RIÑÓN Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR - Seden

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M. GOICOECHEA dios de hipotensión intradiálisis. Los valores medios prediálisis deben ser < 140/90 mm Hg, y en caso de monitorización ambulatoria, una PA media < 135/85 mm Hg durante el día, < 120/70 mm Hg por la noche y < 125/80 mm Hg en la media de las 24 horas (evidencia C). La HTA en diálisis es a largo plazo un importante factor de riesgo cardiovascular (evidencia B). ¿Cuál es el tratamiento más efectivo? (Figura 32) Los hechos fundamentales son la restricción de la sal en la dieta (5-6 g/día) y conseguir el peso seco óptimo (evidencia B). No disponemos de métodos prácticos y fiables que evalúen el peso seco. La evaluación clínica, aunque es el método más práctico, tiene una pobre sensibilidad (evidencia C). El peso seco óptimo es aquel peso postdiálisis que permite que la PA permanezca normal a pesar de las ganancias interdiálisis, sin necesidad de agentes antihipertensivos y sin presencia de hipotensión ortostática sintomática ni sobrecarga de volumen después de la diálisis (evidencia C). Una vez iniciada la diálisis debe dejarse transcurrir un periodo razonable de tiempo para ajustar el peso seco y conseguir el control de la PA (evidencia C). En los pacientes que no consiguen llegar a un peso seco óptimo por mala tolerancia, y se mantienen hipertensos, se debe cambiar el régimen de diálisis modificando el sodio en el líquido de diálisis y aumentando el tiempo y/o la frecuencia de la diálisis (evidencia B). Tabla 92. Indicaciones de fármacos antihipertensivos en diferentes situaciones clínicas en diálisis Recomendados No recomendados IECA Insuficiencia cardíaca /Disfunción sistólica Uso de Dializador AN69 HVI. Post IAM. Cardiopatía isquémica. Hiperpotasemia. Resistencia a la EPO ARA II Insuficiencia cardíaca/ Disfunción sistólica Hiperpotasemia Cardiopatía isquémica. HVI β-bloqueantes Insuficiencia cardíaca. Post IAM/Cardiopatía EPOC. Vasculopatía periférica grave isquémica. Cardiomiopatía hipertrófica con Uso de CCBNDHP disfunción diastólica CCBDHP HTA sistólica aislada Insuficiencia venosa EE II CCBNDHP Arritmias intradiálisis. HVI. Cardiopatía Uso de β-bloqueantes isquémica Insuficiencia cardiaca α-bloqueantes Hipertrofia benigna de próstata Insuficiencia cardíaca en monoterapia Combinación con otros fármacos Vasodilatadores En HTA grave como tratamiento Cardiopatía isquémica Directos coadyuvante CCBDHP: calcio antagonistas dihidropiridínicos; CCBNDHP: calcio antagonistas no dihidropiridínicos; EEII: insuficiencia venosa; EPO;:eritropoyetina; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; postIAM: post infarto agudo de miocardio Si tras una adecuada prescripción de diálisis, restricción de sal en la dieta y normalización del volumen extracelular, persiste la HTA se administrarán fármacos antihipertensivos (evidencia B). Ninguna clase de antihipertensivo ha demostrado mayor beneficio que otro en pacientes en diálisis. El tipo de tratamiento a elegir viene dictado por las enfermedades coexistentes (Tabla 92). En la población no dializada los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII) han reducido la morbimortalidad cardiovascular en poblaciones de alto riesgo (evidencia A); los β-bloqueantes tienen un efecto beneficioso en la cardiopatía isquémica e insuficiencia cardiaca congestiva (evidencia A). 162
PECULIARIDADES DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO EN DIÁLISIS PERIÓDICAS La medicación antihipertensiva se debe dar principalmente por la noche para evitar la hipertensión nocturna (evidencia C). En pacientes con cardiopatía subyacente se administrará la medicación antihipertensiva adecuada a dosis bajas evitando las hipotensiones intradiálisis (evidencia C). Si no se toleran habrá que modificar el régimen de diálisis (evidencia C). Bibliografía básica 1. Hörl MP, Hörl WH. Hemodialysis-Associated hypertension: pathophysiology and therapy. Am J Kidney Dis 39:227-244, 2002. 2. Locatelli F, Covic A, Chazot C, Leunissen K, Luno J, Yaqoob M. Hypertension and cardiovascular risk assessment in dialysis patients. Nephrol Dial Transpl 19:1058-1068, 2004. 3. Fishbane SA, Scribner BH. Blood pressure control in dialysis patients. Sem Dial 15:144- 145, 2002. 4. Griffith TB, Chua BSY, Allen AS, Klassen PS, Donal NR, Szczech LA. Characteristics of treated hypertension in incident hemodialysis and peritoneal dialysis patients. Am J Kidney Dis 42:1260-1269, 2003. 163
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NEFROLOGIA VOLUMEN 24. Suplemento N
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