RIÑÓN Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR - Seden

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NEFROLOGÍA. Volumen 24. Suplemento Nº 6 • 2004 CAPÍTULO 12 Enfermedad cardiovascular en pacientes con estadios 4 y 5 de enfermedad renal crónica. Pacientes en diálisis crónica M. Á. Goicoechea Los factores de riesgo cardiovasculares clásicos del estudio Framingham no explican el aumento de riesgo cardiovascular de los pacientes en diálisis. En esta población se superponen factores clásicos, factores específicos de la uremia y factores relacionados con la diálisis (evidencia B). Cualquier estrategia para reducir el riesgo cardiovascular en pacientes en diálisis debe empezar en las etapas iniciales de la enfermedad renal (evidencia C). Screening de CI en diálisis Bajo riesgo CV Alto riesgo CV* Asintomáticos Ecocardio anual Sintomáticos POSITIVO/DUDOSO Ecodobutamina o estudios isotópicos NEGATIVO Coronariografía Ecocardio anual Tratamiento farmacológico Prevención Estenosis > 75% focal, 1, 2, 3 vasos Enf. multivaso Enf. DA ACTP + stent Clodiprogel + AAS (30 d) AAS Betabloqueantes Cirugía AAS Betabloqueantes Fig. 28.—Cardiopatía isquémica en diálisis. Diagnóstico. AAS: ácido acetilsalicílico; ACTP: angioplastia coronaria transluminal percutánea; CI: cardiopatía isquémica; CV: cardiovascular; DA: descendente anterior. *Ver tabla 83. 142
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA La hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI) es la alteración morfológica cardíaca más frecuente en diálisis. La corrección de la HVI mejora la supervivencia de los pacientes en diálisis (evidencia B). La medida más efectiva para frenar la progresión de la HVI es el control del volumen y de la presión arterial (evidencia B). No existen evidencias claras sobre el tipo de fármacos antihipertensivos que pueden ser más eficaces en la regresión de la HVI (evidencia C). Otras medidas que disminuyen la HVI son el control de la anemia, del hiperparatiroidismo y de la malnutrición (evidencia B). La presencia o ausencia de clínica de angina coronaria no implica la existencia o no de coronariopatía (evidencia C). La reducción de la mortalidad cardíaca pasa por realizar pruebas para detección de enfermedad coronaria a la mayoría de los pacientes en diálisis y no sólo a los pacientes diabéticos o a los candidatos a trasplante renal (evidencia C). La prueba cardiológica no invasiva con más alta sensibilidad y especificidad en diálisis es la ecografía-dobutamina (evidencia B). Las indicaciones de coronariografía y el seguimiento de los pacientes en diálisis viene reflejado en la Figura 28. La revascularización aporta mejores resultados a largo plazo que el tratamiento médico en pacientes en diálisis con cardiopatía isquémica (evidencia B). La elección del procedimiento de revascularización en pacientes en diálisis debe ser individualizada, teniendo en cuenta factores como la comorbilidad, la anatomía coronaria y la probabilidad de lograr una completa revascularización. En general, los pacientes que no necesiten revascularización de la descendente anterior izquierda y no tengan enfermedad multivaso son candidatos a angioplastia combinada con stent. La angioplastia sola no se utiliza por la alta tasa de reestenosis (evidencia B). La cirugía coronaria ofrece mejor supervivencia a largo plazo que la revascularización mecánica (evidencia B). Los pacientes con obstrucción de la descendente anterior y enfermedad de múltiples vasos tratables deberían ser sometidos a cirugía. El tratamiento médico de la cardiopatía isquémica es igual que para la población general, controlando la anemia y la sobrecarga de volumen. El tratamiento con aspirina, betabloqueantes e inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) mejora el pronóstico de los pacientes en diálisis que han tenido un infarto agudo de miocardio (IAM) (evidencia B). Si existe mala tolerancia a la diálisis no se debe suspender la medicación cardioprotectora. Otras alternativas como cambiar la frecuencia y/o el tiempo de diálisis pueden ser utilizadas (evidencia C). El valor del tratamiento con IECA y estatinas en la prevención secundaria del riesgo cardiovascular está por demostrar en pacientes en diálisis (evidencia C). Las calcificaciones vasculares son marcadores predictivos de mortalidad en diálisis (evidencia A). El factor más importante relacionado con la presencia de calcificaciones vasculares es la alteración del metabolismo calcio-fósforo (evidencia B). La ultrasonografía carotídea y el TAC espiral son las pruebas más adecuadas para el diagnóstico y seguimiento de las calcificaciones vasculares (evidencia C). Podemos disminuir o frenar la progresión de las calcificaciones vasculares controlando la hiperfosforemia, el producto calcio-fósforo, el tratamiento con análogos de vitamina D y la ingesta de sales cálcicas. El tratamiento con sevelamer disminuye la progresión de calcificaciones vasculares (evidencia B). Las valvulopatías degenerativas en diálisis se asocian fundamentalmente a alteraciones del metabolismo calcio-fósforo. La presencia de calcificaciones valvulares es un marcador predictivo de mortalidad (evidencia B). La presencia de enfermedad renal crónica no es contraindicación para la sustitución valvular. Las contraindicaciones para la cirugía son raramente cardíacas y están relacionadas con la gran comorbilidad que presentan los pacientes en diálisis. En todo caso la decisión debe ser individualizada y conjunta entre nefrólogos, cardiólogos y cirujanos (evidencia C). La arteriopatía periférica es la principal causa de amputación de extremidades y supone un alto riesgo de morbilidad y mortalidad en diálisis (evidencia B). El índice tobillobrazo es un test útil para el diagnóstico de arteriopatía periférica en diálisis (evidencia B). Otros tests como ecografía-doppler o medición de presiones segmentarias son necesarios para localizar el sitio de oclusión y estimar las posibilidades de revascularización 143
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