Manual de Intervención en Juego Patológico - Drogas Extremadura
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ANEXO 8.1. HOJA DE ACOGIDA<br />
HOJA DE ACOGIDA<br />
[ 65 ]<br />
8. ANEXOS<br />
FECHA DE ALTA: ________________________ Nº Hª: __________________<br />
Derivado por: ______________________________________________________<br />
Fecha <strong>de</strong> acogida: ______________ Fecha <strong>de</strong> inicio: ______________________<br />
¿Es la primera vez que acu<strong>de</strong>?: SI NO.<br />
APELLIDOS Y NOMBRE: _______________________________________________<br />
Sexo:______ D.N.I. Nº: ______________________ E. civil: __________________<br />
Fecha <strong>de</strong> nacimi<strong>en</strong>to:________________________ Edad: ____________________<br />
Domicilio actual: ____________________________________________________<br />
Población: ____________________________ Provincia: ____________________<br />
Teléfono: ________________________ (Movil: ___________________________)<br />
Formación: ________________ Trabajo actual: ___________________________<br />
FAMILIAR/ES QUE ACOMPAÑAN: _______________________________________<br />
Domicilio: ______________________________ Teléfono: ___________________<br />
Par<strong>en</strong>tesco: _________________________________________________________<br />
DATOS FAMILIARES:<br />
Padres: ______________________ Edad: _______ Dedicación: _______________<br />
Pareja: _______________________ Edad: _______ Dedicación: _______________<br />
Nº <strong>de</strong> hijos: __________________ Eda<strong>de</strong>s: _______ Dedicación: _______________<br />
Unidad <strong>de</strong> conviv<strong>en</strong>cia actual: __________________________________________
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