Manual de Intervención en Juego Patológico - Drogas Extremadura

Manual de Intervención en Juego Patológico
ANEXO 8.7
Autoprohibición de entrada en bingos y casinos
D/DÑA. __________________________________________________________________ ,
vecino de ____________________, con domicilio en C/ _____________________________
provisto de DNI____________, (cuya fotocopia se acompaña), por medio del presente escrito,
SOLICITA: Le sea prohibida, a petición propia, por un periodo de tiempo de _______________
(x años, indefi nido) la entrada en:
Salas de Bingo de ............................................................................. (Extremadura, España).
Casinos de Juego de ........................................................................ (Extremadura, España).
Mérida a, ________de________________de 200______
Se le previene, que de conformidad con lo establecido en el art. 5.1 y 7.3 de la Ley
Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter personal, al
cumplimentar el registro de Inscripción, sus datos personales quedarán incorporados
y serán tratados en el fi chero de juego de la Consejería de Administración Pública y
Hacienda de la Junta de Extremadura, para su posterior cesión a las Empresas titulares
de autorizaciones de Casinos y Bingos, quedando asegurada la confi dencialidad.
Igualmente, según señala la citada Ley, tiene garantizados los derechos de acceso,
rectifi cación, cancelación y oposición de sus datos personales.
CONSEJERIA DE ADMINISTRACIÓN PÚBLICA Y HACIENDA.
DIRECCIÓN GENERAL DE HACIENDA.
Paseo de Roma s/n, Módulo B-2ª planta.
06800-MÉRIDA (BADAJOZ).
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