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Manual de Intervención en Juego Patológico - Drogas Extremadura

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<strong>Manual</strong> <strong>de</strong> <strong>Interv<strong>en</strong>ción</strong> <strong>en</strong> <strong>Juego</strong> <strong>Patológico</strong><br />

Paci<strong>en</strong>te y nº <strong>de</strong> historia<br />

Familiar/Responsable<br />

Anexo 8.4.13<br />

Hoja <strong>de</strong> Justifi cación <strong>de</strong> gastos (ATABAL)<br />

Período: Inicio: Fin:<br />

Cantidad asignada:<br />

Fecha Tique/factura Concepto Proveedor Importe Resto<br />

[ 96 ]<br />

TOTAL<br />

ASIGNADO GASTADO DIFERENCIA<br />

Los abajo fi rmantes certifi can la veracidad <strong>de</strong> los datos aportados.<br />

Fdo.:_________________________ Fdo.:_________________________<br />

Familiar/Responsable Paci<strong>en</strong>te.<br />

Fecha <strong>de</strong> <strong>en</strong>trega <strong>de</strong> la Hoja <strong>de</strong> Justifi cación <strong>de</strong> Gastos:_______________________<br />

Se adjuntan los tiquets/facturas originales.

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