ALERGIA-N¼ 4/P. ENCUENTRO - Alergología e Inmunología Clínica

Nœm. 4 Alternativas al tratamiento corticoideo sistŽmico 267
Tabla I. Alteraciones celulares e inmunol—gicas en el asma corticorresistente
Monocitos
1. Incapacidad de los corticoides para suprimir la expresi—n del receptor para el complemento de los mastocitos.
2. Incapacidad de los corticoides para inhibir la producci—n de la prote’na derivada de los mastocitos necesaria para estimular la producci—n
de LTB4 por parte de los neutr—filos.
3. Incapacidad de los corticoides para suprimir la producci—n del factor de necrosis tumoral.
Linfocitos
1. Disminuci—n de la capacidad de los corticoides para inhibir la proliferaci—n inducida por la fitohemaglutinina.
2. Expresi—n incrementada de los marcadores de activaci—n, como el receptor para la IL-2 y HLA-DR.
3. Expresi—n incrementada del mRNA de IL-2 e IL-4 en los linfocitos del lavado broncoalveolar (LAB).
4. Incapacidad de los corticoides para suprimir la expresi—n del mRNA de IL-4 y de elevar la expresi—n de interfer—n gamma en los
linfocitos del LAB.
Anomal’as en la uni—n al receptor de corticoides
1. Menor afinidad para el receptor de corticoides de las cŽlulas T en los pacientes corticorresistentes frente a los sensibles.
2. Menor nœmero de receptores para corticoides por cŽlula.
3. Elevada expresi—n de los factores de transcripci—n (prote’na activadora y factor nuclear kappa) que interfieren en la uni—n con el
receptor de corticoides en los asm‡ticos corticorresistentes.
cumplimentaci—n del tratamiento o tŽcnica de
administraci—n incorrecta. Por otra parte, existen
factores farmacol—gicos que pueden contribuir,
como por ejemplo la interacci—n con f‡rmacos
como la fenito’na, el fenobarbital o la carbamacepina,
que aceleran el metabolismo de los corticoides
o la toma simult‡nea de alcalinos, que pueden
interferir la absorci—n. De acuerdo con Lamberts
et al. 4 recientes estudios demuestran que anomal’as
primarias y por tanto hereditarias, en el gen del
receptor para los corticoides hacen que el 6,6% de
la poblaci—n sea relativamente hipersensible a los
glucocorticoides mientras que, por el contrario, el
2,3% sea relativamente resistente. Este hecho
explica el porquŽ algunos pacientes experimentan
serios efectos secundarios con dosis relativamente
bajas, mientras que otros no los sufren con dosis
mucho m‡s elevadas y administradas durante largos
per’odos de tiempo. A pesar de todo, en la
pr‡ctica parece ser que la mayor’a de resistencias
a los efectos beneficiosos de los tratamientos con
corticoides que presentan los pacientes asm‡ticos
raramente se deben a anomal’as de origen hereditario
y, por el contrario, son adquiridas y localizadas
en el lugar de la inflamaci—n, ya que se deben
a la elevada producci—n local de citocinas que
interfieren con la acci—n de los corticoides.
A finales de 1996, Nimmagadda et al. 5 publicaron
un art’culo de revisi—n en el que se analiza la
patofisiolog’a del asma corticorresistente: describen
las anomal’as inmunol—gicas y celulares
caracter’sticas de dichos pacientes, que se centran
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en los monocitos, linfocitos T y en la uni—n al
receptor para los glucocorticoides y que se resumen
en la Tabla I.
AGENTES INMUNOSUPRESORES
Azatioprina
Es un antimetabolito que impide la divisi—n
celular. Se desconoce el mecanismo por el que
actœa como inmunosupresor pero es capaz de
abolir la respuesta inmunol—gica celular y por
ello est‡ indicada en el tratamiento del rechazo
despuŽs de trasplantes, en la artritis reumatoidea
y en otros procesos autoinmunes. Fue utilizada
por primera vez para el tratamiento del asma en
1971 6 en un estudio controlado, a doble ciego y
cruzado llevado a cabo en 20 pacientes corticodependientes
a dosis iguales o superiores a 10
mg de prednisona al d’a que recibieron 5 mg por
kg y d’a de azatioprina durante 4 semanas, sin
encontrar mejor’a en los s’ntomas ni en la funci—n
pulmonar y s’, en cambio, la oposici—n de
una acusada neutropenia. Hasta el momento
actual no hay estudios controlados que demuestren
su utilidad ni como agente ahorrador de corticoides
ni como alternativa terapŽutica en el
asma corticorresistente.
Colquicina
Se desconoce el mecanismo de su acci—n
antiinflamatoria pero se sabe que es capaz de