RIÑÓN Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR - Seden

TERAPÉUTICA HIPOLEMIANTE EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
INTRODUCCIÓN
La enfermedad cardiovascular (ECV) constituye la
primera causa de muerte en los pacientes con enfermedad
renal crónica (ERC). En ellos, el riesgo de ECV
es elevado desde las fases más tempranas de la enfermedad,
probablemente en relación con una presencia
de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) más
importante que en la población general. Existe una
correlación inversa entre el número de FRCV y el
grado del filtrado glomerular 1,4-7,24,31,57,108,208,296,702-707 (Tabla
67). El aumento de la creatinina sérica así como la
presencia de microalbuminuria y proteinuria, son
marcadores independientes de riesgo cardiovascular
tanto en pacientes diabéticos como en no diabéticos
24,53,185,214,217,218,256,257,262,265-268,271,274,275,279,282,284,285,708-716 .
En los últimos años tiende a considerarse a la ERC
como un estado prooxidativo. El estrés oxidativo y la
inflamación se relacionan entre sí y con la disfunción
endotelial, existiendo evidencias experimentales y
clínicas de que el estrés oxidativo está implicado en
la arterioesclerosis de la ERC 401,500,506,717-724 .
Tabla 67. Definiciones de dislipemia en la enfermedad renal
crónica
Perfil lipídico
Niveles plasmáticos de colesterol total, apolipoproteínas A
(C-HDL), apolipoproteínas B (VLDL, IDL, C-LDL)
y triglicéridos
Dislipemia
Toda alteración cuantitativa y/o cualitativa del perfil lipídico
Enfermedad cardiovascular
Enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca congestiva,
enfermedad cerebrovascular, nefropatía vascular, enfermedad
vascular periférica
La ERC es, probablemente, uno de los predictores
más sensible de riesgo cardiovascular, especialmente
en pacientes de alto riesgo 6,7,221,725,726 . El Seventh Report
of the Joint National Committee for the Prevention,
Detection, Evaluation and Treatment of High Blood
Pressure (JNC-7) y la National Kidney Foundation
(NKF) han considerado a la ERC como un FRCV
equivalente a la enfermedad coronaria, lo cual implica
en estos pacientes unos objetivos de control de los
FRCV mucho más estrictos 13,726 .
La dislipemia es habitual en todos los tipos de enfermedad
renal, aunque hasta hace muy poco tiempo
apenas fue objeto de una atención terapéutica específica.
La dislipemia está habitualmente presente en
pacientes diabéticos y/o con hipertensión arterial
(HTA) esencial, que son los procesos etiológicos más
frecuentes de la ERC. La alteración en los niveles y en
la composición de los lípidos en el paciente renal,
tiene por lo general un patrón característico, basado
en el incremento de apolipoproteína B (lipoproteínas
de densidad baja, muy baja e intermedia), niveles
reducidos de apolipoproteína A (lipoproteínas de alta
densidad) y una elevada proporción de triglicéridos
(TG). No obstante, el tipo y la gravedad del perfil lipídico
pueden variar según la etiología de la nefropatía
de base. La dislipemia más intensa se encuentra en los
pacientes con síndrome nefrótico, aún con filtrado
glomerular (FG) normal 728,731 (Tabla 68).
Diversos estudios con un amplio espectro de
población, como el Heart Outcomes Prevention
Evaluation Study (HOPE), el Hypertension Optimal
Treatment Study (HOT), Cardiovascular Health
Study (CHS), Framingham Study y el Atherosclerosis
Risk In Communities Study (ARIC), han demostrado
que los niveles de colesterol total, de TG y el porcentaje
de pacientes con c-HDL bajo, son significativamente
superiores en individuos con FG reduci-
Tabla 68. Dislipemia en la población general y en la enfermedad renal crónica (ERC)
C-TOTAL
> 240 MG/DL
%
LDL-C
> 130 MG/DL
%
HDL-C
< 35 MG/DL
%
TG > 200
MG/DL
%
Población general a
ERC estadio 1-4 con síndrome nefrótico b
ERC estadio 1-4 sin síndrome nefrótico b
ERC estadio 1-4 con trasplante renal b
ERC estadio 5 en hemodiálisis b
ERC estadio 5 en diálisis peritoneal b
20
90
30
60
20
25
40
85
10
60
30
45
15
50
35
15
50
20
15
60
40
35
45
50
Modificada de Kasiske Am J Kidney Dis 32 (suppl 3): S142-S156, 1998 730 .
C-total: colesterol total; TG: triglicéridos.
Los puntos de corte corresponden a las definiciones del National Colesterol Education Program Adult Education Panel III (NCEP-III) sobre los niveles deseables de lípidos.
El C-total deseable es menor de 200 mg/dl, pero la mayoría de las revisiones en ERC usan 240 mg/dl como punto de corte. La prevalencia del C-total > 200 mg/dl
en la población general es aproximadamente el 50%.
a
Datos del National Health and Nutrition Examination Survey III and Framingham Offspring Study.
b
Porcentajes obtenidos de las medias de múltiples estudios con un redondeo de un 5%.
115