже тогда, когда
концентрации НА или 123 I-МИБГ низкие. Он
осуществляется при участии переносчика обратного
нейронального захвата катехоламинов, зависит
от Na + и аденозинтрифосфата и блокируется
с помощью трициклических антидепрессантов.
Нейрональным механизмом захватывается
80–88% РФП [37, 38].
Другой механизм аккумуляции 123 I-МИБГ в сердце
(захват 2) является ненейрональным, происходит
при высокой концентрации НА или 123 I-МИБГ,
не блокируется трициклическими антидепрессантами.
Ненейрональным механизмом в миокарде
аккумулируется 12–20% РФП [37–39].
2–4% 123 I-МИБГ включается в миокард путем
пассивной диффузии, которая вносит только
лишь малую часть в процесс захвата. Это было
подтверждено экспериментом, в котором блокады
захвата 1, захвата 2 и их комбинированная
блокада вызывали снижение накопления
123 I-МИБГ на 88, 29 и 96% соответственно. Эти данные
свидетельствуют о том, что изображения
миокарда, полученные с помощью 123 I-МИБГ, отражают
специфический нейрональный активный
захват 1 или, как принято условно называть, САМ.
У 3–4% пациентов РФП в сердце не накапливается
[37–39].
После внутривенного введения 123 I-МИБГ обнаруживается
в сердце через 1–2 мин [31], он вымывается
из симпатических окончаний (СО) либо
путем диффузии, либо через везикулы вместе с
нейротрансмиттерами и НА. Выводится почками
преимущественно в неизменном виде [31, 39–41].
В сердце интравезикулярная аккумуляция
123 I-МИБГ относительно постоянна, тогда как экстравезикулярная
аккумуляция резко снижается от
5 мин до 6 ч. Равновесие между концентрацией
www.cardioweb.ru КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК | ТОМ VII (XIX) | № 1 | 2012
37