ALERGIA-N¼ 4/P. ENCUENTRO - Alergología e Inmunología Clínica

Nœm. 4 Alternativas a las pautas en inmunoterapia 287
LAS PAUTAS CLUSTER
En nuestra experiencia, las pautas cluster ofrecen
una eficacia y seguridad similar a las pautas
convencionales y en la pr‡ctica cl’nica diaria, la
pueden mejorar por cumplimiento y comodidad.
El modelo que proponemos es el de una IT controlada
directamente por el alerg—logo en su fase
de iniciaci—n, que ahorra tiempo y mentaliza al
paciente para cumplimentar correctamente la totalidad
del tratamiento.
En cualquier revisi—n bibliogr‡fica las pautas
cluster ocupan, en cuanto a seguridad, un puesto
intermedio entre las r‡pidas y las convencionales.
Uno de los art’culos m‡s citados como referencia
al abordarse el tema de reacciones sistŽmicas en la
IT es el editorial del J Allergy and Clin Immunol
de Stewart y Lockey 3 de octubre de 1992. En este
editorial se valoran diversos estudios con diferentes
pautas de tratamiento: 24 estudios con pautas
convencionales, 23 con pautas aceleradas y 7 con
alergoides.
Las conclusiones a las que llega el editorial,
tras el an‡lisis de los 54 trabajos son: 1) el porcentaje
de reacciones sistŽmicas es bajo, pero se
incrementa con pautas aceleradas y con altas dosis
en sujetos muy sensibles, y 2) las reacciones sistŽmicas
son escasas en la fase de mantenimiento
con pautas aceleradas.
Creemos que hemos de ser muy cautos y cr’ticos
a la hora de valorar estos estudios, pues son
muchas las variables que pueden hacer diferente
un tratamiento de otro. La diversidad de extractos
alergŽnicos, las diferentes pautas de tratamiento,
la variabilidad de la respuesta inmunol—gica individual
y la distinta colaboraci—n de los pacientes
hacen muy dif’cil la comparaci—n de los estudios
de tolerancia. Los extractos utilizados en IT son
tan diversos, tienen tal heterogeneidad de origen,
tales diferencias de presentaci—n, tan distintos sistemas
de estandarizaci—n o tantas diferencias de
potencia que hacen casi imposible las comparaciones:
la dosis inicial, los incrementos de dosis
Tabla III.
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en relaci—n al tiempo, la dosis —ptima de mantenimiento,
la dosis acumulada... Peque–as variaciones
en cualquiera de estos aspectos pueden condicionar
grandes diferencias en la tolerancia del
tratamiento.
Un tercer problema para valorar la seguridad de
la IT es la gran variabilidad de la respuesta biol—gica
individual. Desconocemos para la mayor’a de
los ant’genos las curvas de dosis/respuesta, diferencias
cualitativas y de gravedad de las diferentes
enfermedades alŽrgicas y los cambios de presi—n
alergŽnica ambiental.
Finalmente, el grado de cumplimiento de las
normativas de seguridad por parte de los pacientes
y la falta de notificaci—n y an‡lisis de las reacciones
adversas cuando se producen, complican,
aœn m‡s, la valoraci—n de la seguridad de la IT.
Desde un punto de vista pr‡ctico, la seguridad
de la IT depende del paciente, del extracto alergŽnico
y de la pauta de administraci—n. En la medida
en que fijemos estas variables, podremos sacar
conclusiones personales sobre la seguridad de la
IT.
En los 10 œltimos a–os hemos realizado experiencias
con diferentes pautas cluster en las que
tratamos de mantener el mismo tipo de paciente y
el mismo tipo de extracto.
Nuestro punto de partida fue tratar de reproducir
en nuestro medio la experiencia de Stevens 4 .
Este autor utiliz—, en pacientes alŽrgicos al polen
de gram’neas, una pauta cluster que debido al elevado
nœmero de reacciones sistŽmicas que produc’a
la administraci—n del tercer vial de su extracto,
opt— por sustituir por una pauta convencional a
partir de este tercer vial. Con esta modificaci—n
s—lo 1 de 43 pacientes tuvo una reacci—n sistŽmica.
Nuestra primera experiencia tabulada se realiz—
en 1988 con extractos acuosos de p—lenes de gram’neas
y olivo de la compa–’a Abell— 5 . A 20
pacientes pol’nicos se les administr— en nuestra
consulta ambulatoria el esquema de tratamiento
de la Tabla III. Aparecieron el 65% de reacciones
D’a Vial Concentraci—n (STU/mL) Dosis (mL)
1 B 10 0,1; 0,2; 0,4; 0,8; 1
8 C 100 0,1; 0,2; 0,4; 0,8; 1
15 D 1.000 0,05; 0,1; 0,2; 0,4; 0,6