ALERGIA-N¼ 4/P. ENCUENTRO - Alergología e Inmunología Clínica

Nœm. 4 Alternativas al tratamiento corticoideo sistŽmico 269
oro por v’a intramuscular y pudo reducir la dosis
de prednisolona en 5 casos de tratamiento activo
sin deterioro de la funci—n pulmonar; dos de
estos pacientes presentaron una proteinuria interna
y debieron suspender el f‡rmaco.
En los œltimos a–os se han llevado a cabo
diversos estudios que utilizan las sales de oro por
v’a oral (3 mg dos veces al d’a) en lugar de intramuscular.
Bernstein, en 1988, trat— 20 asm‡ticos
corticodependientes durante 20 semanas y obtuvo
mejor’a sintom‡tica, menos frecuencia en la
presentaci—n de las crisis asm‡ticas, disminuci—n
de la hiperreactividad bronquial a la metacolina
y reducci—n de la dosis de corticoides en el 34%;
sin embargo, este estudio adolece de grupo control,
lo que resta valor a sus resultados. En un
estudio realizado por Honma en 1994, con dise-
–o a doble ciego y que inclu’a 19 asm‡ticos
moderados, no corticodependientes y tratados
durante 12 meses, se encontr— una significativa
reducci—n de la respuesta a la metacolina en el
grupo que recibi— las sales de oro por v’a oral.
Con la administraci—n oral el nœmero y la gravedad
de los efectos secundarios es mucho menor.
Existen, pues, evidencias de los efectos beneficiosos
del tratamiento con sales de oro en el
asma corticodependiente, aunque aœn no disponemos
de estudios controlados con dise–o a
doble ciego frente a placebo lo suficientemente
amplios y de duraci—n adecuada que permitan
obtener conclusiones v‡lidas. Hasta este momento
no hay estudios publicados que preconicen la
utilizaci—n de sales de oro en el asma c—rticoresistente;
sin embargo, las posibilidades te—ricas
son las mismas que las de su utilizaci—n como
ahorrador de corticoides. Por otra parte, no pueden
olvidarse los efectos secundarios que incluyen
diarrea, estomatitis, eccemas, dermatitis graves,
proteinuria y alteraciones del funcionalismo
hep‡tico, que aparecen en un porcentaje significativo
de casos.
Metotrexate
El empleo de este f‡rmaco en el asma parte de
la observaci—n casual por Mullarkey de la disminuci—n
en los requerimientos diarios de corticoides
en un paciente asm‡tico afecto concomitantemente
de una artropat’a psori‡sica por la que se
trataba con dosis bajas de metotrexate. Administrado
a dosis bajas (15 mg por semana) ha sido el
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agente economizador de corticoides m‡s ampliamente
utilizado en el asma desde que Mullarkey
et al. 10 confirmaran su eficacia en un peque–o
estudio a doble ciego llevado a cabo en 1988.
El metotrexate se utiliza desde hace casi 40
a–os como antimetabolito del ‡cido f—lico para
el tratamiento del c‡ncer. Sin embargo, administrado
a dosis bajas posee un claro efecto antiinflamatorio
de mecanismo no bien conocido y por
ello, ha sido empleado en los œltimos a–os en el
tratamiento de enfermedades inflamatorias cr—nicas
como la artritis reumatoidea del adulto, la
poliartritis juvenil y el asma corticodependiente.
TambiŽn se ha utilizado en la psoriasis grave y
en la enfermedad de Crohn. Es capaz de inhibir
la inflamaci—n dependiente de los neutr—filos,
actœa inhibiendo la quimiotaxis inducida por el
C5a y la migraci—n de neutr—filos inducida por el
leucotrieno B4 y el C5a, disminuye la liberaci—n
de histamina por parte de los bas—filos humanos
y la producci—n de IL-1 de macr—fagos peritoneales
activados, en animales. El comienzo de la
acci—n antiinflamatoria del metotrexate en los
procesos inflamatorios cr—nicos suele aparecer al
cabo de 4 a 6 semanas. Los efectos secundarios
del metotrexate m‡s frecuentes son las alteraciones
de la funci—n hep‡tica, n‡useas, anorexia,
mielosupresi—n, mucositis y dermatitis, que son
dosis dependientes y generalmente revierten al
bajar la dosis o suspender el tratamiento. Potencialmente
pueden aparecer reacciones adversas
graves como neumonitis, teratogenicidad, fibrosis
hep‡tica y pulmonar e infecciones oportunistas
por Pneumocystis carinii.
Se han llevado a cabo un amplio nœmero de
estudios con dicho f‡rmaco en el asma corticodependiente,
unos con dise–o abierto y otros
muchos a doble ciego controlados con placebo y
dise–o cruzado en algunos casos. Los resultados
obtenidos no son uniformes y aunque en muchos
de ellos se ha obtenido una disminuci—n significativa
de la dosis de corticoides sin deterioro cl’nico
ni de la funci—n pulmonar, en otros no ha
sido posible.
En la Tabla II se recogen los resultados de 7
estudios abiertos publicados entre 1990 y 1996.
En todos ellos fue posible reducir la dosis inicial
de corticoides desde un porcentaje m’nimo del
26,9% hasta el 87% como cifra m‡xima. El
nœmero de pacientes incluidos es bajo (oscila