RIÑÓN Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR - Seden

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J. SEGURA nas de tratamiento, es necesario descartar estados de hipoperfusión del paciente, estenosis de arteria renal bilateral o uso de antiinflamatorios no esteroideos. La incidencia global de hiperpotasemia en pacientes con función renal conservada oscila entre 0.1% y 6%, pero en pacientes con insuficiencia renal crónica avanzada dicha incidencia se sitúa entre el 5% y el 50%, por lo que es necesario evaluar la cifra de potasio sérico tras una semana del inicio del tratamiento. En casos de elevación ligera de los niveles plasmáticos de potasio, la modificación de los hábitos dietéticos o la administración de resinas de intercambio iónico suelen normalizar dichos niveles. De otro modo, habría que suspender el tratamiento. Es conveniente evitar el uso asociado de antiinflamatorios no esteroideos o de diuréticos ahorradores de potasio, especialmente en población de edad avanzada o diabéticos. Bibliografía básica 1. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rohde RD. The effect of angiotensin-converting enzyme inhibition on diabetic nephropathy. N Engl J Med 329:1456, 1993. 2. Maschio G, Alberti D, Janin G, Locatelli F, Mann JF, Motolese M, et al. Effect of the angiotensin-converting-enzyme inhibitor benazepril on the progression of chronic renal insufficiency. The Angiotensin- Converting-Enzyme Inhibition in Progressive Renal Insufficiency Study Group. N Engl J Med 334: 939-945, 1996. 3. Agodoa LY, Appel L, Bakris GL, Beck G, Bourgoignie J, Briggs JP, et al African American Study of Kidney Disease and Hypertension. Effect of ramipril vs amlodipine on renal outcomes in hypertensive nephrosclerosis. A randomised controlled trial. JAMA 285: 2719-2728, 2001. 4. Parving HH, Lehnert H, Brochner-Mortensen J, Gomis R, Andersen S, Arner P. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 345:870–878, 2001. 5. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, Berl T, Pohl MA, Lewis JB, et al. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Eng J Med 345:851–860, 2001. 6. Praga M, Andrade CF, Luño J, Arias M, Poveda R, Mora et al. Antiproteinuric efficacy of losartan in comparison with amlodipine in non-diabetic proteinuric renal diseases: a double-blind, randomized clinical trial. Nephrol Dial Transplant 18: 1806-1813, 2003. 7. Nakao N, Yoshimura A, Morita H, Takada M, Kayano T, Ideura T. Combination treatment of angiotensin-II receptor blocker and angiotensin-converting-enzyme inhibitor in non-diabetic renal disease (COOPERA- TE): a randomised controlled trial. Lancet 361: 117-124, 2003. 102
BLOQUEO DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA La introducción en la práctica clínica de fármacos que bloquean la angiotensina II (Ang II), como los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) o los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII), ha constituido un gran avance en el tratamiento de la enfermedad renal crónica. Aunque existen algunas terapias para las nefropatías de etiología inflamatoria basadas en la administración de fármacos inmunosupresores, el tratamiento de las nefropatías crónicas no inmunológicas, como la nefroangioesclerosis hipertensiva y, más importante, la nefropatía diabética, se ha limitado durante años al control de la enfermedad de base y a la restricción de la ingesta de proteínas, una medida que sigue siendo motivo de controversia y de eficacia limitada. La disponibilidad de fármacos como los IECA y los ARA-II ha cambiado este panorama 670 . EVIDENCIAS DE LA CAPACIDAD NEFROPROTECTORA DE LOS IECA Los IECA han mostrado su capacidad para retardar la progresión de la enfermedad en una amplia gama de situaciones patológicas: en pacientes diabéticos tipo 1 insulinodependientes con nefropatía diabética 620 , en diabéticos tipo 2 con nefropatía diabética 671 , en diabéticos tipo 1 normotensos con microalbuminuria 672 , en diabéticos tipo 2 normotensos con microalbuminuria 673 . En nefropatías diferentes de la secundaria a la diabetes, se han realizado pocos estudios aleatorizados y prospectivos. No obstante, los IECA también han mostrado su utilidad en este tipo de nefropatías 653-655,674,675 . Asimismo, los IECA han mostrado su superioridad respecto a otros antihipertensivos en el enlentecimiento de la progresión de la enfermedad renal 650,652,656,676 . También se han publicado varios meta-análisis que recogen evidencias sobre la utilidad de los IECA en nefropatías no diabéticas 647,657,677,678 . Sin embargo, todos estos estudios engloban nefropatías de diversas etiologías. Los estudios dirigidos específicamente a analizar el efecto nefroprotector de los IECA en la nefroangioesclerosis hipertensiva son prácticamente inexistentes, con la excepción de una única publicación que compara los efectos de ramipril y amlodipino en pacientes hipertensos con nefroangioesclerosis 603 . Ensayos con IECA en diabetes En 1993 Lewis publica su estudio sobre el efecto del captopril sobre la protección renal independiente del control de la presión arterial 620 . Incluía pacientes diabéticos tipo 1 insulinodependientes con proteinuria superior a 500 mg/24 h y creatinina plasmática menor o igual a 2,5 mg/dl. La variable primaria del estudio era la duplicación del valor de la creatinina plasmática basal. 270 pacientes recibieron captopril y 202 placebo. Se observó una duplicación de la creatinina plasmática en 25 pacientes tratados con captopril (9,2% del total) y en 43 pacientes del grupo placebo (21,3%)(p = 0,007). La tasa de progresión de la insuficiencia renal fue de una disminución del aclaramiento de creatinina del 11 ± 21% por año en el grupo tratado con captopril frente a un 17 ± 20% por año en el grupo placebo (p = 0,03). La administración de captopril se asociaba con una reducción del 50% del riesgo de mortalidad, necesidad de tratamiento sustitutivo renal o trasplante renal, y dicha reducción fue independiente de los valores de presión arterial registrada en ambos grupos 620 (Tabla 58). Similares resultados se han descrito en pacientes diabéticos tipo 2 con nefropatía diabética. En 1994, Lebovitz y cols. publicaron un trabajo sobre la utilidad de administrar enalapril como parte del esquema terapéutico antihipertensivo en este tipo de pacientes 671 . El estudio mostró que la tasa de reducción del filtrado glomerular era significativamente mayor en los pacientes con proteinuria franca (> 300 mg/día) al inicio del seguimiento en comparación con los pacientes que presentaban proteinuria subclínica (30- 300 mg/día). En estos últimos, la administración de un tratamiento antihipertensivo que incluía enalapril Tabla 58. Bloqueo del sistema renina-angiotensina con IECA en pacientes con diabetes mellitus AUTOR FÁRMACOS PACIENTES RESULTADOS RELACIÓN CON CONTROL PA Lewis 620 Lebovitz 671 Ravid 673 Captopril Enalapril Enalapril Diabéticos tipo 1 con nefropatía Diabéticos tipo 2 con nefropatía Diabéticos tipo 2 normotensos con microalbuminuria Reducción tasa de progresión de la IRC Reducción mortalidad y morbilidad Preservó mejor el descenso de la TFG Reducción del 42% del riesgo de desarrollar nefropatía No No No IRC: Insuficiencia renal crónica; TFG: Tasa de filtrado glomerular; PA: presión arterial. 103
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