RIÑÓN Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR - Seden

EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL
Uno de los problemas de los cocientes cuyo denominador
es la creatinina es la variación en su producción
según la masa muscular de cada paciente. Así,
se ha demostrado que el uso de un valor fijo para
determinar el nivel de microalbuminuria puede
infraestimar su presencia en sujetos con más masa
muscular (varones, afroamericanos) y sobrestimarla
en los de menos masa (mujeres, ancianos, caucásicos),
estando en estudio ajustes en los valores de
diagnóstico de microalbuminuria según las características
de los pacientes (Tabla 22) 171-173 .
Tabla 22. Definiciones de microalbuminuria y macroalbuminuria
(proteinuria) según la excreción urinaria de albúmina
Tipo de muestra (unidades)
Orina 24h Orina Muestra aislada Muestra aislada no
(mg) minutada ajustada a la ajustada a la
(µg/min) creatinina creatinina
Cociente o índice (mg/l o µg/ml)
albúmina/creatinina
(mg/g o µg/mg)
Normal < 30 < 20 < 30 * < 20
Microalbuminuria 30-299 20-199 30-299 * 20-199
Proteinuria ≥ 300 ≥ 200 ≥ 300 ≥ 200
* Se han propuesto unos límites específicos para cada sexo para minimizar la
influencia de la distinta producción y excreción de creatinina (varones 17-
250 mg/g y mujeres 25-355 mg/g) aunque la recomendación para su uso no
es unánime en las distintas guías.
Dada la variabilidad de la excreción urinaria de albúmina, una determinación
elevada debe confirmarse en al menos 2 de 3 muestras en el plazo de 3-6
meses.
Pueden aumentar la excreción urinaria de albúmina: mal control de la glucemia
en pacientes diabéticos, HTA mal controlada, fiebre, cualquier infección,
ejercicio físico en las 24 horas anteriores, fallo cardíaco, dieta hiperproteica y
contaminación por hematuria e infección urinaria o vaginal.
Respecto al momento de la recogida de la orina, las
muestras de la primera micción de la mañana son las
que presentan una mayor correlación con la excreción
de 24 horas minimizando los cambios circadianos
en la excreción proteica. Sin embargo, en estudios
controlados comparando muestras de orina
matutina con otras obtenidas al azar se han observado
que las diferencias son mínimas y están dentro del
rango de variación fisiológica aceptable 163 . Desde un
punto de vista práctico, este hecho permite la recogida
de orina en cualquier momento, aunque en general
sea preferible la recogida de la orina inicial de la
mañana.
La determinación de albuminuria (mediante tira o
cociente albúmina/creatinina en orina) es un marcador
de daño renal y de riesgo cardiovascular más precoz
que la medida de la proteinuria, especialmente
en pacientes diabéticos e hipertensos.
En población general no es útil detectar de forma
rutinaria la presencia de microalbuminuria. En
pacientes de riesgo (diabéticos, hipertensos y familiares
de primer grado de pacientes nefrópatas o diabéticos)
hay que realizar periódicamente algún método
para detectar microalbuminuria, ya sea mediante tira
reactiva o medida del cociente albúmina/creatinina.
La utilización de técnicas de inmunoensayo permite
determinar en la actualidad la excreción de albúmina
con precisión, en rangos más bajos que los de
proteinuria, permitiendo la detección de nefropatía
de forma más precoz 26 . En adultos las causas de nefropatía
más frecuentes son la diabetes, la hipertensión
o, en un sentido más amplio, la enfermedad vascular
y las glomerulopatías. En la diabetes mellitus la albuminuria
es el criterio estándar para evaluar el daño
renal relacionado, además, con el riesgo cardiovascular.
La albuminuria en los pacientes hipertensos es
sobre todo un marcador de daño endotelial difuso y
se correlaciona con la morbilidad y la mortalidad cardiovascular
153,174 . En las enfermedades glomerulares la
albúmina es la principal proteína excretada. Aunque
el coste y la dificultad técnica de la determinación de
albúmina es mayor que la de proteinuria, las guías de
la NKF recomiendan su utilización salvo si la excreción
de albúmina es muy elevada (cociente albúmina/creatinina
> 500 mg/g) 26,175,176 .
En la práctica clínica los métodos de screening más
frecuentes son las tiras reactivas para proteínas o albúmina.
Las tiras reactivas para proteínas, además de
cómodas, rápidas y fáciles de usar, tienen una alta
especificidad, con pocos falsos positivos. Por el contrario
son relativamente poco sensibles, no detectando
fases iniciales del daño renal en que los niveles de proteinuria
están por debajo de su nivel de detección 26 .
Las tiras específicas de albúmina detectan concentraciones
de 3-4 mg/dl y pueden ser útiles para detectar
microalbuminuria. Según las guías de la NKF, la evaluación
mediante tiras de proteinuria o albuminuria es
suficiente para el screening. Si la tira presenta una o
más cruces en dos ocasiones separadas al menos una
semana se debe cuantificar la proteinuria o la albuminuria
26 . La utilización de métodos de lectura automatizados
de las tiras mejora su correlación con la proteinuria
y su rendimiento en el seguimiento de los
pacientes 177 , pero si la lectura no es automatizada la
correlación no es tan buena y la detección de una cruz
puede representar proteinuria no significativa 178 . En
pacientes diabéticos la utilización de tiras específicas
de microalbuminuria tiene una sensibilidad del 89% y
una especificidad del 73% para detectar microalbuminuria.
La comodidad de la medida de albuminuria con
la tira reactiva se ve contrarrestada por su mayor coste
y porque precisa una confirmación posterior con un
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